Download Asma por vegetales - Alergología e Inmunología Clínica

sumario
Alergol Inmunol Clin 2001;16 (Extraordinario Núm. 2):186-194
Moderador: I. Antépara
Ercoreca
Hospital Civil de
Basurto. Bilbao
SESIÓN DE ACTUALIZACIÓN
B. de la Hoz Caballer
Asma por vegetales
Servicio de Alergia.
Hospital Ramón y Cajal.
Madrid.
186
ASMA BRONQUIAL Y ALERGIA
A ALIMENTOS
C
lásicamente las reacciones alérgicas frente a alimentos se valoran en
el contexto de una reacción inmunológica causada por la ingestión del
alimento. De acuerdo con aspectos clínicos, el patrón de alergenos y
las vías de sensibilización subyacentes se ha diferenciado una forma clínica de
alergia alimentaria denominada tipo 1 que afecta en especial a la población infantil con sensibilización a partir de la exposición oral, en la que los alergenos
son resistentes a la digestión gástrica y los alimentos más prevalentes son leche, huevo y las leguminosas. Otra forma clínica denominada tipo 2 más frecuente en la población adulta, en la cual los alimentos implicados son frutas y
verduras, y la base inmunológica es el desarrollo de anticuerpos específicos de
clase IgE frente a proteínas que cumplen funciones primordiales en los vegetales por lo que están muy extendidas y altamente conservadas en el reino vegetal, lo cual las convierte en “panalergenos” responsables de la reactividad inmunológica entre vegetales, y de las asociaciones con alergia a pólenes y
látex1.
Los alimentos vegetales pueden dar lugar a patología alérgica respiratoria
cuando son inhalados, de hecho el primer agente reconocido como causa de
asma ocupacional ha sido la harina de los cereales en los panaderos, y en la
actualidad, la lista de agentes vegetales (proteínas vegetales, enzimas, gomas,
látex) que pueden producir asma o urticaria de contacto por un mecanismo de
hipersensibilidad tipo I es muy amplia. Fuera del medio laboral es difícil de
encontrar casos de asma por inhalación de alimentos, si bien en pacientes alérgicos a cierto alimentos como leguminosas o pescados, la exposición a alergenos alimentarios en el ambiente puede desencadenar respuestas alérgicas con un
amplio espectro clínico desde cuadros de asma aislados2,3, hasta reacciones sistémicas3,4.
Fuera del ambiente propiamente laboral la mayor fuente de alergenos
alimentarios es el medio doméstico, en el que muchos alimentos se elaboran
a partir de su estado nativo (limpieza, pelar trocear, cocinar) hasta su consumo, y es donde el individuo está sometido a una exposición continuada a
pequeñas cantidades de alimento. En este medio doméstico la población más
expuesta a estos alergenos son las amas de casa. En 1966 por primera vez se
menciona el término asma ocupacional en el ama de casa referido a pacientes
con ataques de asma al pelar patatas5. Desde entonces se han publicado varios
casos de asma por inhalación de vegetales en el medio doméstico, la mayoría
en amas de casa y los agentes más importantes son las hortalizas. En este tra-
Asma por vegetales
bajo se analizan los aspectos clínicos y de diagnóstico de
estos peculiares casos de asma.
La mayoría de los casos publicados han sido estudiado en el Hospital Ramón y Cajal y tras una búsqueda
bibliográfica, se han seleccionado de la literatura todos los
casos con un estudio alergológico completo (Tabla I),
todos son trabajos de autores españoles, si bien se comentan los hallazgos más relevantes de todos aquellos casos
encontrados en la literatura.
AGENTES Y VÍA DE EXPOSICIÓN
Los alimentos con alto poder sensibilizante como las
harinas de cereales, leguminosas (soja, almorta) y colza o
semillas de especias como ajo, causantes de asma laboral, sólo
se han reconocido de forma anecdótica como causa de asma
por inhalación de vegetales en el medio doméstico6. Con
mayor frecuencia, en el medio doméstico se describen casos
de asma por inhalación de vapores de cocción de leguminosas
en pacientes alérgicos a las mismas, entre ellos amas de casa3.
