Download Medical Statement to Request Special Meals (2016

Anaheim Union High School District & Anaheim Elementary School District
Medical Statement to Request Special Meals (2016-2017)
4/14/2016
A. Parent/Guardian: Complete Numbers1-11 (Padres/Tutor: Completa cajitas 1-11)
1. Print Student Last Name
(Apellido del Alumno)
2. Print Student First Name
(Nombre del Alumno)
3. Date of Birth
/
6. Print School Name (Nombre de la Escuela)
A
B
C
D
ST
9. Print Parent/Guardian Name
7. Check Applicable Box(es)
de Identificación del Alumno)
8. Check Participating Meal(s) at School
(Marcar Alimentos que Toma el Alumno)
Breakfast (Desayuno)
Lunch (Almuerzo)
Pre-School (Pre-escolar)
AM
PM
10. Parent/Guardian Signature
(Nombre del Padre/Tutor)
5. Student ID # (Número
(Grado)
/
(Marcar Casilleros Correspondientes)
Check Applicable Track: (Marcar Ciclo)
4. Grade
(Fecha de nacimiento)
(Firma del Padres/Tutor)
Date:
11. Parent/Guardian Phone #
(Fecha)
(Numero(s) de teléfono del Padres/Tutor)
/
(
Or (
/
)
)
B. Medical Authority (Licensed Physician, Physician Assistant, or Nurse Practitioner): Complete
numbers 12-20
12. *Medical Diagnosis. Check and fill in A or B below.
Licensed physician, physician assistant, or nurse practitioner must sign this form in #18.
A. Student has a disability or medical condition (including anaphylactic food allergy) and requires special meals.
(Definitions on next page.) Schools participating in federal nutrition programs must comply with special meals.
*List student’s disability or medical condition requiring special meals:
*List student’s major life activities affected by the disability or medical condition: (Definitions on next page.)
B. Student does not have a disability, but is requesting a special meal due to food intolerance or other medical
reason. Schools participating in federal nutrition programs may, but are not required to accommodate reasonable
request.
*List the food intolerance or medical reason requesting a special meal:
14. ADAPTIVE EQUIPMENT, IF APPLICABLE:
13. *DIET PRESCRIPTION:
15. REQUIRED FOOD TEXTURE:
Regular
Soft
Chopped
Ground
Pureed
Other:
16. LIST FOODS TO BE OMITTED AND SUBSTITUTIONS. FOOD PREFERENCES ARE NOT AN APPROPRIATE USE OF THE FORM.
*Foods must be Omitted or Substituted
17. Print Medical Authority’s Name & Title
*Suggested Substitutions
18. Medical Authority’s Signature
Date:
/
Phone #: (
)
19. CA Medical License #
/
20. Registered Dietitian (RD/RDN) following the student, if applicable.
Print Name:
Phone #: (
)
*Information required by the State of California to process special diet request. Special meals cannot be
provided without required information.
*Información requerida por el Estado de California para procesar solicitudes de dietas especiales. No se servirán
alimentos especiales sin la información necesaria.
AUHSD/AESD Medical Statement to Request Special Meals (2016-2017)
INSTRUCTIONS
4/8/2016
1. Annual submission of Medical Statement to Request Special Meals (special diet request form) is
required in order to accommodate students’ dietary needs for their current medical conditions. Annual
special diet request starts July 1 and all special meals for current school year end in June.
2. Submission of a new/updated special diet form will replace previous/existing special diet requests.
3. After Parent/Guardian and Medical Authority complete the form, please turn in the request form to Food
services Manager or Lunch clerk (FSM/LC). Additional medical document may be attached to the request
form. Please keep a copy of submitted documents for your records.
4. Illegible and incomplete information on the request form will delay the process and the request may be
returned or denied.
5. FSM/LC will keep a copy in special diet file and forward the original request form and additional medical
document to Assistant Director-Nutrition Services/Registered Dietitian for evaluation.
6. When special diet order/instruction is ready, FSM/LC will receive and keep a copy with request form in
special diet file and gives a copy to the parent/guardian.
7. If the student does not follow the special meals for a period of 10 school days, the special meals will
be cancelled.
8. Lactose free milk is available as a replacement for fluid milk (cow’s milk) for students with lactose
intolerance. It can be requested through FSM/LC without a special diet request form.
9. The inquiry of soy milk requires a submission of the request form or fluid milk substitution form.
10. Juice is not an appropriate substitution for fluid milk.
DEFINITIONS:
Special Dietary Needs of Students WITH Disabilities
Nutrition Services division is required to offer special meals for children whose disabilities restrict their diets as
defined in USDA regulations 7 CFR Part 15b and when food allergies may result in severe, life-threatening
(anaphylactic reactions) and that need is supported by a statement signed by a licensed physician.
Special Dietary Needs of Students WITHOUT Disabilities
Nutrition Services division may make food substitutions, at their discretion, for individual children who do not
have a disability, but who are medically certified as having a special medical or dietary need. Such
determinations are only made on a case-by-case basis. This provision covers those children who have food
intolerances or allergies but do not have life-threatening (anaphylactic reactions) when exposed to the food(s) to
which they have problems.
“A Person with a Disability”* is defined as any person who has a physical or mental impairment which
substantially limits one or more major life activities, has a record of such impairment, or is regarded as having
such an impairment.
