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Modulo 1
Fundamentos de los sistemas de salud y salud pública
Lectura “Organización, Cobertura y Dinámicas de Cambio de los
Sistemas de Salud en América Latina y el Caribe”
(DOCUMENTO DE TRABAJO1)
I.
Definición y límites del sector salud
En cada sociedad caracterizada por un régimen político-jurídico-administrativo existen organizaciones cuya
finalidad principal es trabajar en el ámbito de la salud. Al conjunto de estas organizaciones y de sus relaciones
entre sí y con otras organizaciones, se le denomina convencionalmente, sector de la salud. El concepto de
sector, por ser amplio y general, se ajusta a cada circunstancia y realidad nacional, pero convencionalmente
se considera que el sector salud abarca todas las entidades que producen acciones, servicios, bienes,
oportunidades y conocimientos que de una u otra manera contribuyen al mantenimiento y mejoramiento de
la salud individual y colectiva, incluyendo las actividades económicas y productivas de otros sectores
relacionadas con la salud, las decisiones políticas y sus formas de expresión jurídico-administrativas con
impacto en la salud, así como intervenciones medioambientales y educativas que influencian los
determinantes de la salud.
De este modo, en el sector salud se pueden considerar los componentes obvios del sistema de atención
medico-sanitaria y del campo de salud pública y otros menos explícitamente relacionados con la salud, pero
de fuerte influencia sobre sus determinantes sociales, económicos y políticos que pueden encontrarse
formalmente adscritos a otros sectores, como la formación de personal, el desarrollo científico y tecnológico,
el saneamiento básico ambiental, el suministro de agua potable, la producción de equipos e insumos de
salud, la industria farmacéutica, la seguridad alimentaría y la industria de seguros de salud y enfermedad.
Un abordaje analítico comprensivo de esta entidad compleja denominada sector salud exige la
consideración de sus diversas dimensiones2. Dichas dimensiones son componentes del Estado, de la
actividad económica, y de la organización social de cada país3:
a) Dimensión de Derecho: componente del conjunto de Valores Sociales y Éticos de cada Nación. Es la
expresión de la valoración colectiva de la vida y de la seguridad humana aseguradas universalmente en
condiciones de dignidad, solidariedad y productividad, y de la protección ante al riesgo de perderlas por
cualquier causa, desde el hambre y la pobreza hasta la violencia y las enfermedades. Traduce la cohesión de
la sociedad y su respecto a la de ciudadanía y a la garantía y defensa permanente de los derechos humanos civiles, políticos, económicos y sociales- de todos y cada uno de los habitantes del país.
1
El presente texto es un documento de trabajo elaborado como MATERIAL DIDÁCTICO para el III Curso de
Desarrollo de Sistemas de Salud. Algunos textos y cuadros fueron redactados originalmente para la publicación
Salud en las Américas 2007, así como para varios documentos del Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud de
la OPS por Cecilia Acuna, Eduardo Levcovitz, José Ruales y Pedro Brito. Washington D.C., Octubre 2007.
2
3
Viana A, Levcovitz E, 2005;
Moran M 1995, Freeman R & Moran M, 2000.
b) Dimensión Política: componente del Estado Democrático. El sector salud representa una arena política de
institucionalización/coordinación/competencia de los conflictos de interés de diversos actores sociales y
grupos de presión por su potencial distributivo de recursos, ya sea a través de la entrega de bienes y servicios
y creación de oportunidades de salud, o a través de la generación de demandas por la producción de éstos,
con capacidad de estimular el crecimiento o estancamiento de sectores productivos. En el escenario de
contención de costos en salud y reducción de gasto público común a casi todos los países, ese conflicto
distributivo se ve especialmente intensificado por la brecha entre demandas sociales incrementales y
recursos limitados. El surgimiento y fortalecimiento de grupos organizados de usuarios y su abogacía en pro
de más recursos para la atención de diferentes problemas de salud, las reivindicaciones salariales y huelgas
de los trabajadores de salud, y el lobby de grupos empresariales son demostraciones claras de ese fenómeno.
Otra señal de la importancia de la dimensión política del sector salud es el hecho que los temas sanitarios
están crecientemente presentes en las agendas de los partidos políticos, plataformas electorales, y
movimientos sociales los países de la Región. En varios países, el sector salud también representa un espacio
de fortalecimiento de la cohesión social y solidaridad con fuerte impacto en la gobernabilidad y
mantenimiento de la integridad nacional.
c) Dimensión de Protección Social: componente del Estado de Bienestar Social. Garantía universal de
satisfacción de las necesidades y demandas de salud de la población que la sociedad otorga a través de
políticas públicas . Esa dimensión, ha ganado relevancia en los últimos años como aspecto clave para la
formulación de políticas que permitan garantizar el derecho a la salud para todos los ciudadanos en
condiciones de equidad, y solidariedad. Es aquí donde se expresan los valores, principios y propósitos que
tienen que ver con el derecho a acceder a los bienes, servicios, oportunidades, conocimientos y tecnologías
requeridos para mantener o mejorar el estado de salud, que conforman el subconjunto institucional del
sector salud denominado sistema de salud o sistema de atención sanitaria.
d) Dimensión Industrial: Componente de la Economía Capitalista. Expresión de los intereses
económicos de los principales grupos de empresarios, trabajadores y usuarios, ya que la salud es uno de
los sectores más dinámicos de actividad para el desarrollo nacional. Este sector representa un
importante espacio de innovación y acumulación de capital, de oportunidades de inversión, y,
especialmente, de generación de empleo e ingreso. La OMS4 estima que el conjunto de actividades
económicas relacionas al sector salud representa un 10% de PBI mundial (USD3.5 trillones). La
delimitación del denominado «complejo médico-industrial»5, como un conjunto articulado de
producción/consumo de bienes y servicios de salud, considera por lo menos cinco grandes grupos de
actividades productivas:
• La industria de base química y biotecnológica, como las de fármacos, vacunas, derivados de sangre e
insumos para diagnóstico, y las empresas de importación y comercialización de esos productos.
• La industria de base física, mecánica y electrónica, como las de equipamientos e instrumentos médicoquirúrgicos, prótesis y materiales de consumos en general, y las empresas de importación y
comercialización de esos productos.
• El sistema bancario y financiero, especialmente en su componente de seguros.
• El sistema de educación y de investigación, en lo relativo a la formación/ capacitación de personal de
salud y desarrollo científico y tecnológico.
El sistema de atención sanitaria, incluyendo la industria de producción de servicios médicos,
hospitalarios, ambulatorios, de diagnóstico y tratamiento complementario, considerando también el rol
4
5
WHO/HSS, 2007
Cordeiro, H, , 1980; Gadelha, C, 2003
2
de esta industria como propulsora de los otros grupos de actividades productivas a través de la
generación de demanda por bienes, servicios y productos.
II. Valores, principios, propósitos y organización de los Sistemas de Salud y su relación con los sistemas de
protección social
Se entiende Sistema de Salud como el conjunto de entidades que se encargan de “las intervenciones en la
sociedad que tienen como propósito principal la salud”6 y comprende la atención a las personas y al entorno
hechas con la finalidad de promover, proteger o recuperar la salud o de reducir o compensar la incapacidad
irrecuperable, independientemente de la naturaleza pública, estatal, no estatal o privada de los agentes de
salud7. Las sociedades organizan sus sistemas de salud de acuerdo a valores fundamentales que son
compartidos por sus ciudadanos. Dichos valores se expresan en categorías éticas, ideológicas y políticas que
acaban transformándose en principios sistémicos, los cuales se explicitan en la forma de instituciones y
marcos legales. Es sobre esos valores y principios que se proponen y formulan las políticas de salud.
Figura 1: Dimensiones del sector de la salud
Derecho
(Ética,
Valores)
Industrial
(Interés
Económico)
SECTOR
SALUD
Protección
Social
(Ciudadanía)
Política
(Poder,
Gobernabilidad)
6
7
WHO, 2000
OPS, 2002.
3
La mayoría de los países de la Región de las Américas expresa en sus marcos constitucionales o legales los
siguientes valores, principios y propósitos para sus sistemas de salud:
Valores : Derecho a la Salud, Universalidad, Solidaridad, Equidad, Dignidad, Desarrollo Sostenible,
Gobernabilidad Democrática
Principios: Eficiencia, Eficacia, Calidad, Participación/Control Social, Integralidad de la Atención,
Interculturalidad, Descentralización, Transparencia
Propósitos: Proteger la salud de las personas y mejorar la calidad de vida, orientar los servicios a
necesidades de la población, brindar protección financiera frente a los riesgos y consecuencias de enfermar,
y satisfacer las expectativas de la población respetando su dignidad, autonomía y confidencialidad.
Los países pueden optar por diversos arreglos organizacionales de los sistemas de salud para satisfacer los
valores y principios establecidos, cumplir con sus propósitos y lograr los objetivos nacionales de desarrollo de
la salud, lo que genera distintas modalidades de conducir el sistema y regular su funcionamiento, financiar y
asignar los recursos y proveer los servicios de salud. La definición de sistema de salud, de los distintos
subsistemas, de las organizaciones que lo constituyen y de las relaciones existentes entre ellos se menciona
en las Constituciones, leyes generales de salud y/o Códigos Sanitarios en todos los países de la Región. Estos
marcos normativos establecen las relaciones entre el subsistema público y los otros subsistemas, incluyendo
la Seguridad Social, el subsistema privado, y los de educación y formación de recursos humanos.
