Download condiciones de empleo como determinantes sociales de

¿Cómo vincular la evidencia en desigualdad social en salud a
los procesos de toma de decisión en políticas sanitarias?
Una visión desde el rol de epidemióloga social
Alejandra Vives Vergara
Departamento de Salud Pública
Pontificia Universidad Católica de Chile
Investigador ACCDiS
Esquema de la presentación
• Las desigualdades sociales en salud
• Un marco conceptual para entender las
desigualdades sociales en salud
• Actuando contra las desigualdades
• Usando la evidencia
• Comentarios finales
Depto. Salud Púbica – PUC
Alejandra Vives Vergara
Las desigualdades sociales en salud
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Alejandra Vives Vergara
Las desigualdades sociales en salud
“No encontramos siempre que las
enfermedades de la población son
atribuibles a defectos en la
sociedad?” Rudolph Virchow, 1849.
“la política no es más que medicina en
gran escala.”
Médico alemán.
Considerado uno de los fundadores
de la medicina social
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Las desigualdades sociales en salud
“Dear David Ennals" , New Society, 1976.
Diferencias en mortalidad general entre clases sociales ocupacionales.
Richard Wilkinson
Epidemiólogo
Reino Unido
http://www.sochealth.co.uk
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Las desigualdades sociales en salud
“The Black Report" , 1980
Mortalidad general según clase social ocupacional y grupo de edad 1970-1972, (HMSO).
Sir Douglas Black
Médico, Reino Unido
www.sochealth.co.uk/Black/black.htm
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Las desigualdades sociales en salud
Inequidades en salud:
• Son las diferencias en salud que son
innecesarias y evitables y que además se
consideran injustas
• Son diferencias sistemáticas entre grupos
poblacionales definidos social, económica,
demográfica o geográficamente, que
resultan en peor salud entre los colectivos
socialmente desfavorecidos.
Fuente: Margaret Whitehead,1990
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Las desigualdades sociales en salud
• Numerosos estudios muestran que las desigualdades en salud son
enormes, responsables de un exceso de mortalidad y de morbilidad
superior a la mayoría de factores de riesgo conocidos.
•
Las desigualdades en salud tienden a aumentar ya que la salud mejora
más rápidamente en las clases sociales más aventajadas.
• La evidencia también señala que las desigualdades en salud pueden
reducirse si se aplican las intervenciones y políticas públicas sanitarias
y sociales adecuadas.
Avanzando hacia la equidad. CRDSS, España, 2010.
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Un marco conceptual para entender
las desigualdades sociales en salud
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La teoría de los determinantes sociales
CDSS-OMS, 2008
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La teoría de los determinantes sociales
Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of
Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice).
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La teoría de los determinantes sociales
Figura 1. Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud.
Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010..
CRDSS, España 2010
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La teoría de los determinantes sociales
Las condiciones de vida y trabajo determinan desigualdades en salud
dada su desigual distribución poblacional.
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Graham, 2004
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Perspectiva de curso de vida
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Embodiment o incorporación
Nancy Krieger, Epidemiology and the People’s Health, 2011
Carga alostática: “desgaste del cuerpo", que se produce y aumenta en el tiempo,
cuando el individuo está expuesto a un estrés repetido o crónico.
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Actuando contra las desigualdades
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Actuando contra las desigualdades
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Actuando contra las desigualdades
Orientaciones CDSS-OEM. Tres pilares de actuación:
1) Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la
población nace, crece, vive, trabaja y envejece.
2) Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los
recursos, esto es, los factores estructurales de los que dependen las
condiciones de vida, a nivel mundial, nacional y local.
3) Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar
la base de conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia
de determinantes sociales de la salud y sensibilizar a la opinión
pública a ese respecto.
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Actuando contra las desigualdades
Cinco “puntos de entrada” para las políticas para reducir las desigualdades:
Intervenir sobre la diferencial consecuencias .
