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Abordaje Integral de la Diabetes Mellitus en la Consulta Externa Dr. Jorge Jesús Rodríguez Sotomayor Especialista en Medicina Familiar Objetivos 1. Determinar cual es el abordaje apropiado de la diabetes en forma ambulatoria 2. Aplicar la Medicina Preventiva Clínica en la Diabetes Mellitus 3. Conocer como manejar integralmente un paciente con diabetes mellitus en forma ambulatoria Introducción • • • • • • La Diabetes es la Enfermedad Endocrinológica más frecuente Es la 5ta causa de mortalidad en Panamá La primera causa de muerte en estos pacientes la Enfermedad Cardiovascular Por sí sola es un factor de Riesgo Cardiovascular Es la primera causa de Nefropatía Crónica y Ceguera La Atención Primaria juega un papel estratégico en la atención de los diabéticos, dada la accesibilidad, continuidad, atención integral e integrada Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación SÍNTOMAS ASOCIADOS • Orina frecuente (Poliuria) • Sed constante (Polidipsia) • Hambre excesiva (Polifagia) • Pérdida de peso inexplicable • Aumento de fatiga y debilidad • Irritabilidad y cambios de ánimo Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Interrogatorio Dirigido Complicaciones • Retinopatía Diabética – Visión borrosa • Neuropatía Diabética – Hormigueo o dolor en las manos o los pies (Periférica Sensitiva) – Entumecimiento en las manos o los pies (Periférica Motora) – Estreñimiento o Diarrea (Central) • Gastroparesia Diabética – Sensación de malestar en el estómago • Nefropatía Diabética – – – – Orina Espumosa Náuseas y Vómitos Picazón en la Piel Edema de Miembros Inferiores Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Interrogatorio Dirigido Complicaciones • Cicatrizal – Cortaduras y rasguños que no se curan, o se curan muy lentamente • Infecciosas – Infecciones frecuentes – Infecciones recurrentes en la piel, la encía, genitourinario • Orina por Rebosamiento • Disfunción Eréctil • Cardiovascular – – – – Angor Hipotensión ortostática Infarto Agudo Miocardio Enfermedad CerebroVascular – Accidente Isquémico Transitorio • Insuficiencia Vascular Periférica – Claudicación intermitente Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Interrogatorio Dirigido Factores de Riesgo • Enfermedad Cardiovascular – – – – – Tabaquismo Hipertensión Arterial Dislipidemia Actividad Física Obesidad • Nutricional – Conducta Alimentaria – Hábitos Dietéticos – Enolismo • Obstétrico – Producto con peso >4kg – Diabetes Gestacional • Familiares – – – – – – – Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Dislipidemia Obesidad Insuficiencia Vascular Enfermedad Coronaria Eventos Cardiovasculares Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Interrogatorio Dirigido Factores de Riesgo • Hospitalizaciones – Descompensaciones • Hipoglicemia • Hiperglicemia • Cetoacidosis – Infecciones • Pie del Diabético • Amputaciones – Eventos Cardiovasculares • IAM, ECV, AIT • Fecha de Diagnóstico • Medicamentos – – – – – – – – Corticoides Anticonceptivos Orales Antihipertensivos Hipoglicemiantes Orales Insulinoterapia Aspirina Hipolipemiantes Terapia Hormonal – Balsamina Amarga – Gingko Biloba, Ginseng Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Interrogatorio Dirigido Estilo de Vida Saludable • Nutricional – Analizar la dieta habitual del paciente – Gustos y costumbres – Preguntar por horarios de comidas, transgresiones alimentarias e ingesta de alcohol – Quién compra los alimentos y quién los cocina • Actividad física – Valorar Estilos de Vida – Actividad Física y Ejercicio (Tipo, Frec. y Limitaciones) • Económica/Psicosocial – Empleo, ingresos, soporte familiar Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Examen Físico Dirigido • Estado Nutricional – Peso/Talla2 (IMC) > 30 – Circunferencia Abdominal • Varones • Mujeres > 0.90 m > 0.85 m • Presión Arterial – HTA – DM 140/90 < 130/80 • Evaluar Ortostatismo • Exploración Oftalmológica – Agudeza Visual – Tonometría – Fondo de Ojo • Lesiones de Base – – – – – ↑ permeabilidad Capilar Microaneurismas Cortocircuitos A-V Venas Dilatadas Hemorragias y Exudados » Algodonosos y Densos • Lesiones Proliferativas • Palpación Tiroides – Neoformación de Vasos – Desprendimiento de Retina Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Examen Físico Dirigido • Pulsos Perif y Carotídeos – Palpación y Auscultación • Auscultación Cardiaca – Soplos, Arritmias • Exploración Abdominal – Auscultación y Palpación • Inspección Piel – Hidratación – Zonas de Punción • Extremidades – ↓ Reflejos Osteotendinoso – ↓ Sensibilidad Superficial y Profunda – Presencia de Edema – Inspección de los Pies y Manos • • • • • Higiene Deformidades Callosidades Lesiones Úlceras Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Estudios Complementarios • Química • Urianálisis – Glicemia en ayunas • 80 – 120 mg/dl – – – – – Creatinina ColesterolTotal HDL LDL Triglicéridos < 1.0 mg/dl < 170mg/dl > 45mg/dl < 100mg/dl < 150mg/dl – – – – – Sedimento Urinario Cilindros Hialinos Glucosuria Cetonuria (glc > 300 mg/dl) Microalbuminuria • 30 a 300 mg/24h – Macroalbuminuria • > 300 mg/24h • Otros Exámenes – HbA1C < 6.5% • Gabinete – Electrocardiograma Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Diagnóstico Pre-Diabetes • Glc > 100 - 125 mg/dl en ayunas de 8 horas • HbA1C > 5.7 – 6.4% Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Diagnóstico Diabetes • Síntomas de DM + Glc casual > 200 mg/dl • Glc > 126 mg/dl en ayunas de 8 horas • Glc > 200 mg/dl a las 2h de la Prueba de Tolerancia Oral con 75 g Glucosa • HbA1C > 6.5% Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Diagnóstico ¿Cómo Hacerlo? • Explicación Verbal – En qué consiste, su evolución y pronóstico – Posibilidades terapéuticas, sus riesgos y sus beneficios • Explicación Escrita – Folletos, guías – Comunicarle nuestra disponibilidad para aclarar dudas • Enfoque Positivo – Enfatizar siempre el lado positivo • Posibilidades de tratamiento • Mejoría de los síntomas – Procurar no tratar: • Complicaciones – A no ser que lo mencione la persona • Atmósfera Soportiva Subjetivo Objetivo Análisis Plan Etapas Psicológicas tras el Diagnóstico • Negación • Ira • Negociación • Tristeza • Aceptación Educación Análisis Plan Subjetivo Objetivo Educación Screening • Asintomáticos sin Factores de Riesgo • > 45 años – No hay Evidencia • < 45 años • Asintomáticos con Factores de Riesgo – Evidencia Suficiente – Recomendación tipo B • Prueba Recomendada – Glicemia en ayunas – IMC >25 kg/m2 (c/3años) – IMC >25 y/o Sedentario – Padres o Hrnos con Diabetes – Diabetes Gestacional o Macrosomía (RNT-GEG) – TA > 140/90 – HDL <35 ó TG >250 – Intolerancia a la glc o Glc en ayunas alterada – Condiciones clínicas asociadas a la diabetes – Historia de enf. coronaria Análisis Plan Subjetivo Objetivo Educación Seguimiento • Pacientes Inestables – Insulina – HGO – Dieta y Ejerc. c/2-3 días c/2 semanas c/2-4 sem • Pacientes Estables • Trimestralmente – HbA1C • Semestralmente – Colest. y HDL (Dislipidemia) – Creatinina (Nefropatía) – Revisión Anual Completa • Anualmente – Insulina – HGO – Dieta y Ejerc. c/2-3 meses c/6 meses c/6 meses – – – – Creatinina y Albuminuria Colesterol Total, HDL y TG Sedimento Urinario EKG Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable) • Eliminar los desequilibrios más llamativos – • • • Ingesta de dulces y azucares rápidos, excesos de grasa y proteínas Ir poco a poco introduciendo cambios (Equilibrio) En esta primera etapa podemos utilizar: – Dieta sin control de calorías: listas de alimentos – Dieta estándar: Tienen la ventaja de que son fáciles de usar y de explicar. Diabetes de reciente diagnóstico – Menús preestablecidos para un nivel calórico determinado. Es un método muy rígido Dieta personalizada: en etapas posteriores Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable – Listas) Alimentos Lácteos Desaconsejados (Comer Excepcionalmente) Leche entera, nata, cremas y flanes, batidos , quesos duros, curados o muy grasos (bola, manchego, emmental, ...). Carnes, Pescado Cerdo y derivados, cordero, embutidos, hamburguesas, vísceras, y Huevos salchichas, pellejos. Salazones (mojama, huevas,...) y ahumados Patatas y Legumbres Patatas chips, patatas fritas en grasa o aceites no recomendados (coco, palma...) Verduras y Hortalizas Verduras fritas Frutas Cereales Frutas conservadas en almíbar Pasteles, Bollería (croissant, ensaimadas, madalenas, donuts...), ganchitos, galletas Aceites y Grasas Manteca de cerdo, mantequilla, tocino, sebo, aceite de palma y coco Frutos Secos Bebidas Especias y Salsas Cacahuetes salados, coco Bebidas con chocolate, café irlandés, bebidas alcohólicas, refrescos azucarados Salsas hechas con mantequillas, margarina, leche entera y grasas animales Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable – Listas) Alimentos Lácteos Limitados (Máximo 2-3 veces/Semana) Queso fresco o con bajo contenido en grasa. Leche y yogur semidesnatados Carnes, Pescado Vaca, buey, ternera, jamón serrano (partes magras), jamón cocido, caza y Huevos menor, Marisco, Huevo entero Patatas y Legumbres Patatas fritas en aceite de oliva, o girasol, o soja o maíz Verduras y Hortalizas Aguacate, aceitunas Frutas Cereales Aguacate, uvas, plátanos Pan blanco, arroz, pastas, harinas Aceites y Grasas Margarinas vegetales Frutos Secos Bebidas Especias y Salsas Almendras, avellanas, castañas, dátiles Cerveza sin alcohol Mayonesa, bechamel elaborada con leche desnatada, sofritos, al-i-oli Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable – Listas) Alimentos Lácteos Recomendados (Todos los Días) Leche y yogurt desnatados Carnes, Pescado Pollo y pavo sin piel, conejo y Huevos Clara de huevo Patatas y Legumbres Todas las legumbres son especialmente recomendables Verduras y Hortalizas Todas las verduras (acelgas, espinacas, ...) preferentemente hervidas , y hortalizas (tomate, lechugas...) preferentemente crudas Frutas Cereales Todas Pan integral, 2-3 galletas tipo María, cereales (de preferencia integrales) Aceites y Grasas Aceite de Oliva, girasol, maíz Frutos Secos Bebidas Especias y Salsas 2-3 nueces Agua, infusiones no azucaradas, café (2/día), té (3/ día), vino tinto (2/día), zumos naturales Hierbas aromáticas, vinagreta, pimienta y otras especias Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Biológico No Farmacológico (Alimentación Saludable – Menú) Desayuno: • 1 vaso de leche DESNATADA, sola o con café, té o malta. • Sin azúcar. Puede utilizarse sacarina o aspartamo • 1/2 pieza de pan (mejor integral) con aceite de