Aunque, mas de 60 cartas constitucionales en todo el mondo, incluyendo casi todas las constituciones
de los países de la Región adoptan el marco valórico de la salud como un derecho humano fundamental
de la población (Cuadro 1), la historia muestra que los gobiernos y las sociedades han tenido mejores
resultados en establecer la legislación sobre esa materia, que en efectuar los cambios necesarios en sus
sistemas de salud y de protección social para asegurar ese derecho.
Además de las definiciones constitucionales y legales, la conformación de cada sistema de salud
depende de la historia y de las condiciones políticas y socioeconómicas concretas del país, así como del
grado de influencia que ejercen los diversos grupos de interés y el juego de fuerzas políticas que
condicionan/determinan las posibilidades de realización del pleno ejercicio del derecho a la salud y la
organización concreta del sistema.
La historia de la creación y desarrollo de los sistemas de salud en las Américas tiene estrecha relación
con la evolución de los sistemas de protección social enmarcados en la idea del «Estado Benefactor»,
que surgieron y/o se consolidaron en el mundo occidental desde los primordios del Siglo XX, y se
consolidaron en el periodo inmediatamente posterior a la Segunda Guerra Mundial. La institucionalidad
y estructura de los sistemas de protección social varía de forma muy significativa en sus arreglos entre
Estado, Mercado, Sociedad y Familia8 (Cuadro 2).
Aunque los marcos del Estado Benefactor hayan ejercido gran influencia en el desarrollo de los sistemas
de salud en la región, esos modelos corresponden a tipos ideales y como tales nunca se presentan en
estado puro en la realidad, así que ninguno de ellos fue puesto en ejecución en forma completa por los
países9. Por el contrario, la incorporación de versiones parciales de todos ellos generó universos
8
9
Esping-Andersen G, 1990
Levcovitz E, 2006
4
institucionales distintos, con arreglos organizacionales separados de governanza/conducción/regulación,
financiamiento/aseguramiento y provisión de servicios.
Cuadro 1. Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como
derecho universal
País
Argentina
Bolivia
Brasil
Colombia
Costa Rica
Chile
Cuba
República Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Guyana
Haití
Honduras
México
Nicaragua
Panamá
Paraguay
Perú
Venezuela
Año
1989
1998
1988/1990
1993
1973
1985
1976
2001
2002
1983
2001
1980
1987
1982
2003
1987
1972
1980
2002
1999
Ley / Resolución / Norma
Ley Nº 23.661
Decreto Presidencial Nº 25.265
Constitución Federal; Leyes Nº 8.080 y 8142
Ley Nº 100
Ley General de Salud Nº 5395
Ley Nº 18.469
Carta Constitucional
Ley Nº 87
Ley Nº 80 RO 670
Carta Constitucional
Ley de Desarrollo Social, Decreto Nº 42
Carta Constitucional
Carta Constitucional
Carta Constitucional
Ley General de Salud
Carta Constitucional
Carta Constitucional
Ley Nº 836
Ley Nº 27.812
Carta Constitucional
En síntesis, los sistemas de salud de la Región fueron creados en base a una mezcla de los modelos
occidentales de protección social. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurrió en la mayoría de los países
europeos, los subsistemas latinoamericanos se especializaron en estratos específicos de la población
agrupados por clase social, ingreso, ocupación, inserción en el mercado laboral formal, origen étnico, o
ocupación del territorio (urbano/rural), produciendo el fenómeno de la segregación poblacional,
consistente en la estratificación del ejercicio del derecho a la salud. Debido a lo anterior, la arquitectura
tradicional de los sistemas de salud de los países de ALC consistió en un arreglo no integrado de
subsistemas que atendían estratos poblacionales específicos10 (Cuadro 3), lo cual generó dos fenómenos
– la segmentación y la fragmentación11 (Recuadro 1) - que traerían enormes consecuencias para el
desempeño de los sistemas.
Las redes de provisión de servicios fueron creadas de forma acorde por cada subsistema, con limitada
integración y comunicación entre las unidades asistenciales que las formaban, tanto dentro de un mismo
subsistema como entre los subsistemas y los diferentes niveles de complejidad. Con frecuencia, la prestación
de servicios se concentró en las áreas urbanas más ricas y en la población asalariada, generando un uso
ineficiente de los recursos sectoriales y dejando desprotegidos a los más pobres, al sector informal de la
economía, y en muchos países, a las poblaciones indígenas, afro-descendientes, rurales y urbano marginales.
10
11
Acuna C, 2001
Levcovitz E 2005a
5
Aún cuando en algunos países de la región se introdujeron cambios destinados a romper las barreras que
separan estos diversos mundos institucionales - como Brasil, Canadá, Chile, Costa Rica, y Cuba- en la mayoría
de los países la separación persiste y se registran altos grados de segmentación y fragmentación en los
sistemas de salud, y consecuente segregación poblacional.
Recuadro 1: Segmentación y Fragmentación de los Sistemas de Salud
Segmentación
Fragmentación
Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación
y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población
de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición
económica y clase social. Este tipo de organización institucional consolida y
profundiza la inequidad en el acceso de salud entre los diferentes grupos
poblacionales.
En términos organizacionales, coexisten uno o varias entidades públicas
(dependiendo del grado de descentralización o desconcentración), la seguridad
social (representada por una o varias entidades), y diversos financiadores/
aseguradores y proveedores privados de servicios (dependiendo del grado de
introducción de mecanismos de mercado y de gestión empresarial durante las
reformas sectoriales).
Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios
de salud. La existencia de múltiples agentes operando sin integración no permite la
adecuada estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión de las
prestaciones de salud y conduce a la existencia de redes de provisión de servicios
que no trabajan coordinadamente, coherentemente o de manera sinérgica, sino
que tienden a ignorar a los otros o a competir con los otros prestadores, lo que
genera incrementos en los costos de transacción y promueve una asignación
ineficiente de los recursos en el sistema como un todo.
6
Marcos del
Estado
Benefactor
Tipo de
sistema de
protección
social
Base políticoideológica
Valores
predominante
s
Principio
orientador
Relación
entre
derechos
sociales e
inserción
laboral
Grado de
Solidaridad
Organización
funcional
Rectoría
Financiamient
o
Formatos institucionales de los Sistemas de Salud y Protección Social
Servicio Nacional de
Régimen de Seguridad
Régimen de
Régimen de Asistencia
Salud
Social
Seguro Comercial
social
o Empresarial
Público universal o
Corporativista-estatista
Individual basado
Compensatorio o residual
institutionalen el mercado
redistributivo
Estado benefactor social
demócrata.
Estado benefactor
corporativo
Estado benefactor
liberal
Estado benefactor liberal
Igualdad de derechos y
solidaridad entre todos
los ciudadanos
Apoyar a la familia antes
de que sus recursos se
agoten; socializar los
costos de la
manutención del núcleo
familiar
Separación explícita
entre derechos sociales
e inserción laboral
Solidaridad de clase e
igualdad de derechos
entre trabajadores.
Proteger la fuerza de
trabajo inserta en el
mercado laboral formal
Responsabilidad
individual, libertad
de elección
Proteger los
derechos de los
individuos y su
libertad de acción
y de elección
Responsabilidad
individual, manejo del
riesgo
Corregir fallas de mercado,
compensar la incapacidad
transitoria del
individuo/familia para
insertarse en el mercado
Derechos ligados a la
inserción laboral (empleo
formal)
Inexistente
Asistencia condicionada a
la búsqueda de empleo
Entre toda la población.
Entre grupos de
mayores y menores
ingresos; sanos y
enfermos; jóvenes y
ancianos
Al interior del grupo de
afiliados. Entre
trabajadores de mayores
y menores ingresos;
sanos y enfermos; activos
y jubilados
Mínimo entre los grupos
de mayores ingresos que
pagan impuestos con los
beneficiarios de la
asistencia social
Integración vertical
entre financiamiento,
aseguramiento y
provisión
Organismo público
único o dominante, con
diversos grados de
descentralización
Impuestos generales, a
veces complementados
por contribuciones
sobre la nómina.
Diversos grados de
integración/separación
entre financiamiento y
provisión
A través de instancias
tripartitas de decisión
(Estado, empleadores y
empleados)
Contribuciones
obligatorias de
empleados y
empleadores y a veces
del Estado
Mínimo al interior
del grupo familiar
afiliado o del grupo
de afiliados en
caso de contrato
colectivo por
empresa
Diversos grados de
integración entre
aseguramiento y
provisión
Diversos grados de
regulación por
agencias del
Estado
Pago de primas en
función del riesgo
sanitario
individual, o con
base en los riesgos
de un grupo
específico
Diversos grados de
integración entre
financiamiento y provisión
Diversos grados de
regulación por agencias
del Estado
Impuestos generales,
subsidios, donaciones, y
prestamos internacionales
7
Gasto
Predominantemente
público
Predominantemente
publico para-estatal
Distribución
del riesgo
Colectiva ,“pool”
integrado por toda la
población
Efecto
redistributivo
Amplio
Colectiva al interior del
grupo de afiliados, “pool”
integrado por
beneficiarios
Limitado al grupo
beneficiario
Provisión
De predominio público;
compra
complementaria de
servicios a prestadores
privados
No explícito, se asimila a
ciudadanía
Diversas combinaciones
de servicios propios y
compra a prestadores
públicos y privados
Conjunto de
beneficios
Beneficios amplios, no
explícitos; condicionado
a la oferta
Conjunto de beneficios
establecidos por ley
Población
cubierta
Cobertura universal
Cobertura limitada a los
contribuyentes y en
algunos casos a sus
familias
Aseguramient
o
Explícito, afiliación
obligatoria para
trabajadores formales.