En estos particulares casos de asma en amas de casa,
las hortalizas implicadas son la patatas7-10, acelgas11-15, ju-
días verdes13-16, zanahorias10,15,17-19 y cebollas20, además en
algún caso existen asociaciones de hortalizas10,13-15. Las hortalizas son los agentes que con más frecuencia producen
urticaria de contacto en el medio doméstico y entre los
manipuladores de alimentos, sin embargo, son muy escasos
los casos de asma laboral por hortalizas y las implicadas
son diferentes a las descritas en el medio doméstico como
el puerro y los espárragos.
En el caso particular del ama de casa además de la
exposición oral al alimento, la exposición a alergenos vegetales durante la preparación de hortalizas es al alimento
crudo, en pequeñas cantidades, durante muchos años y a
través de la piel y las mucosas de la vía aérea. En los casos
descritos de asma por hortalizas en el ama de casa los alergenos se vehiculizarían en forma de aerosoles, producidos
durante la manipulación o por los vapores de cocción de los
mismos, dando lugar a la respuesta clínica21.
CLÍNICA
El asma inducido por inhalación de alergenos vegetales en el medio doméstico es una patología más frecuente en
Tabla I. Características clínicas del asma por inhalación de hortalizas en amas de casa
Nº
(Sexo/Edad)
Clínica*
Alimento
Actividad
Polinosis*, **
Referencia
1 (M/30)
RC, A, U
Patatas
Pelar
RC, A, gra, oli, abe, ácaros
1989 (7)
2 (M/45)
RC, A
Patatas
Pelar
RC, A, gra, oli, abe, ácaros
1989 (7)
3 (M/20)
RC, A
Acelgas
Cocer
RC, A, gra, oli, abe, sal, che, art 1991 (11)
4 (M/50)
RC, A
Acelgas
Manipular/Cocer
NO
2000 (12)
5 (M/39)
RC, A, U
Judía verde
Pelar/Cocer
RC, A, gra, che
1994 (16)
6 (M/31)
RC, A
Judía verde
Manipular/Cocer
RC, A, gra
2000 (14)
7 (M/47)
RC, A
Judía verde
Manipular/Cocer
RC, A, gra
2000 (14)
8 (M/46)
RC, A
Judía verde, Acelgas
Manipular/Cocer/Ambiental
RC, A, gra, olii, che,
1993 (13)
9 (M/37)
RC, A
Judía verde, Acelgas
Manipular/cocer
RC, A, gra
2000 (14)
10 (M/40)
RC, A, U
Zanahoria
Pelar/Manipular/Comer cruda
RC, Agra, oli, che
1996 (17)
11 (M/48)
RC, A, U
Zanahoria
Pelar/Manipular/Comer cruda
NO
1997 (18)
12 (M/36)
A
Zanahoria, Patata
Pelar, Manipular
NO, art
1991 (10)
13 (M/)
RC, A
Zanahoria, Acelgas
Pelar/Manipular/Cocer
RC, gra
1993 (15)
14 (M/45)
RC, A, Dermatitis Contacto Cebolla
Manipular
NO
1994 (20)
*Clínica alérgica con la hortaliza o con pólenes; Asma: A; Rinoconjuntivitis: RC; Urticaria: U.
**Pólenes con prueba cutánea positiva; Gramíneas: gra; Olivo: oli; Chenopodium: che; Salsola: sal, Artemisia: art; Abedul: abe
187
B. de la Hoz Caballer
mujeres, amas de casa que comienzan con la clínica a partir
de la tercera década de la vida. El tiempo medio de exposición en estos casos es desconocido, previsiblemente largo,
por la actividad de las pacientes y una vez establecida la clínica de asma el diagnóstico se demora incluso años14,21, dato
que puede indicar un infradiagnóstico de esta patología.
