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Patógenos Emergentes Dra. Ana María Osorio Subdirectora Regional para América Latina La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) Embajada de los EE.UU., Santiago, Chile Agradecimientos Sr. Lawrence Harmon - Office of the Commissioner, FDA Sr. Keith Lampel - Center for Food Safety and Applied Nutrition (CFSAN), FDA Sra. Soledad Muñoz – FDA Santiago Office Sra. Marianna Naum – CFSAN, FDA Dr. Palmer Orlandi – Office of Regulatory Affairs, FDA Sr. Stanley Serfling – CFSAN, FDA Sra. Robin Woo – CFSAN, FDA 2 Temas para hoy… Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETAs) en EE.UU. ETAs emergentes Investigación de un brote de ETA Medidas preventivas Análisis de laboratorio Educación al consumidor 3 Situación Alimentaria en EE.UU. Alimentos consumidos en EE.UU. - 85% domésticos y 15% importados 85% del producto marino es importado (la mayoría viene de Asia y Sudamérica) Cada año, ~12 mil millones kilos de vegetales y frutas entran el mercado norteamericano Más de 58 países exportan alimentos a EE.UU. Las cifras anual para ETAs fueron estimadas: 76 millones de personas enfermas 325.000 hospitalizados 5.000 muertes Fuente: Mead P., 5(5), Sep-Oct 1999, Emerging Infectious Diseases 4 Control Normativo de Alimentos, EE.UU. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – Investigación de brotes Federal Meat Inspection Act Carnes, aves y huevos Poultry Products Inspection Act procesados Egg Products Inspection Act Department of Agriculture (USDA) Environmental Protection Agency (EPA) Food Quality Protection Act Límites para residuos de plaguicidas Food and Drug Administration (FDA) Federal Food Drug + Cosmetic Act + Public Health Service Act Alimentos excepto carnes, aves y huevos procesados 5 Número de brotes de ETAs por tipo de agente, EE.UU. 2007 Un brote corresponde a dos o más personas con un enfermedad similar por ingesta de un alimento común. Fuente: Surveillance for Foodborne Disease Outbreaks, U.S. 2007, MMWR, 13 Aug 2010, Vol. 59, No. 31 320 Brotes Bacterial Bacterial 33.5% Químico Chemical 1.0% Reported # Brotes Outbreaks Parasitario Parasitic # Casos Reported Illnesses 0.3% 324 Brotes Viral Viral 38.1% 3.0% Multiple Varios agentes 363 Brotes Sin Unknown agente identificado 24.1% 0 2000 4000 6000 8000 10000 La causa más prevalente por categoría: bacterial -> 49% Salmonela (serotipos Enteriditis, Typhimurium, Newport, Heidelberg y Montevideo); químico -> 40% Ciguatoxin; parasitario -> 79% Giardia; y viral -> 99% Norovirus. 6 ETAs Emergentes ETAs bien reconocidas que se hacen más comunes (re-emergentes) El rol de alimentación como ruta de transmisión ha sido recientemente reconocido Nuevos agentes causantes y sus respectivas enfermedades Fuente: Adaptado de la definición de la Organización Mundial de Salud (OMS) 7 Factores asociados con ETAs Emergentes La cadena de producción alimentaria es mas internacional Introducción inadvertida de patógenos en nuevas áreas geográficas Viajes internacionales – se adquieren enfermedades en nuevos países Adaptación micróbica – cambios en agentes causantes Aumento en el número de personas susceptibles alrededor del mundo (Ej. VIH/SIDA, malnutrición, grupos de gran edad, además de otras condiciones médicas susceptibles. 