Download Untitled - Racine Unified School District

CHILDREN WITH SPECIAL NEEDS EATING AND FEEDING EVALUATION
This form must be completed annually or as dietary needs of child change
PART A - To Be Completed by Parent or Guardian
Student's Name
Date of Birth
Student's Address
Daytime Phone Number
Name of School
Grade Level
Student ID #
PART B - To Be Completed by Physician
The child must have a disability as defined under Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973 and the U.S.
Department of Agriculture's implementing regulations, 7 CFR Part 15b.
Medical Diagnosis _________________________________________________________
The Medical Diagnosed disability must affect a specific major life activity.
The major life activity affected by the disability (check all that apply).
Caring for One's Self
Performing Manual Tasks
Seeing
Speaking
Moving
Eating
Walking
Hearing
Learning
Working
Does the Child have special nutritional or feeding needs?
Yes
No
List any dietary restrictions or special diet.
List any food allergies or food intolerances to avoid.
List specific foods to be substituted (food list may be attached to this form).
List specific foods that need the following change in texture. If all foods need to be prepared in this manner, indicate "All".
Cut up or chopped into bite size pieces:
Finely ground:
Pureed:
List any special equipment or utensils that are needed.
Indicate any other comments about the child's eating or feeding patterns.
The Racine Unified School District and/or the School Foodservice
Registered Dietitian have my permission to contact my child's
physician or their designee about this evaluation.
Parent/Guardian's Signature
Physician or Medical Authority's Signature
Phone Number
Date:
E-Mail Address
Date:
Phone Number
Date:
For District Use Only
Racine Unified School District Health Care Coordinator RN
Arbor Representative
Date Reviewed:
Date Reviewed:
Approved
Date Implemented:
Denied
Arbor Management Dietitian
Arbor Management Office
Phone: 262-664-8701
Phone: 262-664-8700
Email: [email protected]
Fax: 262-664-8705
EVALUACIÓN DE NIÑOS CON NECESIDADES ESPECIALES DE ALIMENTACIÓN
Este formulario debe rellenarse anualmente o con los cambios dietéticos del niño
PARTE A -Que La Rellene el Padre o Tutor
Nombre del Estudiante
Fecha de Nacimiento
Dirección del Estudiante
Teléfono de Día
Nombre de la Escuela
Nivel de Grado
# de ID Estudiantil
PARTE B - Que La Rellene El Médico
El niño debe tener una incapacidad como se define bajo sección 504 del Acta de Rehabilitación de 1973 y los
reglamentos de implementación del Depto. de Agricultura de EU, 7 CFR Part 15b.
Diagnosis Médica _________________________________________________________
La Diagnosis Médica Diagnosticada debe afectar una actividad principal de la vida.
La actividad principal de la vida afectada por la incapacidad (indíquense todos los que apliquen).
Auto Cuidado
Alimentación
Ejecutar Tareas Manuales
Caminar
Vista
Oír
¿Tiene el niño necesidades especiales de nutrición o alimentación?
Habla
Aprender
Sí
Movimiento
Trabajar
No
Anote cualquier restricción dietética o dieta especial.
Anote cualquier alergia a la comida o intolerancias alimenticias para evitar.
Anote alimentos específicos para ser sustituidos (la lista de alimentos se puede adjuntar a este formulario).
Anote alimentos específicos que necesiten el siguiente cambio de textura. Si todos necesitan prepararse así, indique "
todosl".
Cortados o picados en piezas de tamaño mordisco :
Finamente molido:
De puré:
Anote cualquier equipo especial o utensilio que se necesite.
Indique cualquier otro comentario acerca de los patrones de alimentación del niño.
El Distrito Escolar Unificado de Racine y/o el Dietista Registrado Teléfono
del Servicio de Alimentos Escolares tienen mi permiso para
contactar con el médico de mi hijo(a) o con su desigando. Firma
Dirección de E-Mail
del Padre/Tutor
Teléfono
Firma del Médico o de la Autoridad Médica
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Para Uso del Distrito Solamente
Racine Unified School District Health Care Coordinator RN
Arbor Representative
Date Reviewed:
Date Reviewed:
Approved
Date Implemented:
Denied
Para preguntas,
favor de contactar a: Arbor Management
Tel: 262-664-8700
Fax: 262-664-8705
Email:[email protected]