Predominantemen
te privado, directo
e indirecto
Mínima entre
sanos y enfermos
Público
Mínimo
Entre los grupos de
mayores ingresos y los
beneficiarios, sujeto al
monto de la transferencia
Múltiples proveedores
públicos y privados, con y
sin fines de lucro
Predominantemen
te privada; compra
de servicios a
prestadores
publicos
Explícito, afiliación
voluntaria.
Múltiples
aseguradores
Diversos, según
características
individuales o
colectivas y
capacidad de pago
Cobertura limitada
a los afiliados
Inexistente
Explícito y condicionado a
pruebas de medios
Mínimo
Cobertura transitoria
limitada por condición de
pobreza u otro criterio
(edad, embarazo, etc.)
Cuadro 2: Formatos Institucionales de los Sistemas de Salud y Protección Social
8
III. Breve reseña de los procesos de “Reforma sectorial en salud” de los ’80 y ’90 en la Región
No es posible analizar los cambios ocurridos en salud en los años ’80 y ‘90 sin tener en cuenta el contexto
general de reformas macroeconómicas que tuvo lugar en la mayoría de los países del mundo en esos años.
En este ámbito se debe considerar también el proceso de globalización, el cual, promoviendo una amplia
liberalización del movimiento internacional del capital y profundizando los procesos de trasnacionalización
de la industria, ha jugado un rol central en la definición de políticas que han impactado fuertemente el sector
salud.
Dichos procesos han generado también un debate más amplio acerca de la viabilidad y el futuro de los
sistemas de protección social en el mundo, en circunstancias en que la implementación masiva de reformas
macroeconómicas y de políticas de ajuste estructural ha traído consigo profundos cambios en el mercado
laboral, caracterizados por el crecimiento del empleo informal y flujos migratorios crecientes de trabajadores
hacia países y regiones más afluentes; el debilitamiento de la red de servicios sociales provista por el Estado;
el crecimiento del sector privado como un actor importante en espacios tradicionalmente ocupados por
sector público, como la administración de servicios sociales y de monopolios naturales; y la reducción de la
capacidad de conducción y regulación del Estado, con la consecuente profundización de la segmentación y la
fragmentación asociadas a la aparición de nuevos esquemas tanto de pensiones como de aseguramiento y
provisión de servicios de salud.
Pocos discuten hoy día que las reformas económicas implementadas durante las décadas de los ’80 y ’90 en
la mayoría de los países del mundo no sólo no trajeron consigo el progreso esperado, sino que durante este
periodo aumentó la pobreza, empeoró la distribución del ingreso y se acrecentó la diferencia entre ricos y
pobres. De acuerdo a Stiglitz12, las reformas macroeconómicas aumentaron la exposición de los países al
riesgo, sin aumentar su capacidad de enfrentar ese riesgo; no fueron equilibradas: asignaron mucha
importancia a la lucha contra la inflación y no atendieron la lucha contra el desempleo y la promoción del
crecimiento; y en su énfasis por impulsar la privatización y el fortalecimiento del sector privado se asignó
poca importancia a mejorar el sector público, generando un gran desequilibrio entre Estado y Mercado. En
ese contexto, la Región de América Latina y el Caribe se consolidó como la más inequitativa del mundo
(Grafica 1).
12
Stiglitz J, 2002
9
Grafica 113: Regiones del Mundo: Coeficiente de Gini 1997-2204
(Concentración de Ingreso per cápita por deciles de Ingreso)
0.70
Valor máximo
Percentil 75
Percentil 25
Valor mínimo
0.60
Coeficiente de Gini
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
África Sub-Sahariana
Asia Sur
Asia Este y Pacífico
Medio Oriente y
África del Norte
América Latina y el
Caribe
Europa del Este y
Asia Central
OCDE
Los cambios económicos producidos por el proceso de globalización han tenido un impacto profundo en el
entorno social y económico de la región, especialmente por haber sido un periodo de desarrollo desigual
entre los países. A medida que el crecimiento económico disminuyó, el gasto público en programas sociales
se contrajo en la mayoría de los países de la región al tiempo que el ingreso per cápita disminuía y el
desempleo y la actividad económica informal se intensificaban. Como resultado, los esquemas de protección
social en salud entregados tanto por el subsistema dirigido por el Ministerio de Salud como por la Seguridad
Social se hicieron altamente insuficientes14, dejando a millones de personas excluidas del acceso a bienes y
servicios de salud15. Esto también se tradujo en un alto gasto de bolsillo, que persiste hasta hoy (Grafica 2).
En la actualidad, el gasto de bolsillo en salud se encuentra cerca del 50% del gasto total en salud en varios
países de la región16. Diversos estudios muestran que cuando el gasto de bolsillo ocupa una proporción
importante del gasto total en salud de los hogares, la capacidad de pago se convierte en el factor más
importante en determinar si un individuo demandará los cuidados de salud que requiere17.
Grafica 218: Participación del Gasto del Bolsillo en el Gasto Total en Salud
Países Seleccionados de ALC, 1999-2003
13
Fuente: CEPAL, 2007
Mesa-Lago C,2005; CISS , 2004
15
Levcovitz, E., Acuña, C., 2003
16
OPS/ASDI, 2003
17
WHO, Op Cit, 2000
18
Fuente: OMS, 2006
14
10
En el marco de las reformas macroeconómicas que ocurrieron durante las décadas de 1980 y 1990, los países
de la región implementaron una serie de reformas a sus sistemas de salud, con un fuerte énfasis en medidas
para incrementar costo-efectividad, lograr sostenibilidad financiera, promover la descentralización, y otorgar
un rol más importante al sector privado. Esas reformas se han vinculado a los procesos de ajuste
macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados. Dichos procesos
de reforma en salud tuvieron resultados diversos y hoy se puede observar con mayor claridad cuáles fueron
sus resultados y los problemas que trajeron consigo, conforme sintetizado en el Cuadro 5.
CUADRO 519: Principales resultados y problemas de las reformas sectoriales de salud de los años ’80 y ’90
en los países de ALC
RESULTADOS
Se identificaron las diversas funciones
que realizan los sistemas de salud y en
muchos países se separaron estas
funciones.
El sector privado adquirió mayor
importancia en el aseguramiento y en
la provisión de servicios de salud.
PROBLEMAS
La creación, promoción y desregulación de los mercados del
aseguramiento y provisión condujo a la multiplicación de agentes
intermediarios en competencia.
Ello intensificó la segmentación al interior del sistema, elevó los
costos de transacción y debilitó el rol rector del Ministerio de Salud
19
Fuentes: Fleury S. 2001; Levcovitz E, Acuña C. 2003; Mesa-Lago, C. 2005; World Bank, 2006.; CEPAL, 2006 y
en el conjunto de Perfiles de Sistemas de Salud de los Países de la Región – Ediciones 2000-2002, disponibles en
www.lachealthsys.org
11
Se introdujo la idea de disciplina fiscal
en el sector público de salud, con
énfasis en la sostenibilidad financiera.
Se inició la búsqueda de nuevas
fuentes de financiamiento en salud
La implementación de compromisos
de gestión mejoró la gestión de
servicios, en algunos casos.
Se inició la aplicación de criterios de
eficiencia y efectividad en la provisión
de servicios de salud.
Se implementaron mecanismos de
focalización para extender cobertura y
alcanzar a las poblaciones marginadas.
Muchos países adoptaron la idea de
crear “paquetes básicos” de salud para
los pobres o para grupos específicos de
la población
La inversión publica en salud no ha aumentado, aun en un contexto
de discreto incremento del gasto social
El gasto público se redujo drásticamente en la mayoría de los países.
La implementación de mecanismos estrictos de control de costos
condujo a pérdidas en infraestructura pública de salud y en recursos
humanos
La introducción de cuotas de cobro a los usuarios y otros
mecanismos de pago en el punto de atención aumentaron el gasto
de bolsillo en la mayoría de los países
La introducción de la lógica de casi-mercados en el sector público de
salud deterioró las funciones esenciales de salud pública.
La promoción de competencia entre aseguradores y/o proveedores
para captar clientes con capacidad de pago profundizó la
segmentación.
La introducción de incentivos económicos a la provisión de servicios
de salud individual llevó a la priorización de servicios curativos por
sobre acciones preventivas.
Se ha avanzado poco en la mejoría del desempeño y de la
efectividad general de los sistemas y en los aspectos de calidad de la
atención, bien así en evitar la fragmentación y la falta de
racionalidad en la disponibilidad de la infraestructura.
La introducción de “paquetes básicos” para los pobres, con la
aparición de planes de prestaciones distintos en calidad y cantidad
para los diversos estratos de población de acuerdo a su condición
económica profundizó la segmentación de los sistemas de salud.
