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¿Cómo vincular la evidencia en desigualdad social en salud a los procesos de toma de decisión en políticas sanitarias? Una visión desde el rol de epidemióloga social Alejandra Vives Vergara Departamento de Salud Pública Pontificia Universidad Católica de Chile Investigador ACCDiS Esquema de la presentación • Las desigualdades sociales en salud • Un marco conceptual para entender las desigualdades sociales en salud • Actuando contra las desigualdades • Usando la evidencia • Comentarios finales Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Las desigualdades sociales en salud Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Las desigualdades sociales en salud “No encontramos siempre que las enfermedades de la población son atribuibles a defectos en la sociedad?” Rudolph Virchow, 1849. “la política no es más que medicina en gran escala.” Médico alemán. Considerado uno de los fundadores de la medicina social Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Las desigualdades sociales en salud “Dear David Ennals" , New Society, 1976. Diferencias en mortalidad general entre clases sociales ocupacionales. Richard Wilkinson Epidemiólogo Reino Unido http://www.sochealth.co.uk Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Las desigualdades sociales en salud “The Black Report" , 1980 Mortalidad general según clase social ocupacional y grupo de edad 1970-1972, (HMSO). Sir Douglas Black Médico, Reino Unido www.sochealth.co.uk/Black/black.htm Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Las desigualdades sociales en salud Inequidades en salud: • Son las diferencias en salud que son innecesarias y evitables y que además se consideran injustas • Son diferencias sistemáticas entre grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente, que resultan en peor salud entre los colectivos socialmente desfavorecidos. Fuente: Margaret Whitehead,1990 Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Las desigualdades sociales en salud • Numerosos estudios muestran que las desigualdades en salud son enormes, responsables de un exceso de mortalidad y de morbilidad superior a la mayoría de factores de riesgo conocidos. • Las desigualdades en salud tienden a aumentar ya que la salud mejora más rápidamente en las clases sociales más aventajadas. • La evidencia también señala que las desigualdades en salud pueden reducirse si se aplican las intervenciones y políticas públicas sanitarias y sociales adecuadas. Avanzando hacia la equidad. CRDSS, España, 2010. Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Un marco conceptual para entender las desigualdades sociales en salud Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara La teoría de los determinantes sociales CDSS-OMS, 2008 Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara La teoría de los determinantes sociales Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara La teoría de los determinantes sociales Figura 1. Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.. CRDSS, España 2010 Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara La teoría de los determinantes sociales Las condiciones de vida y trabajo determinan desigualdades en salud dada su desigual distribución poblacional. Depto. Salud Púbica – PUC Graham, 2004 Alejandra Vives Vergara Perspectiva de curso de vida Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Embodiment o incorporación Nancy Krieger, Epidemiology and the People’s Health, 2011 Carga alostática: “desgaste del cuerpo", que se produce y aumenta en el tiempo, cuando el individuo está expuesto a un estrés repetido o crónico. Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Actuando contra las desigualdades Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Actuando contra las desigualdades Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Actuando contra las desigualdades Orientaciones CDSS-OEM. Tres pilares de actuación: 1) Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la población nace, crece, vive, trabaja y envejece. 2) Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, esto es, los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida, a nivel mundial, nacional y local. 3) Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes sociales de la salud y sensibilizar a la opinión pública a ese respecto. Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Actuando contra las desigualdades Cinco “puntos de entrada” para las políticas para reducir las desigualdades: Intervenir sobre la diferencial consecuencias . (impacto social, económico y en salud) (e.g. protección en salud, equidad de acceso a la rehabilitación, seguros de desempleo y subsidios) Intervenir sobre la vulnerabilidad diferencial . (e.g. vacunación , soporte social y servicios básicos) Intervenir sobre la exposición diferencial ( e.g. regulando condiciones de trabajo, accesibilidad alcohol, normas de contaminación ambiental) Intervenir sobre la estratificación social . (e.g. Educación, ingresos, impuestos redistributivos) Influencia sobre el contexto . (e.g. políticas de bienestar universales para el acceso y desarrollo de cohesión social) Diderichsen F, Evans T, Whitehead M: The Social Basis of Disparities in Health in Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M (eds). Challenging Inequities in health.2001 Diapositiva genitleza Orielle Solar Alejandra Vives Vergara Actuando contra las desigualdades Tres aproximaciones al diseño de políticas para la reducción de desigualdades: • focalización en mejorar la salud de los grupos más vulnerables; • reducción de las desigualdades entre estos grupos y los más favorecidos; • reducción de las desigualdades en toda la población, teniendo en cuenta el conjunto del gradiente social Graham H., 2004 Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Actuando contra las desigualdades Existiría consenso sobre la necesidad de utilizar todas las estrategias, pero priorizándose las acciones que se centran sobre todo el gradiente social La reducción de las desigualdades debe conseguirse mejorando la salud de la población en conjunto (levelling up). Asimismo, las intervenciones poblacionales para mejorar la salud deben también centrarse en la disminución de las desigualdades. CRDSS, España 2010 Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Actuando contra las desigualdades Las intervenciones dirigidas a disminuir las desigualdades en salud han de ser necesariamente multisectoriales y actuar sobre los determinantes sociales de las desigualdades en salud. Al mismo tiempo, los servicios de salud y programas de salud pública se deben basar en principios de equidad, evitando aumentar las brechas. CRDSS, España 2010 Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Actuando contra las desigualdades Lamentablemente, algunas políticas de salud pública muy efectivas tienden a aumentar las brechas de salud, en particular las políticas “río abajo”. Ejemplos Campañas educacionales masivas para cambiar hábitos nocivos Promoción de la alimentación saludable y actividad física Lorenc, 2012 Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Actuando contra las desigualdades Actuar sobre desigualdades en salud y sus determinantes requiere: - Un marco conceptual de equidad en salud, como el de los DSS - Un marco conceptual del problema a resolver, para definir políticas fundadas en la teoría Dicho marco permite identificar los “puntos de entrada” para las políticas. Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Actuando contra las desigualdades Imprescindible la actuación Intersectorial La evidencia desde distintas disciplinas: ciencias sociales, médicas, biológicas, ambientales, etc…. La experiencia internacional. Luego se requerirá una teoría del cambio y un modelo de evaluación que acompañe la intervención, monitoree el cambio, efectos positivos y negativos, y le permita cambiar y adaptarse en el tiempo para alcanzar el éxito Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Actuando contra las desigualdades En el sistema de salud: - Diseño de programas e intervenciones con enfoque de equidad - Evaluación de programas existentes con un enfoque de equidad para su eventual reformulación El sistema de salud debe garantizar cobertura, acceso, oportunidad y calidad de la atención a todos, con énfasis en los grupos vulnerables Monitoreo: ej. desigualdades en mortalidad por causas evitables Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Actuando contra las desigualdades Desafíos: Requiere alcanzar la agenda política: evidencia científica no es suficiente. No se trata de intervenciones puntuales, sino de conjuntos de acciones coordinadas. Intervenciones intersectoriales, sostenidas en el tiempo, con resultados a largo plazo. La evidencia científica es un criterio más con que se evaluarán las alternativas Basadas en un contexto político, social, económico, histórico y cultural, que varía de país en país. Como otras intervenciones, requieren validarse socialmente, y por tanto es ideal que su diseño e implementación sean procesos participativos que integren a diversos actores, promoviendo participación de la población mas vulnerable (CRDSS) Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Usando la evidencia Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Usando la evidencia “one of the goals of social epidemiologic research is to foster change that would adress the patterns of health inequality that their research reveals” O’Campo & Dunn, 2012 Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Usando la evidencia Generación de evidencia Benach et al, 2010 Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Usando la evidencia Developmental stages framework Evidencia científica Visibilizar el problema Instalar el tema en agenda Evaluar planes de acción (políticas) alternativas Seleccionar un plan de acción Implementarlo Evaluarlo y modificarlo O’Campo & Dunn, 2012 Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Usando la evidencia O’Campo & Dunn, 2012 Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Usando la evidencia Las Recomendaciones de la Comisión Española para reducir desigualdades. Principales ejes de acción: I. La distribución del poder, la riqueza y los recursos. II. Condiciones de vida y de trabajo a lo largo del ciclo vital: infancia, trabajo y envejecimiento III. Entornos favorecedores de la salud: entornos físicos, y entornos favorecedores de hábitos saludables IV. Servicios sanitarios V. Vigilancia, investigación y docencia CRDSS, España, 2010. Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Usando la evidencia PARTE IV. SERVICIOS SANITARIOS ÁREA 11. UN SISTEMA SANITARIO QUE NO CAUSA DESIGUALDAD. + Políticas e intervenciones desde la salud pública Políticas e intervenciones desde los servicios sanitarios CRDSS Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Usando la evidencia Políticas e intervenciones prioritarias desde la salud pública 1- Vigilancia y monitoreo, informes periódicos 2- Impulsar evaluación de impacto en salud y desigualdades sociales en salud 3- Organismos interministeriales e interterritoriales 4- Establecer objetivos a todos los niveles del SS de reducir DSS y otorgar acceso, calidad y efectividad servicios 5- Incorporar el tema en formación en salud (pre y post-grado) 6- … Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Usando la evidencia Políticas e intervenciones prioritarias desde los servicios sanitarios 1- Establecer objetivos a todos los niveles del SS de reducir DSS y otorgar acceso, calidad y efectividad servicios 2- Incorporar el tema en formación en salud (pre y post-grado) 3- Asegurar cobertura en áreas desfavorecidas 4- Equidad de acceso y calidad de servicios 5- … Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Comentarios finales Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Comentarios finales La reducción de las desigualdades sociales en salud debe hacerse desde una perspectiva de Equidad Podría aplicarse una perspectiva de determinantes sociales de la salud, sin reducer las brechas. Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Comentarios finales La perspectiva de Equidad, desde el marco conceptual de los determinantes sociales puede aplicarse a: - un problema de salud particular (ej finlandés en nutrición), o - a los efectos en salud de un determinante clave (ej. Precariedad laboral). Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Comentarios finales No se pueden dejar de lado los determinantes estructurales y la desigual distribución del poder y privilegios: Si las desigualdades sociales y en la distribución de poder no cambian, entonces pueden cambiar los riesgos y enfermedades específicas, pero las desigualdades perseveran -> Teoría de las causas Fundamentales, de Link y Phelan Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Comentarios finales Un “Black Report” para Chile? Una estrategia nacional para reducir desigualdades sociales en salud Un diagnóstico: ⇨ Diagnósticos regionales con enfoque de determinantes sociales Una política: ⇨ Chile Crece Contigo Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara Comentarios finales Muchas gracias. Depto. Salud Púbica – PUC Alejandra Vives Vergara