En los casos estudiados el asma se asocia a rinoconjuntivitis y en ocasiones a urticaria de contacto (zanahoria,
patata y judía verde) frente al vegetal sensibilizante y al
igual que en los casos de asma laboral la ingestión del alimento cocinado no desencadena ningún síntoma.
La atopia es conocida como factor de riesgo para el
desarrollo de asma ocupacional por vegetales como son:
semilla de café, harinas y granos de vegetales. La mayoría
de las pacientes tiene una historia personal de rinoconjuntivitis o asma polínica previa al desarrollo del asma por
vegetales. La polinosis más frecuente es la causada por
pólenes de gramíneas como corresponde al área de las
pacientes zona centro, si bien presentan una sensibilización
a pólenes de diferentes familias. Por otra parte, las asociaciones entre hortalizas implicados son mínimas, a lo
sumo dos de familias botánicas distintas y refieren una
tolerancia frente al resto de verduras y a todas las frutas.
Sin embargo sería muy importante conocer la evolución de
estos casos tras años de seguimiento para establecer la aparición o no de nuevas sensibilizaciones.
En estos casos de asma por hortalizas la asociación
polinosis y alergia a un alimento vegetal es similar a la descritas en la alergia por ingestión tipo 2, por lo que se podría
teorizar con la existencia de alergenos comunes en pólenes
y hortalizas como base inmunológica, que daría lugar a un
síndrome polen (inhalante) / alimento vegetal (inhalante)
con tolerancia oral al alimento cocido e incluso crudo, acelgas y judía verde14 y cebolla20, que se explicaría por una
relativa pérdida de antigenicidad con el calentamiento o
proceso de digestión.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se ha realizado estableciendo la sensibilización frente a la hortaliza por medio de pruebas cutáneas y demostración de anticuerpos de clase IgE específicos en el suero de las pacientes frente a las diversas
hortalizas y la relación directa mediante provocación bronquial específica (Tabla II).
Pruebas cutáneas (PC) se han realizado con extractos
frescos de las hortalizas obtenidos por los autores a partir de
188
alimento fresco o bien mediante técnica de prick-prick, con
mejores resultados que los obtenidos con extractos comerciales, en aquellos casos en los que ambos se han comparado. Se
ha utilizado la parte del vegetal (tubérculos, hojas, tallo, fruto verde) que habitualmente se emplea en la alimentación.
Cuando se prueban los extractos de las hortalizas
calentados en general las PC disminuyen, si bien el extracto mantiene cierto grado de reactividad cutánea en el caso
de la zanahoria y de las acelgas11,17. En el caso de las patatas y las judías verdes se negativizan las pruebas7,14,16.
Los alergenos de las frutas y verduras son muy lábiles e inestables lo que les hace muy sensibles a las modificaciones físico-químicas como las que sufren en su procesamiento, o en su almacenamiento, lo cual explica en parte
el bajo rendimiento diagnóstico de los extractos comerciales de las hortalizas, que implica la necesidad de utilizar
alimentos frescos en el diagnóstico y el comportamiento de
los extractos con el calor.
De acuerdo con la historia clínica las provocaciones
orales con la hortaliza implicada han sido negativas en
aquellos casos en los que se han realizado11,14,20. Sólo una
paciente refería clínica con la zanahoria cocida18 y en los
otros tres casos descritos con zanahoria una paciente refería clínica con el alimento crudo tolerando el cocido17 y dos
toleraban ambos10,15.
Se ha utilizado la prueba de provocación cutánea (rub
test) para reproducir los síntomas de urticaria de contacto en
los casos de la patata, judía verde y zanahoria7,16,17. En la única paciente con dermatitis de contacto el diagnóstico se confirmó mediante parche epicutáneo positivo frente a cebolla20.