La creación de fondos separados para aquellos con capacidad
contributiva y para los que no pueden contribuir condujo a la
pérdida de solidaridad al interior del sistema, acentuó la
segregación poblacional, y profundizó la inequidad en el acceso a los
cuidados de salud así como en los resultados de salud.
La cobertura no aumentó como se esperaba, y, en muchos casos, el
incremento de la demanda por servicios de salud no pudo ser
satisfecho debido a la escasez de recursos asignados a mejorar la
provisión de servicios de salud
En la mayoría de los países se buscó Procesos incompletos de descentralización profundizaron la falta de
aumentar la participación local en la rectoría y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de
administración de servicios mediante salud.
procesos de descentralización
La fragmentación de la red de entrega de servicios se profundizó y
hoy es uno de los rasgos más característicos de los sistemas de salud
en la región, donde operan múltiples agentes sin coordinación y a
menudo en competencia unos con otros.
En general, las reformas en salud no consideraron las características propias de cada país en relación a su
estructura geográfica, social y demográfica, historia, cultura política, y grado de desarrollo de las instituciones
del sector, sino más bien tendieron a adoptar los modelos promovidos de manera prescriptita y
estandarizada por los organismos multilaterales de asistencia financiera, centrados en cambios financieros y
de gestión, en la desregulación del mercado laboral, y en la descentralización.
12
Estas reformas también prestaron poca atención al efecto de los cambios sobre los actores y grupos de
interés del sector salud, en particular los trabajadores de la salud; no promovieron la indispensable
articulación y sinergia de las funciones de los sistemas, descuidando sus complejas interrelaciones; y no
estimularon la definición de objetivos sanitarios nacionales.
Aún cuando los propósitos declarados formalmente de los procesos de reforma estuvieron orientados al
desarrollo de una agenda mundial centrada en mayor pluralismo, eficiencia, equidad, focalización a los
grupos mas desfavorecidos, y incremento de la calidad de los servicios de salud, en la práctica se produjo una
reducción de capacidad rectora por parte del Estado para conducción y liderazgo en las políticas de salud; los
temas de la esfera sanitaria quedaron relegados a un segundo plano; se debilitó de manera global el
funcionamiento del sistema de salud; no se logro el esperado incremento de cobertura para las poblaciones
mas pobres (Cuadro 6); y no se observan mejorar significativas en la equidad. (Grafica 320)
20
Fuente: IADB 2004 (basado en Encuestas MECOVI—1996)
13
Cuadro 621: Cobertura de Servicios de Salud (materno-infantiles) por Quintil de Ingreso, Países
Seleccionados, 2000
Países
Tasa de
Cobertura
Quintil más
pobre
Segundo
Quintil
Tercero
Quintil
Cuarto
Quintil
Quintil
más rico
Bolivia
56.7
19.8
44.8
67.7
87.9
97.9
Brasil
87.7
71.6
88.7
95.7
97.7
98.6
Colombia
84.5
60.6
85.2
92.8
98.9
98.1
Guatemala
34.8
9.3
16.1
31.1
62.8
91.5
Haití
46.3
24.0
37.3
47.4
60.7
78.2
Nicarágua
64.6
32.9
58.8
79.8
86.0
92.3
Paraguai
66.0
41.2
49.9
69.0
87.9
98.1
Peru
56.4
14.3
49.6
75.4
87.2
96.7
IV. Desempeño de los Sistemas de Salud en las Américas
El grado de integración y el tipo de interacciones existentes dentro de un sistema de salud es un factor crítico
para determinar su capacidad de respuesta a las demandas de salud de sus beneficiarios. En general, se
puede observar que a mayor grado de integración en un sistema único o entre los distintos subsistemas en
un sistema mixto, mayor capacidad de respuesta del sistema en su conjunto. Los sistemas únicos son, por
definición, integrados vertical (una sola entidad ejecuta todas las funciones) y horizontalmente (una sola
entidad cubre a toda la población), pero los sistemas mixtos pueden tener diversos grados de integración o
segmentación/ fragmentación, ya sea de las funciones del sistema o de segregación de los distintos grupos
poblacionales cubiertos, y cada subsector mantiene su propia forma de financiamiento (Cuadro 7).
Desde el punto de vista de los usuarios del sistema, la demanda por bienes y servicios de salud se
complejiza debido a las características de los sistemas de salud. La segmentación del financiamiento, y el
aseguramiento; la segregación poblacional; y la fragmentación de las redes de provisión determinan que
los afiliados a distintos esquemas –ya sea privados o de la Seguridad Social- o aquellos individuos que
teniendo capacidad de pago no están afiliados a ningún seguro –como muchos trabajadores por cuenta
propia, pequeños empresarios, comerciantes, etc.-, recurran a los establecimientos públicos cuando
éstos ofrecen servicios de buena calidad, alta complejidad o son los únicos prestadores del servicio en
un área geográfica determinada. Asimismo, una proporción importante de la población de bajos
recursos utiliza servicios de salud privados -especialmente servicios farmacéuticos, medicina tradicional,
y atención médica de baja complejidad- como alternativa frente a las barreras de acceso o la reducida
21
Fuente: UNICEF, 2004
14
oferta o integralidad de los servicios públicos y la exclusión de esquemas de seguro, viéndose obligados
a realizar gastos de bolsillo.
Debido a las limitaciones de los planes de beneficios o a barreras administrativas en el acceso, los
estratos poblacionales medios y altos que cotizan a la seguridad social también utilizan modalidades
paralelas de financiamiento a través de la compra de seguros privados de salud individuales o colectivos
–el fenómeno de doble cobertura-, o mediante pago directo, lo que crea distorsiones en el
financiamiento y la demanda de la seguridad social. De lo anterior se desprende que la segmentación, la
fragmentación y la segregación poblacional producen grave sobreposición, distorsión y/o
desorganización de la demanda por los bienes y servicios que dicho sistema entrega, incrementando el
costo global de las acciones de salud y los costos de transacción del sistema como un todo.
Grafica 3: Acceso a Servicios de Salud por Quintil de Ingreso
(Países Seleccionados de ALC, 1996)
120
100
Poorest
80
2nd
60
3rd
4th
40
Richest
20
0
Bol
Bra
Col Gua Hai
Nic
Par Per
15
Cuadro 7: Organización tradicional de los sistemas de salud en ALC
Sistemas Únicos
Sistemas Mixtos
Subsistema
Seguro Social
Subsistema Privado
Público
16
Ministerio de Salud como ente
organizacional único, alguna
vez complementado por otras
expresiones del poder público,
como organismos
subnacionales de gobierno, y
entes descentralizados o
desconcentrados.
En general no hay separación
de funciones, y el Estado
realiza las funciones de
rectoría,
financiamiento/aseguramiento,
y es también el principal
proveedor de servicios de salud
tanto preventivos como
curativos. En las últimas dos
décadas se observa en varios
países una tendencia a la
compra de servicios a
proveedores privados o a
entidades para-estatales
autónomas (contratualización
o tercerización).
El sistema opera con la lógica
de la cobertura universal y
atención integral, y no sobre
un conjunto explícito de bienes
y servicios garantizados
Ministerio de Salud
como ente
organizacional
responsable, y
principal
proveedor de
servicios de salud
tanto preventivos
como curativos.
La cobertura se
concentra
preferentemente
en los indigentes y
en los no
«derechohabientes» de los
otros subsistemas,
y los beneficios y
servicios ofrecidos
suelen ser
limitados.
Con frecuencia el
Ministerio de Salud
también opera
como
reasegurador
implícito de último
recurso para
aquellos usuarios
que no pueden
seguir financiando
el costo de sus
atenciones de
salud en los otros
subsistemas.
Cobertura de salud
de los trabajadores
formales activos y
pasivos con
derechos
establecidos ante la
ley, y en algunos
casos a sus
dependientes.
En general funciona
como un modelo de
prepago, financiado
con aportes de los
trabajadores, de los
empleadores y
ocasionalmente del
Estado y a veces con
exigencia de
copagos para el
otorgamiento de
algunas
prestaciones
específicas.
Por lo general
cuenta con mayores
recursos que el
subsistema público
y la calidad
percibida por los
usuarios es
usualmente mayor
que en el
subsistema público.
Con fines de lucro:
Formado por empresas de diversos
tamaños orientadas a la provisión
(clínicas, hospitales, centros de
atención ambulatoria) y al
aseguramiento (seguros, empresas
de medicina prepaga). Está dirigido
predominantemente a la población
de mayores ingresos y centrado en
servicios de carácter curativo,
aunque se observa un importante
crecimiento del sector a expensas
de gastos de bolsillo de las familias
pobres y de medianos ingresos que
no logran ser cubiertos por el
sistema público o la seguridad
social.
Utiliza diferentes mecanismos de
financiamiento que van, desde al
pago directo por cada atención por
parte del usuario, hasta planes de
seguro sobre la base del prepago de
primas ajustadas por riesgo y
copagos. Las farmacias también se
pueden clasificar dentro de este
conjunto, aunque en este caso los
clientes corresponden a personas
de todos los estratos
socioeconómicos;
Sin fines de lucro:
Formado entre otros por ONG’s,
organizaciones de servicio a la
comunidad, proveedores de
medicina tradicional y sistemas
comunitarios. Están dirigidos
principalmente a atender las
demandas de salud de la población
pobre y se financian con donaciones
de miembros honorarios,
actividades de recolección de
fondos y aportes de los usuarios de
los servicios. Su base de
financiamiento es por naturaleza
inestable y generalmente pequeña,
lo que limita su capacidad de oferta
de servicios.