oliva o queso fresco o tomate Media mañana: • 1 pieza de fruta Almuerzo: • Un plato de Carne o Pescado o Potaje de Legumbres/cereales integrales/pastas • Acompañamiento: Ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas) • 1/4 pieza de pan • Yogurt o queso desnatado o fruta Merienda: • 1 Pieza de fruta. • 1 yogurt desnatado ó 1 vaso de leche desnatada Cena: • Un plato de Carne o Pescado o Potaje de legumbres/cereales integrales/pastas • Acompañamiento: Ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas) • 1/4 pieza de pan • 1 yogurt desnatado ó 1 vaso de leche desnatada Antes de acostarse (optativo): • 1 pieza de fruta ó 1 yogurt ó 1 vaso de leche Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Biológico No Farmacológico (Actividad Física – Prescripción) • Calentamiento: de 10 – 15 minutos • Tipo de Actividad Física – Ejercicios de intensidad moderada, aeróbicos y continuos – Recomendar: Caminar (1 – 2 horas diaria) – Gimnasia, Natación (1 hora 3 días en semana) • • Evitar ejercicios de Riesgo: Maratón, submarinismo, alpinismo • Neuropatía periférica: Evitar correr y trotar • Retinopatía: Evitar deportes de contacto (boxeo, lucha) Intensidad: Va a depender de la frecuencia cardiaca objetivo: – Máximo: El 75 % de 200-Edad --> (220-Edad)*0.75 – Mínimo: El 60 % de 200-Edad --> (220-Edad)*0.60 • Frecuencia: 3 veces por semana y en días alternos • Enfriamiento: Ejercicios de flexibilidad y relajación unos 10 minutos Plan Subjetivo Objetivo Análisis Educación Manejo Biológico No Farmacológico (Actividad Física – Intensidad) • – – – – – – • • Baja: Caminar lento Nadar lento Jugar Golf Bicicleta Estac. Tenis de Mesa Bajar Escaleras 1 – 2 hrs. < 30 min. < 30 min. < 30 min. < 30 min. < 30 min. MODERADA: – – – – – – – – Subir Escaleras Caminar Animado Tenis de Mesa Nadar Animado Correr Cargar Golf Bicicleta Remar lento < 30 min. > 30 min. > 30 min. > 30 min. > 30 min. > 30 min. > 30 min. > 30 min. Fuerte: – – – – – – – – – – Caminar Rápido Nadar Rápido Ciclismo Rápido Correr Rápido Subir y Bajar Escaleras Tenis Fútbol Jockey Ciclismo Squash > 30 min. > 30 min. > 30 min. > 30 min. > 30 min. 1 hr. 1 – 2 hrs. 1 – 2 hrs. 1 – 2 hrs. 1 – 2 hrs. Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Biológico No Farmacológico (Actividad Física – Precauciones) • Examinar los pies diariamente y siempre al terminar el ejercicio – • Heridas, ampollas e infecciones Evitar condiciones de frío o calor extremos y en descompensaciones Descompensación: • – • Evitar el ejercicio Físico Recomendaciones para evitar Hipoglicemia: – – Disminuir la dosis de insulina o hipoglucemiantes orales Aumentar la ingesta de carbohidratos: • • • – – Antes (1 – 3 horas antes) Durante (cada 30 minutos) Después (24 horas) dependiendo de la intensidad y duración Evitar inyectar la insulina en el lugar más afectado por el esfuerzo Monitorizar la glucemia antes, durante y después del ejercicio Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Biológico Farmacológico • • • Pacientes no colaboradores Tras 3 – 6 meses de manejo con cambios en los Estilos de Vida, sin obtener los objetivos Objetivo – Glicemias basales debajo de 200 mg/dl • • Retrasar el inicio de las complicaciones Monoterapia oral – Presencia de glicemias basales persistentes sobre 200 – 300 mg/dl Plan Subjetivo Objetivo Análisis Educación Manejo Biológico Farmacológico • Glibenclamida: Sulfonilureas • Indicadas en pacientes con DM2 no obesos • Comenzar con ½ ó 1 comp. antes del desayuno • Incrementará en ½ comp. – 5mg (½ – 4 comp. c/día – 12h) – Contraindicado en DM 1 y enf. Hepáticas severas • Glipizida: – 5mg (½ – 4 comp. c/día – 12h) – Máx. de 3 comprimidos al día • Glicazida: • Se incrementa: – C/semana o C/2 semanas • Conseguir el control optimo • Producen Hipoglicemia pueden producir Arritmias y – 80mg (½ – 2 comp. c/día – 12h) – Puede usarse en pacientes con IRC – Inhibición de la agregabilidad plaquetaria Plan Subjetivo Objetivo Análisis Educación Manejo Biológico Farmacológico Biguanida • Manejo en la Prediabetes • Elección en obesos • Produce disminución del apetito • Iniciar 1 comp. antes del almuerzo • Incrementar 1 comp. cada 2 a 4 semanas • Metformina – 850mg (1 – 3 comp. c/día) – Mejor perfil de seguridad • Bajo riesgo de hipoglicemia – Efectos adversos • Intolerancia gastrointestinal • Acidosis láctica – Contraindicación • Insuficiencias – Hepática, renal, etc. Plan Subjetivo Objetivo Análisis Educación Manejo Biológico Farmacológico Meglitinida • Repaglinida: – Pacientes con DM2 no obesos – Comenzar con 0.5 mg 15 minutos antes de una comida – Incrementar 0.5 mg cada 1 a 2 semanas – Dosis de 0.5 a 4 mg antes de cada comida – Dosis Máxima Diaria 16 mg/día Inhibidor alfas-glucosidasas • Acarbosa: – Corregir hiperglucemias postprandiales • Glicemia basal y preprandial no esté muy elevada – Comenzar con 1 comp. de 50 mg (150 mg/día) inmediatamente antes de las comidas – Incrementar lentamente cada 2 a 4 semanas – Dosis Máxima Diaria: 600mg/día • Miglitol: – Comenzar con 1 comp. 100mg – Dosis Máxima Diaria: 300mg/día Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Biológico Farmacológico Insulina • • Rango de dosis es de 0.5 a 1 U/Kg. de peso Dosis de la insulina: – AM 2/3 de la insulina total • – PM 1/3 de la insulina total • • • • • 1/3 IRH y 2/3 ILH o NPH o Intermedia 1/3 IRH y 2/3 ILH o NPH o Intermedia Vigilar por hipokalemia e hipoglicemia Usar con mucho cuidado en obesos De elección en embarazadas Contraindicación relativa en pacientes con insuficiencia renal Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Psicológico Terapia Cognitivo – Conductual (TCC) Confía en ti mismo y conoce diabetes Eltuautocontrol es una Confía en ti mismo y conoce tu diabetes • Autocontrol sin afectar • Saber qué es la diabetes y cómo controlarla es esencial para un autocontrol eficaz ardua labor – Su calidad de vida y bienestar • El esfuerzo no siempre compensa • Beneficios a corto plazo – Permanecen ocultos • No hay una recompensa inmediata, todo a largo plazo – Peligro para el mantenimiento del autocontrol intensivo – Pero no es garantía de éxito • Los cambios conductuales son influidos por los sentimientos – Diabetes, TX y sobre sí mismas • Necesitan saber y creer sus esfuerzos le beneficiarán – Autoconfianza Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Psicológico Terapia Cognitivo – Conductual (TCC) Creencias y Emociones ElNegativas autocontrol es una • La diabetes es muy exigente ardua labor – El paciente y sus familiares • Difícil atenerse constantemente al régimen de TX – NO es Imposible • Quienes tiene un buen control como una Meta importante – El Fracaso puede desencadenar Sentimientos negativos de • Culpa, Frustración, Rabia y • Desesperanza • Generación de actitud pesimista – Diabetes y uno mismo – Tendencia al abandono – Agotamiento Emocional (Diabetes Burnout) • Alejar del problema sin Negarlo Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Psicológico Terapia Cognitivo – Conductual (TCC) Como funciona la TCC •ElComportamiento y Emociones