La provocación bronquial específica, que se ha realizado utilizando un método estandarizado en todos los
casos, ha sido la prueba fundamental para establecer el
diagnóstico y la relación causal del asma y la exposición a
los alergenos de las hortalizas. Se obtienen respuesta inmediatas o duales (Tabla II).
En todos los trabajos se ha podido demostrar la presencia de anticuerpos específicos de clase IgE frente a las
hortalizas. Las técnicas de laboratorio "in vitro " que se han
utilizado han sido la liberación de histamina, RAST en los
casos más antiguos y CAP de Pharmacia en los más modernos (Tabla II).
ALERGENOS
En los primeros trabajos publicados los datos obtenidos de los estudios con RAST inhibición sólo aportaban
Asma por vegetales
Tabla II. Asma por hortalizas en el ama de casa agentes y pruebas de diagnóstico
AGENTE
Nº casos*
PC Crudo/
Calentado
PBE**
IgE específica
RUB TEST
PO
Otros
Ref.
Patatas
8 (M)
(+ ) / (–)
6 p (+) I
3p (+)
1p (+)
NR
TLH +
5, 7, 8,
9, 10
Acelga
5 (M)
(+) / (+)
5 (+) 3I,2D
5p (+)
(–)
(–)
TLH +
11, 12,
RAST-Inhib
13, 14,
"Blotting"
15
TLH +
13, 14,
RAST-Inhib
16
Judía verde
5 (M)
(+) / (–)
5 (+) 4I,1D
5p (+)
1p (+)
(–)
"Blotting"
Zanahoria
Cebolla
5 (M)
1 (M)
(+) / (+)
(+) / (+)
4 (+) 3I,1D
1 (+) I
5p (+)
1p (+)
2p (+)
NR
NR
(–)
TLH +
10, 15,
"Blotting"
17, 18, 19
RAST-Inhib
20
*Mujer: M.
**La provocación bronquial se realizó en 3 casos mediante prueba de uso ref. 5. Inmediata: I; Dual: D; Pacientes: p; No Realizado: NR; Test de
Liberación de Histamina: TLH.
datos de la existencia de una reactividad cruzada entre
pólenes y las hortalizas.
En la última década el avance en el conocimiento de
los alergenos de alimentos vegetales frutas y hortalizas
entre otros ha sido muy importante, sobre todo en lo que se
refiere a la identificación de “panalergenos” vegetales responsables de los síndromes de polinosis y alergia alimentaria frente a vegetales, en particular frutas, con clínica de
urticaria de contacto en todo el espectro clínico desde síndrome de alergia oral (SAO) hasta la anafilaxia. La experiencia española señala a la profilina (13-14 kDa) como el
alergeno más importante responsable de la alergia a rosáceas en alérgicos a polenes de gramíneas22. En la polinosis
de abedul y alergia asociada a frutas y hortalizas se señala
a la Bet v 1 (17-18 kDa) como el alergeno responsable.
Además las quitinasas de clase I (30 kDa) de castaña, aguacate y plátano son alergenos mayores en otro tipo de síndrome inhalante látex / alimento frutas23. Además se han
identificado proteínas transportadoras de lípidos (9 kDa) en
los alérgicos a rosáceas sin polinosis asociada.
Los estudios que se ha realizado en los casos de asma
por hortalizas son escasos. Una aproximación para la identificación de los alergenos de las hortalizas sólo se ha realizado en el caso de la zanahoria, judía verde y acelgas. En
el caso de la zanahoria por “immunoblotting” en dos casos
se identificaron bandas de reconocimiento IgE en proteínas
con pesos moleculares superiores a 20 kDa, acorde al resul-
tado negativo para la determinación de IgE frente a Bet v 1
y Bet v 2 que se obtiene en ese mismo estudio18, si bien
existe un artículo previo en el que si detectaron un alergeno de 17 kDa compatible con el Bet v 119. En el caso de la
judía verde los autores describen en tres pacientes bandas
de reconocimiento en los extractos crudos y cocidos de PM
de 41,1kDa; 70,6 kDa y una banda de 47kDa sólo en el
extracto calentado14. Estas bandas al igual que la banda de
42 kDa obtenida en el caso de las acelgas12, por pesos moleculares no corresponden a las profilinas (Bet v 2) ni a las
proteínas homólogas de Bet v 1.