17
Bajo esa perspectiva, el desempeño de los sistemas de salud se puede analizar a través de la cobertura
alcanzada por los diversos sub-componentes del sistema, como se observa en el Cuadro 8.
CUADRO 8: Sistemas de Salud en las Américas: Cobertura y/o acceso en salud según modalidades
institucionales, 2001-200622
País
Anguilla
Año
Fuente 23
2006
Sector
Público
Privado
Antigua y
Barbuda
2006
Argentin
a
2001
Mesa-Lago, C.
Las reformas de
salud en
América Latina
y el Caribe: su
impacto en los
principios de la
seguridad
social. CEPAL,
2005.
Público
Seg.
social
Privado
Público
Cobertura Poblacional de aseguramiento y/o acceso según
modalidades institucionales
ND24. La Autoridad de Servicios de Salud (organismo
descentralizado del Ministerio de salud) es responsable de la
atención de salud pública.
ND. Servicios de salud privados se ofrece a la población con
capacidad de pago o a través de seguros privados de salud.
ND. La atención de salud pública es financiada por el gobierno
ND. Todos los trabajadores contribuyen al Esquema de seguro
social y al esquema de beneficios médicos
ND. Seguros privados de salud.
37.4% - Acceso a la red pública de prestación de servicios de Salud,
Ministerios de Salud, Nación y Provincias
Seg.
Social
Privado
51.2% - Obras Sociales
Otros
3.2% - Población con doble cobertura de seguro, principalmente a
través de planes privados (“afiliación voluntaria” en prepagas,
mutuales, etc.)
100% Seguro general de salud
La oferta privada ha empezado a crecer, sin mayor regulación.
Aruba
2006
Público
Privado
Bahamas
2005
The Bahamian
Público
Ministry of
Health website:
http://www.ba Seg.
hamas.gov.bs/ Social
Bahamian
Report of the
7.9% - Medicina pre paga
100% Acceso a atención primaria y a otros servicios o tecnologías
de salud en el territorio nacional. Funciones de salud pública y
servicios de salud poblacional e individual.
Todos los trabajadores públicos y privados están obligados por ley
a participar en la Esquema nacional de Seguro (National Insurance
Board). Actualmente está en discusión en el Parlamento un
Sistema Nacional de Seguro de Salud.
22
Notas metodológicas: El presente cuadro no tiene el objetivo de presentar una clasificación/tipología exhaustiva
o exclusiva, sino que sintetizar la información disponible mas actualizada para cada país. Cuando los datos
correspondientes a algún sector están indisponibles, la línea correspondiente fue suprimida para abrevias la
extensión del cuadro. Es posible que en algunos casos la suma de las coberturas sea mayor a 100 debido a la
frecuente duplicación de aseguramiento de algunos grupos de población afiliados a más de un esquema de
protección social, o menor a 100 % por información insuficiente.
23
Cuando no se indica fuente específica, las informaciones son originarias de los materiales elaborados durante
2006 por la Oficinas de País de las OPS/OMS para la publicación ―Salud en las Américas 2007‖, cuando se indica la
fuente ésta es adicional. Es posible que en algunos casos la suma de las coberturas sea mayor a 100 debido a la
frecuente duplicación de aseguramiento de algunos grupos de población afiliados a la seguridad social o pública, en
el sistema privado.
24
ND: No hay datos de cobertura poblacional.
18
Blue Ribbon
Commission on
National Health
Insurance, 2004
Barbados
2006
Belice
2006
Belize, Ministry
of Health
website
http://www.he
alth.gov.bz/
Privado
51% de la población compra seguros privados de salud
Público
Privado
100% Acceso a la oferta Servicio Nacional de Salud
20-25% Seguros de salud ofrecidos a grandes organizaciones y
cooperativas de crédito.
100 % Acceso a la oferta Ministerio de Salud
El sistema nacional de salud público ofrece acceso universal
para servicios poblacionales e individuales a través de red de
servicios públicos y programas.
30 % estimado por compra de servicios a través del Seguro
Nacional de Salud (junio 2006)
Servicios médicos privados en crecimiento en áreas urbanas,
Seguros privados de salud se ofrecen en Belize City.
95 % cobertura de aseguramiento: Paquete medico mayor: 85%;
cobertura básica de salud: 10%
Esquema de Seguro de salud para empleados públicos, empresas
de seguros privados para empleados privados y trabajadores a
cuenta propia, seguros de los empleadores en casos de grandes
empresas. Un plan de seguro de salud de bajo costo es ofrecido
por la Comisión Nacional de seguro de salud.
4% de los residentes no tienen seguro de salud; 1% ND
Público
Privado
Bermuda
Bolivia
Brasil
British
Virgin
Islands
2000
2003
-2004
Bermuda Health Seg.
Systems and
Social /
Services Profile,
2005,
http://www.gov
.bm
INASES,
Protección en
Salud
desagregada
por prestador,
Bolivia, 2003
OPS. Exclusión
social en salud
en Bolivia, 2005
Sin
cobertura
Público
Seg.
Social
Privado
Sin
cobertura
público
2003- ANS, Ministério
2006 da Saúde, Brasil,
Caderno de
Informação de
privado
Saúde
Suplementar,
Rio de Janeiro:
Setembro 2006
2006 British Virgin
Público
Islands official
government
Seg.
website:
Social
30% - Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública y Deportes
(Cobertura teórica)
25 % - Caja Nacional de Salud CNS (20.8%); Otras cajas de seguro
social en salud (4.2%): Caja Petrolera de Salud CPS, Seguro Social
Universitario SSU, Caja de Salud de la Banca Privada CSPB,
Corporación de seguro social militar COSSMIL, CSC, CSCO, SINEC,
COTEL
12% Pago directo de servicios y seguros médicos privados
45 % sin acceso a servicios de salud
72,8% sin cobertura de seguro social o privado de salud
80,4% - cobertura exclusiva por el Sistema Único de Salud - SUS
(Cobertura de atención básica 98%; Cobertura de Salud de la
Familia 68.4%)
19.6.% - Atención Médica Suplementaria (Planes colectivos de
empresas privadas 14.4% y 5.2% planes individuales y familiares);
3.8% Atención Odontológica Suplementaria
Los beneficiarios de los seguros privados mantienen derecho
integral de cobertura por el SUS
ND. El Ministerio de Salud cubre la atención de salud de los
menores de 15 años y personas mayores.
ND. Afiliación obligatoria para empleadores, empleados y
trabajadores por cuenta propia.
19
Canadá
2006
Cayman
Islands
2006
Chile
2003
http://www.bvi Privado
.gov.vg/
“
Pact signed to
develop health
insurance
program for
British Virgin
Islands”, 2006,
Health Canada
Website
http://www.hc
sc.gc.ca/index_
e.html;
Privado
Dewa CS, Hoch
JS, Steele L.
Prescription
drug benefits
and Canada's
uninsured Int J
Law Psychiatry.
2005 SepOct;28(5):496513; Health
Affairs, 25, no. 3
(2006): 878-879
Publico
Seg.
Social
privado
Sin
cobertura
Público
Seg.
Social
Privado
Otros
Colombia
2004
Cardona, JF.
Hernández, A.
Yepes, F. La
seguridad social
en Colombia.
Sin
cobertura
público
50 % de las consultas médicas locales se realizan en el sector
privado
Las personas no cubiertas por el MSP y la Seguridad social deben
pagar por sus servicios, aunque están altamente subsidiados.
100% -Medicare (Programa Nacional de seguro de salud integrado
por 13 planes de seguro de salud provinciales o territoriales).
Cubre los servicios necesarios de hospitalización, atención médica,
cirugía dental y algunos servicios de atención de crónicos, excepto
prescripción de medicamentos.
65% de la población tiene seguros privados de salud para servicios
no cubiertos por Medicare (50% de los servicios de odontología y
30% de los medicamentos),
ND
24% - CINICON: Empresa de seguro de propiedad del gobierno
59%
17%
100% - Prestaciones garantizadas AUGE (por provisión publica o
privada)
68.3% - Fondo Nacional de Salud, FONASA (cobertura legal)
17.6%.- Aseguradoras Privadas de Salud (Institutos de Salud
Previsional, ISAPRE)
3% - Fuerzas Armadas
12.8% - Sin cobertura conocida de seguro público o privado
(suelen estar o cubiertos por otros mecanismos privados)
29% - “Vinculados” (Acceso a la oferta de planes de servicios y
beneficios limitados con recursos de la Nación, Gobernaciones y
Municipios, de la población no asegurada a un régimen de la
seguridad social); cobertura teórica por el Plan de Atención Básica
(Salud Pública colectiva)
20
Rev. Gerenc.
Polit. Salud. 4(9)
81-99, 2005
Seg.
Social
Otros
Costa
Rica
2003
Cuba
2006
Ecuador
2006
El
Salvador
2006
Mesa-Lago, C.
Op. Cit., 2005.
CISS. Reformas
de los
esquemas de la
seguridad
social. Informe
de la seguridad
social en
América 2004.
Público
Palacio, A.
Programa de
Aseguramiento
Universal de
Salud, Ecuador,
2006.
Mesa-Lago, C.