8 Patógenos Emergentes - Bacteria Re-emergentes Salmonela enteritidis, fuentes alimentarias - aves, huevos Cólera en Sudamérica, fuentes alimentarias - hielo, productos marinos crudos y mal procesados Nuevo Rol Alimentario Listeria monocitogenes, fuentes alimentarias – quesos blandos, productos cárneos procesados Introducción de distintos tipos de Salmonela a EE.UU. y al Reino Unido vía harina de pescado proveniente de Perú – S. agona Nuevos agentes causantes de ETAs Escheridia coli serotipo 0157:H7, fuentes alimentarias – carne, jugo no pasteurizado, lechuga 9 Salmonelosis Agente – Salmonela especies Enfermedad aguda – Nausea, vómito, calambre, diarrea, fiebre y cefalea Incubación – 6 a 48 horas Duración de los síntomas – 1 a 2 días (puede prolongarse) Diagnóstico en humanos – cultivo fecal, serología Alimentos asociados – carme cruda, aves, huevos, leche y productos lácteos, pescado, camarones, salsas, aliños de ensalada, chocolate, etc. Frecuencia de enfermedad ~2 a 4 millones de casos en EE.UU. por año. Frecuencia en incremento en EE.UU. Análisis del alimento – cultivo convencional toma 5 días, algunos métodos rápidos toman 2 días. Bad Bug Book (Foodborne Pathogen Microorganisms and Natural Toxins Handbook) http://www.fda.gov/Food/FoodSafety/FoodborneIllness/FoodborneIllnessFoodbornePathogensNatu ralToxins/BadBugBook/default.htm 10 Listeriosis Agente – Listeria monocitogenes Enfermedad aguda – septicemia, meningitis, encefalitis, aborto espontáneo y mortinato (parto en que el niño nace muerto) Incubación – desconocido, puede ser entre un par de días y 4 semanas. Diagnóstico en humanos – examen de sangre, liquido cefalorraquídeo o materia fecal Alimentos asociados – leche cruda, quesos blandos, helados, vegetales crudos, carne cruda, ave cruda o cocida, pescado ahumado o crudo. Frecuencia de enfermedad – >1,600 casos con 415 muertes por año. Poblaciones más sensibles se componen de embarazadas, inmuno comprometidos, gentes mayores y gente con enfermedades crónicas. Análisis del alimento – complejo y de larga duración. Prueba de ADN recombinante u otro tipo de tecnología usando ADN Bad Bug Book (Foodborne Pathogen Microorganisms and Natural Toxins Handbook) http://www.fda.gov/Food/FoodSafety/FoodborneIllness/FoodborneIllnessFoodbornePathogensNatu ralToxins/BadBugBook/default.htm 11 Patógenos Emergentes – Protozoo Parasitario Ciclospora cayetanensis Criptosporidium parvum Encefalitozoon intestinalis 12 Criptosporiosis Agente – Criptosporidium parvum Enfermedad aguda – diarrea severa y líquida Incubación – 1 a 4 días, puede continuar a ser crónico Diagnóstico en humanos – “oocysts” encontrados en materia fecal Alimentos asociados – agua contaminada y cidra de manzana Análisis del alimento – complejo y de larga duración. Prueba de ADN recombinante u otro tipo de tecnología usando ADN. Bad Bug Book (Foodborne Pathogen Microorganisms and Natural Toxins Handbook) http://www.fda.gov/Food/FoodSafety/FoodborneIllness/FoodborneIllnessFoodbornePathogen sNaturalToxins/BadBugBook/default.htm 13 Ciclosporiosis Agente – Ciclospora cayetanensis Enfermedad aguda - Nausea, vómito, calambre, diarrea, fiebre y cefalea Incubación ~ 1 semana Duración de Síntoma – si no es tratado puede durar desde un par de días hasta meses. Diagnóstico en humanos – encontrar el organismo o ADN en materia fecal, aspiración intestinal o biopsia intestinal. Endémico en algunos países en desarrollo. Alimentos asociados – productos frescos importados (Ej. frambuesas, frutillas, albaca), cidra de manzana, ensalada de pollo y cebollín. Bad Bug Book (Foodborne Pathogen Microorganisms and Natural Toxins Handbook) http://www.fda.gov/Food/FoodSafety/FoodborneIllness/FoodborneIllnessFoodbornePathogensNaturalToxins/ 14 BadBugBook/default.htm Infección con Encefalitozoon Agente – Encefalitozoon intestinalis Detección inicial – Inicialmente