CONCLUSIONES
Los alimentos vegetales deben ser reconocidos como
aeroalergenos en el medio doméstico. En el caso particular
del ama de casa, el concepto de patología asociada a una
ocupación, la vía de exposición al alergeno vegetal y las
características de la respuesta clínica, respiratoria y cutánea, con tolerancia oral al alimento se asemejan a los patrones conocidos de asma laboral por alergenos vegetales. Sin
embargo, la asociación a una polinosis previa muestra una
similitud llamativa con el denominado tipo 2 de alergia alimentaria y en ese sentido podríamos considerar a este tipo
particular de asma un síndrome polen inhalante / alimento
vegetal inhalante con un mecanismo de reconocimiento
189
sumario
S. Quirce
inmunológico basado en la presencia de alergenos similares
que explicaría ambas patologías.
Actualmente tenemos una información muy limitada
sobre los alergenos responsables de estos cuadros de asma
por inhalación de alimentos vegetales, en particular de las
hortalizas. Los resultados obtenidos hasta ahora, aunque
muy preliminares, no corroboran la implicación de los
panalergenos Bet v 1 y profilina en estos cuadros de asma.
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Provocaciones específicas en el síndrome
ave-huevo
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha descrito una asociación entre hipersensibilidad
respiratoria a antígenos de aves y alergia alimentaria por ingestión de yema
de huevo1-5. Se ha implicado a la α-livetina de la yema, también denominada
albúmina sérica de pollo (CSA), como el alergeno responsable de la reactividad cruzada entre ambas fuentes alergénicas5-7. Por lo general, la sensibilización a los aeroalergenos derivados de aves precede a la alergia alimentaria
190
Provocaciones específicas en el síndrome ave-huevo
causada por el huevo. Este fenómeno es un claro ejemplo
de la asociación entre hipersensibilidad a inhalantes y
alergia alimentaria, un síndrome alergológico que generalmente ocurre en adultos8. La capacidad de la CSA de
provocar síntomas de asma se ha documentado únicamente en un caso clínico publicado por nuestro grupo7.
Ningún otro estudio ha demostrado la relevancia clínica
de sensibilización a CSA por medio de pruebas inhalativas o de provocación oral.
El mecanismo patogénico del síndrome ave-huevo es
diferente del pulmón del cuidador de palomas, una forma
de neumonitis por hipersensibilidad causada principalmente
por las respuestas inmunológicas frente a la IgA y mucina
contenidas en las plumas y excrementos de paloma9. Aunque la neumonitis por hipersensibilidad es la presentación
más frecuente causada por hipersensibilidad a antígenos
aviarios9,10, también se han descrito respuestas broncoespásticas11,12. De hecho, la inhalación de proteínas aviarias puede
ser causante de asma alérgica7,13-18. No obstante, los componentes antigénicos en las plumas que pueden causar sensibilización mediada por IgE y asma son poco conocidos.
Recientemente hemos estudiado a ocho pacientes que
presentaban rinoconjuntivitis, en seis de los casos con asma
asociada (pacientes 1,2,5,6,7,8), tras la exposición a distintas
aves. Estos pacientes también padecían síntomas alérgicos
con la ingestión de yema de huevo. Mediante la realización
de provocaciones inhalativas y orales específicas con CSA
hemos confirmado el papel etiológico de esta proteína en las
manifestaciones clínicas del síndrome del ave-huevo. También hemos investigado si la CSA puede detectarse como un
aeroalergeno en el ambiente de los domicilios con pájaros.