Op. Cit, 2005
OPS, Exclusión
en Salud en
Países de
América Latina
y el Caribe,
2004
CISS. Op. Cit.
2004.
Mesa-Lago, C.
Op. Cit.,2005
Encuesta
DIGESTYC 2002
OPS. Exclusión
social en salud
en El Salvador,
2004,
www.lachealths
ys.org
Público
Seg.
Social
Otros
Privado
Cobertur
a Parcial
Público
Seg.
Social
Privado
Sin
Cobertur
a
Público
Seg.
Social
Otros
Privado
Sin
cobertura
67.1% (Régimen Contributivo 32.8%- Aseguradoras privadas: EPS
Empresa promotoras de salud; Régimen Subsidiado y
parcialmente subsidiado 34.3% - Aseguradoras públicas: ARSAdministradoras del Régimen Subsidiado). Los regimenes de
seguridad social contributivo, subsidiado, y los varios esquemas
parcialmente subsidiados tienen diferentes planes de servicios y
beneficios.
3.9% - Regímenes especiales (Fuerzas Armadas, Policía,
Trabajadores petroleros)
100% - Salud pública colectiva
86.8% - Caja Costarricense de Seguro Social CCSS (75%
Trabajadores, pensionados y familiares dependientes; 11.8%
Indigentes por cuenta del Estado)
Seguro de Riesgos del Trabajo cubre 71% de la población
económicamente activa
30% de la población (afiliados o no a la CSS) utilizan al menos una
vez al año servicios privados directamente o a través de la
delegación de la CCSS
12.1 a 14.7% cobertura a atención de urgencias por Seguro de
Accidentes de Tránsito SOA
100% -Sistema Nacional de Salud
28% - Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública
(Cobertura teórica).
21% - Instituto Ecuatoriano del Seguro Social IESS: 11% (Seguro
general 9%, Jubilados 2%); Seguro Social Campesino: 7%; Fuerzas
Armadas y Policía 3% (ISSFA, ISSPOL)
26% (Sin fines de lucro: 6% -Junta de Beneficencia, ONG’s y
Municipios; Con fines de lucro: 20% -Seguros Privados de salud
3%; Pago directo a servicios privados 17%)
27% sin acceso a servicios de salud
76% sin cobertura de seguro social o privado
40%- Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social (Cobertura teórica. La meta del MSP es cubrir al
81% de la población)
15.8% - Instituto Salvadoreño del Seguro Social ISSS
4.6% (Sanidad Militar 3%; Bienestar Magisterial 1.6%)
1.5% a- 5% - Seguros médicos privados y pago directo de servicios
de salud
41.7% Sin acceso a servicios de salud
78% sin cobertura de seguro social o privado
21
Estados
Unidos
2005
Martiniq 2006
ue,
Guadelou
pe y
Guyana
Francesa
Guatemal 2005
a
Grenada
2006
Guyana
2006
Haiti25
2004
25
Kaiser Family
Foundation,
2006
http://www.kff.
org
Público
Seg.
Social
Privado
20.6% -Medicaid
16.1% -Medicare
Sin
cobertura
Seg.
Social
17.8%- no tiene seguro social o privado, ni aseguramiento
subsidiado por el Estado.
100% Plan de seguro universal de salud, basado en contribuciones
obligatorias del salario y subsidios públicos.
25% - 33% tiene un una cobertura suplementaria al seguro
universal de salud básico.
Servicios de salud privados y públicos prestan servicios de salud en
el seguro universal.
27% - Oferta del Ministerio de la Salud, exclusivamente con
paquete básico de atención (Cobertura teórica. El MINSA tiene la
meta cubrir el 60% de la población con el paquete básico)
18.3% - Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Privado
Mesa-Lago. C,
Op. Cit.,2005
OPS. Exclusión
en salud en
países de ALC.
2004
Grenada
National
Strategic Plan
for Health
(2006-2010),
Ministry of
Health website.
Público
Seg.
Social
Privado
Sin
Cobertur
a
Seg.
Social
Privado
Público
Seg.
Social
Haïti, Ministère
de la Sante
Publique et de
la populationOPS/OMS,
Analyse du
Secteur de la
Santé, 2004
Publico
Seg.
Social
Privado
Otros
45.5%- Seguro de salud privado, usualmente del empleador
30% - Principalmente ONG y otras entidades que ofrecen el
paquete básico de atención,
10% -Pago directo de servicios
0.2% -Cobertura de seguros privados
12.8 a 27.4% sin acceso a servicios de salud
82.2% sin cobertura de seguro social o privado
ND. La atención de salud es ofrecida a través de servicios de salud
públicos
ND. Algunas personas contratan seguros de salud individuales o de
grupo
ND
ND. No existe un Sistema nacional de seguro de salud, El Esquema
Nacional de Seguro administra un programa de seguro social para
los empleados obligatorio para empleados y trabajadores de
cuenta propia de 16 a 60 años.
21% - Acceso a la red de servicios del Ministerio de Salud Pública y
de la Población
1% - Seguro medico de los funcionarios públicos
37% -(con fines de lucro, incluye gastos de bolsillo en servicios
privados básicos:19%; sin fines de lucro: ONG, Misiones religiosas
y, misiones internacionales:18%).
70% de la población acude a la Medicina tradicional en primera
instancia
.
22
Honduras
Jamaica
México
Montserr
at
Sin
Cobertur
a
2004, OPS. Exclusión Público
2006 social en salud Seg.
en países de
Social
ALC. 2004
Privado
Ministerio de Sin
Salud
de Cobertur
Honduras. Plan a
Nacional
de
Salud
20012006
2005 Jamaican
Público
Ministry of
Health website Seg.
http://www.mo Social
h.gov.jm/ ,
Privado
Jamaican
Survey of Living
Conditions, part
of the Ministry
of Health
Annual Report
2001.
2002- Secretaría de
Público
2006 Salud de
México
website
http://www.sal
ud.gob.mx/
Seg.
Mesa-Lago, C.
Social
Op. Cit, 2005.
Frenk, J et al.
Health System
Reform in
Mexico 1:
Privado
Comprehensive
reform to
Sin
improve health Cobertur
system
a
performance in
Mexico. Lancet
2006; 368:152434
2006 Montserrat
Público
Ministry of
Education,
40% sin acceso a servicios de salud
99% sin cobertura de seguro social o privado
60% -Acceso a la oferta del Ministerio de Salud (cobertura teórica)
18 % -Instituto Hondureño de Seguro social
5% - Seguro privado de salud
30,1% sin acceso a servicios de salud
77% sin cobertura de seguro social o privado de salud
95% de la atención hospitalaria y 50% de la atención ambulatoria
es cubierta por la oferta pública
13.9% de la población con seguro de salud en 2001.
50% de la atención ambulatoria y de diagnóstico y la mayor parte
de los servicios farmacéuticos
41.8% - Oferta de la Secretaria Federal y Estatales de Salud
(cobertura teórica, corresponde a la población no asegurada,
trabadores informales, población rural y desempleados),
14.8% - Seguro Popular (Estimado a partir de 5,1 millones de
familias afiliadas, nov. 2006)
58.2%: Instituto Mexicano del Seguro Social:45.3% (IMSS 34.3%;
IMSS Oportunidades 11%); ISSSTE 7% (instituto de seguridad social
al servicio de los trabajadores del estado), PEMEX (Petróleos
Mexicanos), Fuerzas armadas, secretaría de Marina y varios
seguros para trabajadores estatales: 5.9%.) .Parte de los
asegurados está cubierto por más de un seguro
2.8% Seguros privados de salud . ( 5 - 23% de afiliados al IMSS
también tienen seguro privado)
1% sin acceso a servicios de salud
100 % Servicios de salud de primer y Segundo nivel
Ministerio de Salud, Departamento de Salud y Departamento de
salud Comunitaria
23
Health,
Community
Services and
Labor
NA:
Antillas
Holandes
as
Nicaragu
a
2006
2004
Seg.
Social
Mesa-Lago, C.,
Op Cit 2006
Público
Seg.
Social
Privado
Otros
Panamá
Paraguay
Perú
Puerto
Rico
2004
2005
2006
2003
CISS. Op. Cit.
2004.
Gobierno de
Panamá, Plan
de desarrollo
social 20002004
Mesa-Lago, C.
Op Cit 2006
OPS. Exclusión
social en salud
en países de
ALC. 2003
Perú, Ministerio
de Salud.
Seguro Integral
de Salud, 2006.
Sin
Cobertur
a
Público
Seg.
Social
Sin
cobertur
a
Público
Seg.
Social
Privado
Sin
cobertura
Público
Seg.
Social
Privado
Sin
Cobertur
a
Público
Seg.
Social
Privado
Sin
100% seguro de salud: PPK ("pro-paupere kaart"), público para
población pobre o con condiciones pre existentes; seguro público
para empleados (blue collar); Fondo de seguro para empleados
retirados del sector público; y Planes privados.