descrito como una infección oportunista de VIH y pacientes inmunodepresivos. Luego fue detectado en receptores de trasplante de órganos, niños, viajeros y gentes mayores. Síntomas – asociado con diarrea y enfermedad sistémica. Transmisión – la fuente común de infección en humanos incluye el agua, y animales (domésticos y salvajes) de granjas productoras de alimentos. Aun se estudia este patógeno para mejor entender esta enfermedad. Fuente: Didier ES. Acta Trop 2005 Apr;94(1):61-76 15 16 Brote de SE y Huevos - Cronología Desde Mayo hasta Julio del 2010 – Gran incremento de Salmonela enteritidis (SE) resultados enviado a “Pulsenet” (red nacional de laboratorios que analizan subtipos de bacteria). CDC recibió ~200 informes semanales cuando el porcentaje para este periodo era 50. Epidemiología – >1.300 casos fueron reportados a CDC. Huevos enteros en cáscara fueron identificados como la fuente mas sospechosa. Trazabilidad – FDA, CDC y oficiales estatales de salud encontraron que restaurantes y eventos gastronómicos asociados con estos casos habían recibido huevos enteros de una sola firma ubicada en Iowa. 13 Agosto del 2010 – La firma en Iowa hizo un retiro nacional voluntario de los huevos. (22 Estados y México eran receptores). 17 Brote de SE y Huevos - continuado 19 Agosto de 2010 – Segunda firma en Iowa hizo un retiro adicional. En total, 500 millones de huevos fueron retirados del mercado. FDA instaló un webbuscador de data para que compradores pudieran chequear productos que hubiesen sido retirados. FDA y oficiales estatales de salud hicieron visitas a centros de venta mayorista, y centros de distribución para asegurar en todos que la información de retiro se había recibido y además cumplido. Se llevaron a cabo inspecciones a plantas. Eventualmente, se determinó que ambas firmas en Iowa habían recibido alimento contaminado para aves. No se sabe como ocurrió la contaminación con SE. 18 Oct 2010 – FDA autoriza a la primera firma de Iowa para restablecer entrega a sus compradores. 18 Oct 2010 – FDA emitió una carta de aviso a la segunda firma de Iowa avisando de que no podrían comercializar huevos por sus instalaciones insalubres. 18 Brote de SE y Huevos - Comentario CDC indicó que este fue el mas grande brote de SE jamás evaluado desde el comienzo de su sistema de vigilancia en 1970. El brote anterior más importante fue en 1994 - contaminación de helado que resulto en 743 casos reportados. En July de este año, la norma de inocuidad de huevos se hizo efectiva. Sus requerimientos son: Medidas preventivas durante la producción del huevo dentro de plantas de producción (> 50.000 ponedoras). Luego, refrigeración durante el almacenamientos y transporte del producto (cadena de frío). FDA está trabajando con USDA para evaluar la vacuna para ponedoras. La vacuna no es requerimiento en la norma de inocuidad de huevos. 19 Cómo evitar patógenos alimentarios Medidas preventivas desde la Granja a la Mesa En la granja Fuentes de agua – río, pozos u océano Agricultura – irrigación, fertilización, control de plaga y químicos Pozos séptico o alcantarillado Procesamiento y producción de alimentos Lavado y embalaje Distribución Mayoristas y almacenes Minoristas y servicios de alimentación Salud ocupacional – higiene personal Producto final – consumo humano 20 Programas para disminuir el riesgo de adquirir patógenos alimentarios incluyen… HACCP – Análisis de Riesgo y Puntos de Control Crítico GAP/GMP – Buenas Prácticas Agrícolas y de Manufactura Código Alimenticio 2009 – para servicio de venta minorista