RESULTADOS
Los resultados de las pruebas cutáneas y las determinaciones de IgE específica se muestran en las tablas I y II,
respectivamente. Los resultados de las provocaciones
bronquiales, conjuntivales y orales con CSA se muestran
en la tabla III. En la figura 1 se ilustra un ejemplo de respuesta asmática inmediata tras la provocación bronquial
específica con CSA.
DISCUSIÓN
Hemos estudiado a ocho pacientes que presentaban
síntomas alérgicos con la exposición a antígenos aviarios
por vía inhalatoria y tras la ingestión de huevo. Los estudios inmunológicos mostraron que los síntomas eran debidos a una sensibilización mediada por IgE frente a alergenos presentes en la yema de huevo y extractos aviarios
(plumas y suero de aves). Todos los pacientes tenían pruebas cutáneas positivas con extractos de yema de huevo,
suero y carne de pollo, plumas y CSA. Basándonos en los
resultados de las pruebas cutáneas y las técnicas serológicas de detección de IgE específica, hemos identificado a la
CSA como el alergeno principal causante del síndrome
ave-huevo en estos pacientes. Mediante provocación bronquial específica y provocación oral hemos demostrado que
la CSA puede actuar tanto como un alergeno inhalante como un alergeno alimentario, capaz de inducir reacciones
alérgicas de hipersensibilidad inmediata.
de Maat-Bleeker et al1 describieron por primera vez la
asociación de hipersensibilidad alimentaria a la yema del
huevo con rinitis y asma causadas por la exposición a un loro en una mujer de edad avanzada. En esta paciente se detectaron niveles altos de anticuerpos IgE específicos contra
las proteínas de suero de pollo, loro, periquito, canario y paloma y frente a yema de huevo de gallina. Posteriormente se
comunicó un paciente con exposición ocupacional a pájaros
que desarrolló síntomas respiratorios alérgicos a las proteínas de aves y alergia alimentaria a la yema de huevo2. Los
estudios serológicos en este paciente mostraron que la hipersensibilidad a la yema era consecuencia de la sensibilización
a las proteínas séricas de aves. Mandallaz et al3 demostraron
mediante estudios de inhibición del RAST que las livetinas,
la fracción hidrosoluble de las proteínas de la yema de huevo, era el antígeno principal responsable de la reactividad
cruzada entre las plumas de aves y la yema de huevo, y acuñaron el síndrome "ave-huevo" para designar esta asociación
de hipersensibilidad mediada por IgE a antígenos inhalantes
y alimentarios.
Existe una amplia reactividad cruzada entre las proteínas séricas de varias especies de aves, particularmente
entre las albúminas y beta-glicoproteínas19. Burley y Vadehra20 describieron 5 componentes en la fracción hidrosoluble de las proteínas de la yema de huevo mediante cromatografía: α-livetina (70 kDa), β-livetina (42 kDa),
δ-livetina (150 kDa), γ-livetina (200 kDa), y apovitelenina
II (20 kDa). La yema del huevo contiene cantidades significativas de proteínas de suero, dado que las livetinas derivan de la sangre de gallina21. Willians22 identificó a la α-livetina con la albúmina sérica de pollo, una proteína con
un PM de 65-70 kDa. de Blay et al6 describieron a un paciente que reconocía un componente alergénico de 66
191
S. Quirce
Tabla I. Resultados de las pruebas cutáneas (pápula en mm)
Pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
5
Huevo 5% p/v
8
6
5
7
7
8
8
Yema 5% p/v
10
6
5
8
5
10
7
5
Clara 5% p/v
5
0
0
0
4
0
6
0
Ovoalbúmina 10 mg/ml
0
0
0
0
0
0
0
0
Ovomucoide 10 mg/ml
0
0
0
0
0
0
8
0
Conalbúmina 10 mg/m
6
0
4
6
6
5
10
0
Lisozima 10 mg/ml
0
0
0
0
0
0
6
0
CSA 10 mg/ml
19
6
15
20
11
10
12
8
Suero pollo 50% v/v
15
6
14
12
8
10
8
5
Carne pollo 5%
6
6
4
7
5
7
8
4
Plumas mix. 5%
5
7
7
10
4
13
7
5
ácaro
perro
polen
polen,
ácaros
polen,
ácaros
Neg.