60%- Acceso a la oferta Ministerio de Salud (cobertura teorica
estimada)
7.7%- Instituto nicaragüense del Seguro Social INSS (Afiliados y
familiares cónyuges y menores de 12 años)
4% Pago directo de servicios
0.4% - Fuerzas armadas y gobernación
27.9% Sin acceso a servicios de salud
35.4% Ministerio de Salud (Cobertura teórica. Corresponde a la
población no asegurada a la CSS que debe ser legalmente cubierta
por el MINSA)
64.6% Caja del Seguro Social
20% población sin acceso a los servicios de salud
35 a 42 % -Acceso a la oferta del Ministerio de salud (cobertura
teórica )
18.4% - IPS o de otro tipo (individual, laboral, familiar, militar,
policial o en el extranjero)
7% Pago directo de servicios
38.6% sin acceso a servicios de salud
81.1 % sin cobertura de seguro social o privado de salud
27.8% - Seguro integral de Salud, Ministerio de salud
28.14% (EsSalud 25.14%; EPS, Fuerzas Armadas y Policía 3%)
10% (Seguros privados 2 %; Pago directo de servicios y medicina
tradicional 8%.)
42.06 % sin cobertura de seguro social o privado de salud
40% Plan ELA (Medicaid)
26% (Medicare 14%; Empleados públicos 12%)
37% -Seguro de salud privado
7.1% sin seguro social o privado de salud
24
República 2001
Dominica
na
Cobertur
a
OPS. Exclusión Público
social en salud
en países de
ALC. 2004
Seg.
Social
Privado
Otros
Suriname
Sin
Cobertur
a
Publico
2005
Seg.
Social
Privado
St. Lucia
2000
y
2002
Ministry of
health, human
services, family
affairs and
gender
relations,
Health Sector
Reform
Proposals, 2000
Otros
No
asegurad
o
Público
Seg.
Social
St. Kitts
2006
and Nevis
St.
2006
Vincent
and the
Grenadin
es
Trinidad
2006
& Tobago
Público
Turks and 2005
Caicos
Público
Segu.
Público
Seg.
Social
Público
Seg.
Social
Privado
60% Acceso a la oferta del Ministerio de Salud/SESPAS
(cobertura teórica. La SESPAS tiene mata de cubrir 76% de la
población)
7% -IDSS Instituto Dominicano de Seguro Social
12% - Seguros privados de salud pagados por empresas y
seguros personales
5% (Fuerzas armadas y policía:3%; Seguros autogestionados:
2%)
16 % sin acceso a servicios de salud
76.4% sin cobertura de seguro social o privado de salud
54% (Ministerio de Salud:30%; Ministerio de Asuntos Sociales:
24%)
27% (State Health Insurance Foundation (SZF):: 21%; Medical
Mission *gov’t subsidized+: 6%)
13 % Seguros Privados (Planes de seguro empresarial: 10%;
seguros de salud privados: 3%)
1%
5%
Ministerio de Salud
ND. Esquema Nacional de Seguro y Seguros de salud privados
para individuos y grupos. En proceso de introducir un esquema
nacional de salud (Atención Universal de Salud) para la atención
secundaria y terciaria a través de una mezcla público-privada.
100% - Ministerio de Salud. Servicios no disponibles en la isla son
financiados por subsidios públicos.
ND Ministerio de Salud
ND Esquema nacional de Seguro de Salud
ND.
La meta del gobierno es implementar un seguro nacional de salud
en 2007
ND. Las empresas privadas ofrecen seguros de salud de grupo
provistos por los empleadores.
80% Ministerio de salud (cobertura teórica)
El gobierno está contemplando la creación de una Autoridad
25
Social
Uruguay
2006
Privado
Público
Seg.
Social
Otros
Venezuel
a
2000,
2005,
2006
Privado
Público
Mesa-Lago.C,
Op Cit 2005
OPS.
Barrio
Adentro:
Derecho a la Seg.
salud
e Social
inclusión social Privado
en Venezuela,
2006.
(en
prensa)
Nacional de Seguro de Salud que administre un esquema de
seguro nacional de salud de cobertura universal.
20% de la población tiene seguros de salud privados
45.3% Ministerio de Salud y ASSE (Administración de Servicios
de Salud del Estado)
45% Mutuales
7.6% (Sanidad de las Fuerzas Armadas 5.3%; Sanidad Policial
2.3%)
1,8% -Seguros privados de cobertura integral
65.6% Acceso a la oferta del Ministerio de Salud (cobertura
teórica estimada de la población no asegurada por el IVSS):
Misión Barrio Adentro-73% de la población con atención
primaria
34.4% -Instituto Venezolano de Seguros Sociales
30% (estimado, puede ser un mix de publico y privado)
La fragmentación operativa observada al nivel de la provisión de servicios, sumada a la segregación
poblacional y la segmentación institucional en el ámbito sistémico, constituye una causa importante de
completa exclusión de grupos poblacionales y de inequidad en el acceso a servicios de salud. Los sistemas de
salud segmentados y fragmentados, tienden a excluir importantes sectores de la sociedad ya sea mediante
barreras económicas, de acceso geográfico, institucionales o culturales. Se estima que en América Latina y el
Caribe entre el 20 al 25% de la población (cerca de doscientos millones de personas) no tiene acceso regular
y oportuno a los sistemas de salud26. Cifras conservadoras plantean que en los Estados Unidos, más de 46
millones de habitantes carecen de cobertura adecuada de salud.
El reconocimiento de la exclusión en salud como una entidad conceptual definida como “la falta de acceso
de individuos o grupos a los bienes, servicios y oportunidades en salud que otros individuos o grupos de la
sociedad disfrutan”27, además de susceptible de caracterizar28 ha constituido un avance importante en la
comprensión de los fenómenos que afectan el acceso a la salud29. Las principales causas de exclusión en
salud identificadas varían entre los países pero en general tienen que ver con la pobreza, la ruralidad, la
informalidad en el empleo y factores relacionados al desempeño, estructura y organización de los sistemas
de salud como la segmentación, la fragmentación, el elevado gasto de bolsillo, y la falta de regulaciones
adecuadas30 (Cuadro 9). La exclusión es, esencialmente, la negación del derecho de satisfacer las necesidades
y demandas de salud a aquellos ciudadanos que no cuentan con recursos económicos suficientes o que no
pertenecen a los grupos dominantes de la sociedad.
26 OPS/OIT, 2005
27
OPS/ASDI., Op Cit, 2003
28
La OPS/OMS en asociación con la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional-ASDI elaboro y validó una
guía metodológica, y la aplico en estudios de caracterización de la exclusión en salud. Dicho instrumento se ha
aplicado ya en ocho países de la región,(Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú y
República Dominicana) en dos estados subnacionales de México y en cinco mancomunidades de Honduras
29
OPS, 2001.
30
OPS/ASDI., Op Cit, 2003
26
Analizados desde la óptica de su desempeño, los sistemas segmentados y fragmentados, además de
profundizaren la exclusión social en salud y la segregación poblacional, combinan el peor de dos mundos:
Inequidad e Ineficiencia31.
Cuadro 932: Incidencia y principales causas de exclusión social en salud
País
Exclusión social en salud
Incidencia
poblacional
Principales causas de exclusión social en salud
% de exclusión debida a
Barreras de
Acceso
Insuficiente
Oferta
Bolivia
77%
60%
40%
Ecuador
El Salvador
51%
53%
41%
54%
59%
46%
Honduras
56%
45%
55%
Paraguay
62%
53%
47%
Perú
40%
54%
46%
Pobreza/falta de educación de la madre/origen
étnico
Insuficiente infraestructura de salud
Falta de medios de transporte a los centros de
salud
Insuficiente
infraestructura
de
salud/insuficiencia en la provisión de servicios
de salud
Ser monolingüe en Guaraní/falta de servicios
públicos más allá del sector salud (electricidad,
saneamiento)
Pobreza/vivir en el área rural/origen étnico
V. Evolución de la agenda de cambio de los sistemas de salud de ALC en el Siglo XXI
La discusión en torno a qué se debe entender por “protección social” y cuál es el espacio institucional en el
cual debe tener lugar la formulación e implementación de las políticas publicas y promover nuevas agendas
de cambio en los sistemas de salud ha adquirido una importancia creciente en los últimos años en América
Latina y El Caribe, en un escenario regional marcado por cuatro elementos: (a) el cuestionamiento a las
reformas sectoriales realizadas entre los años ’80 y ’90; (b) la inexistencia de una red articulada de protección
social capaz de constituirse en la base del desarrollo social en el nuevo contexto y reemplazar a la que
anteriormente proveían el Estado y/o la Seguridad Social; (c) el compromiso de lograr los Objetivos de
Desarrollo del Milenio-ODM al año 2015; y (d) una preocupación creciente por los problemas de inequidad,
exclusión y pobreza prevalentes en los países de la Región.
Existe actualmente una amplia gama de opciones posibles para extender la protección social en salud. Sin
embargo, no todas ellas satisfacen el mismo conjunto de valores, principios y propósitos definidos por una
nación/sociedad para su sistema de salud.
Una primera opción son las llamadas “Redes de Seguridad (safety nets)”, que consisten en mecanismos
asistenciales de apoyo orientados a mantener a las personas fuera de la pobreza y aliviar la inseguridad
financiera y alimentaría de grupos sociales altamente vulnerables, mediante la entrega de dinero y/u otros
bienes –como alimentos, ropa o medicamentos- en cantidad mínima suficiente como para satisfacer las
necesidades básicas de los individuos o las familias. El Banco Mundial ha definido las Redes de Seguridad
31
32
Banco Mundial, 2006 ; Levcovitz, E, 2005b
Fuente: OPS -ASDI , 2003.