http://www.fda.gov/Food/FoodSafety/RetailFoodProtection/FoodCod e/FoodCode2009/ Regulaciones gubernamentales y guías FDA pagina web para alimentos – buena fuente para información sobre estos programas, normas y guías. http://www.fda.gov/Food/default.htm 21 Información para el Consumidor Prevención de infección por SE Solo compre huevos en locales donde estén refrigerados Mantenga huevos refrigerados Deseche huevos rotos o en mal estado Después de contacto con huevos crudos, lave las manos y todas las superficies que tengan contacto con los alimentos con jabón y agua (Ej. mesones, utensilios, tablas de cortar). Después limpiar las superficies en contacto con los alimentos con un agente desinfectante (Ej. cloro) siguiendo las instrucciones del fabricante. Los huevos deben ser cocinados hasta que la yema y la clara estén firmes. Recetas que contengan huevos mezclados con otros alimentos deben ser cocinados a temperatura interna de 160ºF (71ºC). 22 Información para el Consumidor Prevención de infección por SE - continuado Consuma los huevos enseguida después de prepararlos. No mantenga huevos al calor por mas de 2 horas. Refrigere alimentos que contengan huevo que no se ha consumido en su totalidad. Evite comer huevos crudos (como en helados caseros o aperitivos caseros). Helados y bebidas fabricados comercialmente están fabricados con huevos pasteurizados. Evite platos en restaurantes preparados con huevos crudos si no son pasteurizados. Los restaurantes deberían usar huevos pasteurizados en cualquier receta (tales como salsas cremosas o aderezos para ensaladas) que resultaría en comer huevos en estado crudo. 23 Necesidad para Mejor Tecnología en la Detección de Patógenos en Alimentos Análisis de alimentos y confirmación con pruebas de ADN Identificación de enfermedades y resultados clínicos # Casos 40 35 Number of cases 30 25 20 15 Producto entra al comercio 10 5 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Days 40 Días 44 48 52 56 60 64 68 24 Métodos de Detección Molecular Principalmente detección de secuencia de ácidos nucleicos o aplicaciones basadas en lo inmunológico Rápido y especifico Múltiples muestras y múltiples patógenos Ejemplos: ELISA PCR – convencional y prueba rápida (tiempo real) Selección-micro (Microarray) “Pyrrosequencing” 25 Tecnologías para Matrices Alimentarias PCR de tiempo real Screening (detección preliminar): E. coli 0157:H7, Salmonela especies y Shigela. Confirmación por cultivo: Listeria monocytogenes Enumeración: Listeria monocytogenes 26 Evaluación de Salmonela: Proceso de Tres Pasos ¿Salmonela presente? Detección (género, especie) (5 días) ¿Tipo de Salmonela? ¿Relacionado con el brote? Identificación (serotipo) (4-6 días) PFGE* (3-5 días) tiempo * PFGE = Pulsed Field Gel Electrophoresis 27 DETECCION Análisis de Subtipo para Salmonela Analisis convencional Analisis rapido/nueva generacion SUBTIPO SEROTIPO ¿Salmonela presente? ¿Qué tipo de Salmonela? ¿Fue responsable por el brote? 0 2 4 6 # Días 8 10 12 14 para terminar el análisis 28 En conclusión… Discusión sobre varios ejemplos de patógenos emergentes. Proceso involucrado en la respuesta a un gran brote alimentario en EE.UU. – Salmonella enteriditis y huevos La importancia de desarrollar métodos mas rápidos para detección de patógenos alimentarios. La necesidad de aplicar medidas preventivas a trabes de la cadena de producción alimentaria. Enfatizar la educación al consumidor Identificación de sitios Web para material discutido hoy 29 Dra. Ana María Osorio FDA Office, US Embassy Santiago, Chile Fono: 56.2.330.3035 Email: [email protected] 30