polen,
gato,
polen,
perro,
polen
perro
alternaria
PC + inhalantes comunes
gato
Tabla II. Resultados de las determinaciones de IgE específica en kU/L (CAP) u OD* (ELISA)
Pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
Yema
11.7
45.1
1.21
5.37
1.80
23.4
82.4
0.61
Clara
5.21
16.1
0.85
2.71
1.59
11.4
20.9
<0.35
Ovoalbúmina
<0.35
<0.35
<0.35
<0.35
<0.35
<0.35
<0.35
<0.35
Ovomucoide
<0.35
<0.35
<0.35
<0.35
<0.35
<0.35
1.25
<0.35
Conalbúmina
<0.35
<0.35
<0.35
2.89
1.42
18.2
23.3
<0.35
Lisozima
<0.35
<0.35
0.47
0.67
<0.35
<0.35
<0.35
<0.35
Carne de pollo
3.16
37.5
0.99
4.18
1.35
19.6
48.8
<0.35
Plumas mix.
2.71
2.11
0.35
1.39
0.56
7.42
7.18
1.04
Plumas pollo
3.66
56
1.09
4.33
1.46
21.4
29.7
1.05
Livetinas*
1.17
3.42
0.47
1.99
0.95
3.21
3.64
0.40
CSA*
2.73
3.27
0.38
2.35
0.61
3.26
3.39
0.38
IgE total
148
377
65.4
602
24
3,532
801
88.2
* ELISA en controles alérgicos a clara: 0.015±0.008
Tabla III. Resultados e las provocaciones específicas con CSA
Pacientes
Provocación pos.
conjuntival (mg/ml)
Caída máxima del
FEV1 en PBE
Provocación oral
positiva (mg)
NR
25%
15
2
NR
26%
NR
3
0.08
NR
NR
4
0.04
NR
NR
5
NR
21%
10
6
NR
25%
NR
7
NR
28%
NR
8
NR
23%
NR
–
Neg.
Neg.
1
controles n=2
192
Provocaciones específicas en el síndrome ave-huevo
kDa, identificado como α-livetina, en la yema de huevo,
suero de pollo y en las plumas. Szépfalusi et al5 demostraron la presencia de epítopos comunes en las plumas de periquito y gallina, en la yema de huevo y α-livetina, señalando que esta proteína (α-livetina o CSA) era el antígeno
responsable del síndrome ave-huevo. Mediante inmunodetección de componentes alergénicos y ensayos de inhibición hemos corroborado los hallazgos previos, lo que apoya que la CSA es el antígeno presente en la yema de
huevo, suero de pollo y plumas responsable de la reactividad cruzada. Sin embargo, la relevancia clínica de la sensibilización a CSA en pacientes con este síndrome no había sido documentada plenamente hasta ahora.
Durante 1998-1999 se diagnosticaron en nuestro
Servicio 62 pacientes con alergia al huevo; 8 de estos individuos (12,9%) presentaban una sensibilización combinada a yema de huevo y plumas de aves. Los pacientes
con este síndrome tienen síntomas predominantemente
respiratorios y digestivos, y una duración más larga de
alergia al huevo comparado con los pacientes alérgicos al
huevo sin sensibilización a plumas23. Según la secuencia
de aparición de los síntomas, la ruta de sensibilización en
el síndrome ave-huevo parece ser principalmente respiratoria, con la aparición posterior de alergia alimentaria a la
yema de huevo. No obstante, una sensibilización previa a
las proteínas de la yema también podría predisponer a algunos pacientes a presentar síntomas respiratorios causados por aves24.