(impacto social, económico y en salud)
(e.g. protección en salud, equidad de acceso a la
rehabilitación, seguros de desempleo y subsidios)
Intervenir sobre la vulnerabilidad diferencial .
(e.g. vacunación , soporte social y servicios
básicos)
Intervenir sobre la exposición diferencial
( e.g. regulando condiciones de trabajo,
accesibilidad alcohol, normas de contaminación
ambiental)
Intervenir sobre la estratificación social .
(e.g. Educación, ingresos, impuestos
redistributivos)
Influencia sobre el contexto .
(e.g. políticas de bienestar universales para el
acceso y desarrollo de cohesión social)
Diderichsen F, Evans T, Whitehead M:
The Social Basis of Disparities in Health
in Evans T, Whitehead M, Diderichsen
F, Bhuiya A, Wirth M (eds). Challenging
Inequities in health.2001
Diapositiva genitleza Orielle Solar
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Actuando contra las desigualdades
Tres aproximaciones al diseño de políticas para la reducción de
desigualdades:
• focalización en mejorar la salud de los grupos más vulnerables;
• reducción de las desigualdades entre estos grupos y los más
favorecidos;
• reducción de las desigualdades en toda la población, teniendo en
cuenta el conjunto del gradiente social
Graham H., 2004
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Actuando contra las desigualdades
Existiría consenso sobre la necesidad de utilizar todas las
estrategias, pero priorizándose las acciones que se centran sobre
todo el gradiente social
La reducción de las desigualdades debe conseguirse mejorando la
salud de la población en conjunto (levelling up).
Asimismo, las intervenciones poblacionales para mejorar la salud
deben también centrarse en la disminución de las desigualdades.
CRDSS, España 2010
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Actuando contra las desigualdades
Las intervenciones dirigidas a disminuir las desigualdades en salud
han de ser necesariamente multisectoriales y actuar sobre los
determinantes sociales de las desigualdades en salud.
Al mismo tiempo, los servicios de salud y programas de salud
pública se deben basar en principios de equidad, evitando
aumentar las brechas.
CRDSS, España 2010
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Actuando contra las desigualdades
Lamentablemente, algunas políticas de salud pública muy efectivas
tienden a aumentar las brechas de salud, en particular las políticas
“río abajo”.
Ejemplos
Campañas educacionales masivas para cambiar hábitos nocivos
Promoción de la alimentación saludable y actividad física
Lorenc, 2012
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Actuando contra las desigualdades
Actuar sobre desigualdades en salud y sus determinantes requiere:
- Un marco conceptual de equidad en salud, como el de los DSS
- Un marco conceptual del problema a resolver, para definir políticas
fundadas en la teoría
Dicho marco permite identificar los “puntos de entrada” para las políticas.
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Actuando contra las desigualdades
Imprescindible la actuación Intersectorial
La evidencia desde distintas disciplinas: ciencias sociales, médicas,
biológicas, ambientales, etc….
La experiencia internacional.
Luego se requerirá una teoría del cambio y un modelo de evaluación que
acompañe la intervención, monitoree el cambio, efectos positivos y
negativos, y le permita cambiar y adaptarse en el tiempo para alcanzar el
éxito
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Actuando contra las desigualdades
En el sistema de salud:
-
Diseño de programas e intervenciones con enfoque de equidad
-
Evaluación de programas existentes con un enfoque de equidad para su
eventual reformulación
El sistema de salud debe garantizar cobertura, acceso, oportunidad y
calidad de la atención a todos, con énfasis en los grupos vulnerables
Monitoreo: ej. desigualdades en mortalidad por causas evitables
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Actuando contra las desigualdades
Desafíos:
Requiere alcanzar la agenda política: evidencia científica no es suficiente.
No se trata de intervenciones puntuales, sino de conjuntos de acciones coordinadas.
Intervenciones intersectoriales, sostenidas en el tiempo, con resultados a largo plazo.