autocontrol es una – Interacción con la cognición • ardua labor La cognición podría ser inexacta – Exceso de reacc. emocionales – Comportamiento ineficaz • “A los hombres no sólo les perturban las cosas, sino cómo las ven” Epicteto (55-135 a.C.) • Depende de la percepción y la actitud del individuo • Los problemas emocionales y del comportamiento tienen su raíz en Creencias producto de – Educac., cultura y experiencias – Catastrofismo y Generalización • Modificar sus emociones capacidad de afrontamiento y Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Psicológico Terapia Cognitivo – Conductual (TCC) Cuándo es útil la TCC Elemento Activador •ElLos padecimientos es crónicos autocontrol una a menudo van acompañados • Glucosa Alta ardua labor – Problemas psicosociales • Necesitan adoptar un enfoque activo de autocontrol • La TCC está estructurada – Agenda clara en cada cita – Duración limitada – Estimula participación activa • Asignación de tareas a realizar en casa Creencia • ¿Qué has pensado? Consecuencias • ¿Qué has sentido o hecho? Discusión • Metas, beneficios, emociones … Efecto • ¿Qué te gustaría hacer? Plan Subjetivo Objetivo Análisis Educación Manejo Psicológico Manejo del Estrés Eventos Psicogénicos El autocontrol es una ardua labor • Inciden en la respuesta orgánica endocrina – Manejo inadecuado de las Emociones – Manejo inadecuado del Estrés • Sistema Endocrino y el Nervioso Autónomo – Receptores Adrenérgicos • Estimulan o inhiben el funcionamiento pancreático Eventos que Modifican el Metabolismo Glúcido • Biológicos – – – – Dolor e Infecciones Cirugía y Traumatismos Hipoxia Enfermedad Cardiovascular • Psicológicos – Trastornos Emocionales y de Adaptación • • • • Entrevistas Estresantes Exámenes Eventos Vitales Indeseables Estrés Diario – Unidades de Holmes–Rahe Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Psicológico Manejo del Estrés • Ser Positivo y Optimista El autocontrol es una ardua labor – No es Imposible • Tratar los problemas con mucha calma – No Desesperarse • Organizar bien su tiempo – Programar sus Actividades – Buscar un equilibrio entre el trabajo y el hogar • Establecer Metas Realistas • Buscar apoyo (¡No estés solo!) • ¡Tome vacaciones y no las acumule! • Terapia de Relajación – Música instrumental – Baño tibio – Concentrarse en su respiración – Relajar los músculos – Pensar en cosas agradables • Hipnosis Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Manejo Social La Familia • Impacto del diagnóstico – Adaptación ante la Crisis • Comprensión de la Enfermedad – Educación sobre la Diabetes • Es determinante para que otorgue el Apoyo – Mejor Adaptación y Apoyo • Conductas Adoptadas • Mejora la Adherencia Cuidador • Educación sobre Diabetes • Grupos de Apoyo – Manejo Emocional Vecinos • Orientar sobre el problema – Agentes de Apoyo Terapia Grupal • Reforzamiento Positivo – Autocontrol y Autocuidado • Físico y Emocional – Aumentar la responsabilidad Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación Educar no es informar • • Cuando informamos, simplemente transmitimos conocimientos En el aprender influyen múltiples factores: – – – • El cognitivo (conocimiento) El afectivo (creencias, experiencias, actitudes) El psicomotor Proceso de Educación dirigido a: – – – Modificar las actitudes Mejorar las habilidades Mejorar los conocimientos Reforzar las Acciones de Apoyo Subjetivo Objetivo Análisis Plan • Dialogo Directo – • • • • 60% Videos, Láminas, Diapositivas Terapias Grupales – 35% Folletos, Volantes, Guías, Instructivos