“Physical or mental impairment”* means (a) any physiological disorder or condition, cosmetic
disfigurement, or anatomical loss affecting one or more of the following body systems: neurological;
musculoskeletal; special sense organs; respiratory, including speech organs; cardiovascular; reproductive,
digestive, genito-urinary; hemic and lymphatic; skin; and endocrine; or (b) any mental or psychological disorder,
such as mental retardation, organic brain syndrome, emotional or mental illness, and specific learning
disabilities.
“Major life activities”* include, but are not limited to, caring for oneself, performing manual tasks, seeing,
hearing, eating, sleeping, walking, standing, lifting, bending, speaking, breathing, learning, reading,
concentrating, thinking, communicating, and working.
“Has a record of such an impairment”* is defined as having a history of, or having been classified (or
misclassified) as having a mental or physical impairment that substantially limits one or more major life
activities.
(*Citations from Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973 and Americans with Disabilities Act of 1990)
AUHSD/AESD Declaración Medica para Solicitar Alimentos Especiales (2016-2017)
INSTRUCCIONES
4/14/2016
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Trámites anuales para la Declaración Médica para Solicitar Alimentos Especiales (se requiere un
formulario para dietas especiales) para cumplir con las necesidades dietéticas del alumno para sus presentes
condiciones médicas. Las solicitudes anuales para dietas especiales inician el 1º de julio y todos los alimentos
especiales para el ciclo escolar en curso finalizan en junio.
El trámite de un formulario dietético especial nuevo reemplazará el formulario dietético especial previo.
Después de que el padre/tutor y la autoridad médica completen el formulario, favor de entregar su solicitud al
Supervisor del departamento de Servicios Alimenticios o un empleado del mismo (FSM/LC). Se podrá adjuntar
cualquier documento médico a su solicitud. Mantenga una copia de los documentos tramitados para sus archivos.
Solicitudes incompletas o ilegibles demorará el proceso y su solicitud podrá ser devuelta o negada.
El supervisor o empleados del departamento de servicios alimenticios mantendrá una copia en el archivo de
dietas especiales y enviará la solicitud original adjuntando cualquier documento médico al Asistente del Director de
Servicios de Nutrición para su evaluación.
Cuando esté lista la orden o instrucciones de la dieta especial, el supervisor o empleados del departamento de
servicios alimenticios recibirá una copia con la solicitud del archivo de la dieta especial y le entregará una copia a
los padres de familia.
Si el alumno no sigue su dieta especial por un período de 10 días académicos, dicha dieta especial será cancelada.
Se encuentra disponible la leche sin lactosa para reemplazar los fluidos lácteos (leche de vaca) para alumnos
de intolerancia lactosa.
Solicitar leche de soya requiere tramitar una solicitud o tramitar un formulario de sustitución láctea.
Jugos no son una sustitución apropiada de productos lácteos.
DEFINICIONES:
Necesidades Dietéticas Especiales de Alumnos CON Discapacidades
Tal y como se define en las regulaciones del Departamento de Agricultura (USDA) 7CFR Parte 15b, se requiere
la división de Servicios de Nutrición para ofrecer alimentos especiales para alumnos con discapacidades que
restringen sus dietas y cuando alergias severas puedan atentar severamente contra su vida (relaciones
anafilácticas) y que dicha necesidad es apoyada por una declaración firmada por un médico oficial.
Necesidades Dietéticas Especiales de Alumnos SIN Discapacidades
La división de Servicios de Nutrición podrá llevar a cabo substituciones de alimentos, a su discreción,
individualmente para alumnos que no tienen una discapacidad, pero tienen una certificación médica indicando
necesidades dietéticas especiales. Tales determinaciones se hacen individualmente. Esta provisión cubre a alumnos
que tienen intolerancias alimenticias o alergias pero no tienen reacciones que atentan con su vida cuando están
expuestos a alimentos que les causan dichas intolerancias o alergias.
"Un Individuo con una Discapacidad"* es identificada como una persona que tiene un impedimento físico o
mental que limita substancialmente una o más actividades cotidianas mayores, tiene récord de tal impedimento o se
considera tener tal impedimento.
"Deficiencia Física o Mental"* significa que: (a) cualquier trastorno o condición psicológica, deformidad cosmética
o pérdida anatómica que afecten uno o más de los siguientes sistemas corporales: neurológico, osteomuscular;
órganos de mayor sensibilidad; respiratorios, incluyendo las glándulas bucales; cardiovasculares; reproductivos,
digestivos, genitourinarios; hemático y linfático; piel; y endocrino; o (b) cualquier deformidad mental o psicológica
como retraso mental, síndrome orgánico encefálico, enfermedades emocionales y mentales y discapacidades
específicas de aprendizaje.
"Actividades Principales de la Vida Cotidiana"* incluyen, pero no están limitados al: cuidado personal, llevar a
cabo actividades manuales, el sentido de la vista, el sentido del oído, alimentarse, dormir, caminar, estar de pie,
levantamiento, inclinarse, hablar, respirar, aprender, leer, concentrarse, pensar, comunicarse y trabajar.
"Tiene Récord de Tal Impedimento"* es definido como tener un historial de, o haber sido clasificado (o no haber
sido clasificado) con un impedimento mental o físico que substancialmente limita una o más actividades de la vida
cotidiana.
(*Citaciones del Artículo 504 de la ley de Rehabilitación de 1973 y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990)