La evidencia científica es un criterio más con que se evaluarán las alternativas
Basadas en un contexto político, social, económico, histórico y cultural, que varía de
país en país.
Como otras intervenciones, requieren validarse socialmente, y por tanto es ideal que
su diseño e implementación sean procesos participativos que integren a diversos
actores, promoviendo participación de la población mas vulnerable (CRDSS)
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Usando la evidencia
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Usando la evidencia
“one of the goals of social epidemiologic research is to foster
change that would adress the patterns of health inequality that
their research reveals”
O’Campo & Dunn, 2012
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Usando la evidencia
Generación de evidencia
Benach et al, 2010
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Usando la evidencia
Developmental stages framework
Evidencia científica
Visibilizar el problema
Instalar el tema en agenda
Evaluar planes de acción (políticas) alternativas
Seleccionar un plan de acción
Implementarlo
Evaluarlo y modificarlo
O’Campo & Dunn, 2012
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Usando la evidencia
O’Campo & Dunn, 2012
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Usando la evidencia
Las Recomendaciones de la Comisión Española para reducir
desigualdades. Principales ejes de acción:
I. La distribución del poder, la riqueza y los recursos.
II. Condiciones de vida y de trabajo a lo largo del ciclo vital:
infancia, trabajo y envejecimiento
III. Entornos favorecedores de la salud: entornos físicos, y entornos
favorecedores de hábitos saludables
IV. Servicios sanitarios
V. Vigilancia, investigación y docencia
CRDSS, España, 2010.
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Usando la evidencia
PARTE IV. SERVICIOS SANITARIOS
ÁREA 11. UN SISTEMA SANITARIO QUE NO CAUSA DESIGUALDAD.
+
Políticas e intervenciones desde la salud pública
Políticas e intervenciones desde los servicios sanitarios
CRDSS
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Usando la evidencia
Políticas e intervenciones prioritarias desde la salud pública
1- Vigilancia y monitoreo, informes periódicos
2- Impulsar evaluación de impacto en salud y desigualdades sociales en
salud
3- Organismos interministeriales e interterritoriales
4- Establecer objetivos a todos los niveles del SS de reducir DSS y otorgar
acceso, calidad y efectividad servicios
5- Incorporar el tema en formación en salud (pre y post-grado)
6- …
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Usando la evidencia
Políticas e intervenciones prioritarias desde los servicios sanitarios
1- Establecer objetivos a todos los niveles del SS de reducir DSS y otorgar
acceso, calidad y efectividad servicios
2- Incorporar el tema en formación en salud (pre y post-grado)
3- Asegurar cobertura en áreas desfavorecidas
4- Equidad de acceso y calidad de servicios
5- …
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Comentarios finales
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Comentarios finales
La reducción de las desigualdades sociales en salud debe hacerse desde
una perspectiva de Equidad
Podría aplicarse una perspectiva de determinantes sociales de la salud, sin
reducer las brechas.
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Comentarios finales
La perspectiva de Equidad, desde el marco conceptual de los
determinantes sociales puede aplicarse a:
- un problema de salud particular (ej finlandés en nutrición), o
- a los efectos en salud de un determinante clave (ej. Precariedad
laboral).
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Comentarios finales
No se pueden dejar de lado los determinantes estructurales y la desigual
distribución del poder y privilegios:
Si las desigualdades sociales y en la distribución de poder no cambian,
entonces pueden cambiar los riesgos y enfermedades específicas, pero las
desigualdades perseveran ->
Teoría de las causas Fundamentales, de Link y Phelan
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Comentarios finales
Un “Black Report” para Chile?
Una estrategia nacional para reducir desigualdades sociales en salud
Un diagnóstico:
⇨ Diagnósticos regionales con enfoque de determinantes sociales
Una política:
⇨ Chile Crece Contigo
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Comentarios finales
Muchas gracias.
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