El número de pájaros domésticos en el EE.UU. y
Alemania se ha estimado en 25 a 30 millones25 y en más
de 8 millones26, respectivamente. En España, el estudio
epidemiológico de Alergológica reveló que el 11% de
4.000 pacientes que asistieron a una consulta de Alergia
por primera vez tenían pájaros en casa27. Los pájaros que
habitualmente sirven como animales domésticos son periquitos, loros y canarios. Estos pájaros pueden causar síntomas alérgicos tales como rinoconjuntivitis, tos nocturna y
asma, tras un período más o menos largo de exposición.
Se ha sugerido incluso que los pájaros pudieran ser un
problema alergénico tan importante como los gatos y perros25. En este sentido, el análisis de los factores que pueden tener mayor riesgo de causar asma en niños austríacos
de 6-9 años mostró que el hecho de tener un pájaro como
mascota se asociaba con un riesgo significativamente más
elevado de presentar disnea sibilante en la infancia28.
Los pájaros regularmente liberan partículas microscópicas que contaminan el ambiente de la casa25,26. Las plumas
especializadas (pulviplumas o plumón) de muchas aves, par-
0
-10
-20
-30
-40
CSA 0.01 mg/ml
-50
0
5’ 10’ 20’ 30’ 40’ 50’ 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 24h
Tiempo tras la provocación
Fig. 1. Respuesta asmática inmediata tras la provocación bronquial
específica con CSA (0,01 mg/ml) en uno de los pacientes.
ticularmente de la familia de Psittacidae (periquitos, loros,
periquitos, cacatúas, etc.) están cubiertas con un polvo muy
fino parecido al polvo de talco26. Las partículas de este polvo, con forma granular, de bastón o astilla, tienen aproximadamente 1 mm de diámetro, por lo pueden ser fácilmente inhaladas, depositándose en las vías respiratorias25. Todos los
pájaros domésticos y la mayoría de las aves salvajes tienen
glándulas uropigiales que secretan una substancia lipoproteica. Los pájaros constantemente hunden el pico en esta glándula para limpiar e impermeabilizar las plumas. El material
sebáceo y la saliva seca de las plumas liberan también un
material polvoriento, que contribuye a dispersar aeroalergenos25. El crecimiento y descamación del epitelio corneo de la
piel del pájaro constituye un factor añadido en la producción
de alergenos inhalantes. Es posible que los pájaros y las palomas salvajes de la ciudad también puedan causar asma,
que podría permanecer infradiagnosticada.
Algunos estudios han analizado los alergenos de las
plumas que pueden causar sensibilización alérgica mediada
por IgE y asma. Tauer-Reich et al26 identificaron varios componentes alergénicos en los extractos de plumas, así como
en las proteínas séricas de periquito, loro, paloma, canario y
gallina, con pesos moleculares de 20-30 kDa y 67 kDa; este
último alergeno probablemente correspondía a la CSA.
Mediante toma de muestras ambientales de una casa
con periquitos y realizando un inmunobloting con el extracto de los filtros, hemos demostrado que la CSA puede
detectarse en el ambiente. Por tanto, la CSA se encuentra
presente en el ambiente doméstico de casas con pájaros, lo
que indica que esta proteína puede actuar como un aeroalergeno, capaz de inducir síntomas respiratorios. Aunque
la concentración de CSA inhalada que causa sensibilización o provoca síntomas de asma aún no se ha determinado, hemos encontrado que concentraciones de CSA entre
193
sumario
S. Quirce
3 y 34 mg/ml son suficientes para inducir respuestas asmáticas en las pruebas de provocación bronquial.
Concluimos que la CSA puede actuar tanto como aeroalergeno y como alergeno alimentario en pacientes con
el síndrome ave-huevo. Teniendo en cuenta la evidencia
clínica e inmunológica de que la CSA es un alergeno del
huevo y de las plumas implicado en el síndrome ave-huevo, hemos propuesto la denominación de Gal d 5 para este
alergeno29, lo que ha sido aceptado por el Subcomité de
Nomenclatura de Alergenos de la Unión Internacional de
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