Material Audiovisual – 10% Comunicación Verbal y No Verbal Material Impreso – Educación Intercambio de Experiencias Similares Son Formas Sumatorias de Educación 85% Subjetivo Objetivo Análisis Plan Educación El ABC en Educación para la Diabetes • • • No se debe de concentrar todo en la primera cita Debe ser continua Requiere insistencia y paciencia – • • Ir por partes, no avanzar si no domina un tema Nunca ser punitivos – • Comprensión Nunca motivar a través del miedo – • Insistencia y Perseverancia Siempre Estímulos positivos Humildad y Flexibilidad Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Bayraktar M, Van Thiel DH, Adalar N. A comparison of acarbose versus metformin as an Adjuvant therapy in SulfonylureaTreated NIDDM Patients. Diabetes Care 1996; 19: 252-254. Coniff RF, Shapiro JA, Seaton, TB, Bray GA. Multicenter, placebo-controlled trial comparing acarbosa with placebo, tolbutamide and tolbutamide plus acarbose in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J. Med 1995; 98: 443-451. ADA. The pharmacological treatment of hyperglycemia in NIDDM. Consensus Statements. Diabetes Care 1996; 19 (suppl 1) s54-s61. Online: http://www.diabetes.org/DiabetesCare/Supplement/s54.htm DeFronzo RA, Goodman AM. The Multicenter Metformin Study Group: Efficacy of metforin in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 333: 541-549. Dunn CJ, Peters DH. Metformin. A review of its pharmacological properties and therapeutical propertiers and therapeutics use in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Drugs 1995; 49: 721-749. Fernández Fernández I, Costa Mestanza CJ, Villafuerte Fernandez I. Trapia combinada en la Diabetes Mellitus tipo 2. FMC Formación Continuada en Medicina de Familia y Comunitaria 1997; 10: 687-695. Groop LC. Sulfonylureas in NIDDM. Diabetes Care 1992; 15: 737-754. Hermann LS, Schesten B, Bitzén PO, Kjellström T, Melander A. Therapeutic comparison of metformin and sulfonylurea, alone and in various combinatios. A double-blind controlled study. Diabetes Care 1994; 17: 1100-1109. Landstedt-Hallin L, Adamson U, Arner P, Bolinder J , Lins P. Comparison of bedtime NPH or preprandial regular insulin combined with glibenclamide in secondary sulfonylurea failure. Diabetes Care 1995; 18: 1183-1186. Abstract online: http://www.diabetes.org/DiabetesCare/1995-08/1183.htm Leiva A, Piñón F, Tébar J, et al. Eficacia clínica y tolerancia de la acarbosa en el tratamiento de pacientes diabéticos no dependientes de la insulina (tipo II). Med Clin (Barc) 1993; 100: 368-171. Lindstrom T, Erickson P, Olsson AG, Arnqvst HJ: Long-term improvement of glycemic control by insulin treatment in NIDDM patients with secondary failure. Diabetes Care 1994; 17: 719-721. Melander A, Lebovitz HE, Faber OK. Sulfonylureas: Why?, Wich? and How? Diabetes Care 1990: 13 (suppl 3): 18-25. Rodriguez-Moran, Martha y Guerrero-Romero, Jesús Fernando. Importancia del Apoyo Familiar en el Control de la Glucemia. Salud pública Méx. [online]. 1997, vol. 39, no. 1 [citado 2007-02-14], pp. 44-47. ISSN 0036-3634. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36341997000100007&lng=es&nrm=iso. Van der Ven, Nicole; Weinger, Katie; Snoek, Frank. Terapia Cognitivo Conductual: Cómo mejorar el autocontrol de la diabetes. Diabetes Voice 2002; 47: 10-13. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood glucose control policy with metformin on complications in type 2 diabetes patients (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865.