27
como "ayuda social mínima destinada a países o comunidades demasiado pobres y administrativamente
débiles como para introducir programas integrales de bienestar social" (Banco Mundial, 1993). En este
contexto, las redes de seguridad funcionan como un cojín temporal de corto plazo contra eventos negativos
específicos –especialmente económicos, bélicos o asociados a desastres naturales- a través de mecanismos
de transferencia de bienes.
Este enfoque concibe un rol limitado del Estado, favoreciendo generalmente las soluciones que vienen desde
la comunidad (grupos religiosos, ONGs, organizaciones caritativas, otras organizaciones comunitarias) y el
sector privado. En la mayoría de los casos, las redes de seguridad han demostrado ser poco apropiadas para
satisfacer las necesidades de protección en salud que surgen en las economías de mercado y para enfrentar
de manera adecuada los problemas de desprotección originados por los procesos de transición económica
en el contexto de la globalización. El enfoque de red de seguridad no logra abordar los factores estructurales
que generan vulnerabilidad en primer lugar. Tampoco logra reconocer que al Estado le cabe un rol
fundamental en la provisión de mecanismos orientados a incrementar y mejorar el acceso a los bienes y
servicios de salud para las poblaciones vulnerables. Dado que las redes de seguridad están concebidas para
grupos limitados de personas en la sociedad, en muchos países, cuando la lista de "grupos vulnerables"
corresponde a la mayoría de la población, ha quedado claro que respuestas más programáticas,
institucionalizadas y a largo plazo serían más apropiadas.
Una segunda opción es adoptar el enfoque de "Manejo o Gestión del Riesgo" (Banco Mundial, 1999; BID,
2000). Este se centra en ayudar a individuos, hogares y comunidades a enfrentar sus riesgos -siendo el
principal de ellos caer en la pobreza, o no ser capaz de salir de ella y traspasarla a las generaciones siguientes. En el caso específico de salud, este enfoque incluye tanto la reducción de la exposición a riesgos mediante
intervenciones específicas, como el alivio de las consecuencias de dicha exposición mediante instrumentos
de distribución del riesgo que generalmente consisten en planes de microseguro de tipo privado o
informal. Este enfoque se basa en la capacidad individual de la gestión de riesgos y su meta es el bienestar
individual. No contempla ninguna redistribución interpersonal de ingresos o recursos para lograr una mejor
distribución de bienestar. El problema principal de este enfoque recae en la imposibilidad financiera de
implementar una política de protección social de amplio alcance en materia sanitaria en países de bajos o
medianos ingresos –como son la mayoría de los países de la región de ALC- sin mecanismos de redistribución
de ingresos.
Una tercera opción es la "Extensión de la Protección Social en Salud-EPSS" (OPS/OMS-OIT, 2005), que
consiste en un enfoque de carácter más integrado, basado en un conjunto de valores -universalidad,
equidad, solidaridad, eficiencia, eficacia y calidad, sostenibilidad financiera y responsabilidad social
compartida -. Este enfoque reconoce que la exclusión del acceso a los bienes y servicios de salud y la
inequidad en el acceso y en la utilización de los servicios de salud así como en los resultados de salud tienen
determinantes económicos, sociales, culturales, étnicos, de genero y de edad, y deben abordarse utilizando
una gama amplia de intervenciones, en un contexto de justicia social y dentro de la perspectiva de protección
social como un derecho humano universal. De este modo, sienta las bases para el establecimiento de un
sistema de salud más integral.
El marco de EPSS prevé cuatro condiciones para la extensión de la protección social en la salud, en
correspondencia directa con los factores determinantes de exclusión en salud. Esas condiciones son: acceso
a servicios, seguridad financiera, financiamiento solidario y calidad y diversidad cultural en la atención de
salud. El concepto de protección social en salud como un conjunto de intervenciones públicas destinadas a
eliminar la exclusión y la garantía social para que los ciudadanos puedan ejercer su derecho a la salud,
permite una combinación flexible de estrategias e intervenciones que pueden adaptarse a necesidades de
28
cada país. Este enfoque reconoce la función protagónica del Estado en mejorar el acceso y la utilización de
bienes y servicios, y oportunidades en salud y los resultados de salud para las poblaciones vulnerables y la
necesidad de respuestas institucionalizadas y a largo plazo en este campo.
En el marco de eses múltiples abordajes de la protección social, se observa la reciente aparición de figuras
institucionales que intentan reemplazar y/o complementar los modelos tradicionales de organización de
sistemas de salud en las Américas. Algunas de estas figuras representan cambios amplios en el modo como el
Estado se organiza para formular e implementar políticas sociales y dentro de este esquema global
incorporan instituciones y acciones de salud, como el Sistema Único de Salud en Brasil, el Ministerio de la
Protección Social en Colombia, el Sistema de Seguridad Social en Salud en Republica Dominicana, la creación
de Seguros Nacionales de Salud en Aruba, Bahamas, y Trinidad y Togado, y el sistema de Garantías Explicitas
en Salud en Chile.
Otros países han optado más bien por la creación de esquemas acotados de financiamiento y provisión de
bienes y servicios de salud que buscan eliminar barreras de acceso y mejorar los resultados de salud de
grupos específicos de la población, como el Seguro Universal Materno-Infantil (SUMI) de Bolivia, el Seguro
Integral de Salud (SIS) de Perú, el Seguro Popular de Salud de México, la Ley de Maternidad Gratuita y
Atención de la Infancia de Ecuador, los Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantil de Argentina, la Misión
Barrio Adentro en Venezuela, la Extensión de Cobertura a poblaciones rurales en Guatemala, El Salvador y
Honduras, y la política de protección a la familia de Nicaragua. La aparición de estas nuevas figuras
institucionales y/o esquemas de extensión de la protección social en salud es una manifestación del
reconocimiento de la importancia de este tema y de la búsqueda de modos de abordarlo.
El posicionamiento de la pobreza, la exclusión social y la inequidad como temas prioritarios en la agenda
política de los países y de los organismos internacionales en el marco del cumplimiento de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio ha permitido avanzar, en el primer quinquenio del siglo XXI, hacia crecientes grados de
acuerdo en torno a una nueva perspectiva de cambios en salud, centrada en el concepto de protección social
de la salud como un derecho ciudadano universal, ya no dependiente del empleo u otras características
individuales o grupales. La alta prioridad asignada a la salud en los ODM pone de relieve la perspectiva de
que la salud no sólo es el resultado de un mayor desarrollo, sino que se encuentra en el propio núcleo del
desarrollo.
En el año 2002 los países de las Américas, reunidos en la XXVI Conferencia Sanitaria Panamericana aprobaron
la Resolución33, que expresa el compromiso de asegurar a todos sus ciudadanos el acceso a los bienes y
servicios en salud en iguales condiciones de oportunidad, calidad y dignidad, combatiendo las inequidades en
la utilización de dichos bienes y servicios y en los resultados de salud, mediante la extensión de la protección
social en salud, entendida como “la garantía que la sociedad otorga a través de los poderes públicos para que
un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, sin que la
capacidad de pago sea un factor restrictivo”.
Asimismo, en la Cumbre Especial de las Américas de 2003, los gobiernos de la Región aprobaron la
Declaración de Nuevo León, que esboza tres objetivos: crecimiento económico con equidad para reducir la
pobreza, desarrollo social y gobernabilidad democrática. La protección social en materia de salud se
consideró esencial para el progreso nacional y los países se comprometieron a adoptar estrategias más
amplias de prevención, atención y promoción, haciendo particular hincapié en los segmentos más
vulnerables de la sociedad. Por su parte, la Asamblea Mundial de la Salud del año 2005 aprobó la
33
OPS, CSP26.R12, 2002
29
Resolución34, que insta los Estados-miembros a fortalecer sus sistemas de salud en dirección a la cobertura
universal y al financiamiento sostenible. Sobre esta base, se puede considerar que el desafío que enfrentan
los países de América Latina y el Caribe en el nuevo milenio es “Garantizar a todos los ciudadanos la
protección social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades
evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención
segundo sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades”35
También en el 2005, el conjunto de Estados-miembros de la OPS aprobaron la orientación estratégica hacia la
Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas como parte integral del desarrollo de los
Sistemas de Salud, y definieron a la transformación hacia “sistemas de salud basados en la APS” como la vía
mas adecuada para producir mejoras equitativas y sostenibles a la salud de los pueblos de la región36. La
propuesta prioriza la atención integral e integrada como factor crucial para la eficiencia del sistema de salud y
define la integración de los servicios como la coordinación entre todas las partes del sistema de salud para
garantizar la satisfacción de las necesidades de salud37.
Algunos países ya han asumido estés desafíos, reorientando sus sistemas de salud en el marco de la
protección social y según los principios de la Atención Primaria en Salud, para que contribuyan a la
construcción de sociedades más equitativa e incluyentes, y más acordes con las nuevas necesidades de los
pueblos de la Región de las Américas. Ejemplos de ello son: la definición de los objetivos sanitarios nacionales
de acuerdo a las necesidades de salud de la población y en particular de los grupos más postergados; la
implementación de mecanismos de integración funcional de las redes de provisión de la Seguridad Social y el
Ministerio de Salud, reduciendo la fragmentación en la provisión de servicios y mejorando la equidad
geográfica; la introducción de un único plan de salud integral garantizado para toda la población
independientemente del tipo de seguro, del tipo de proveedor y de la capacidad contributiva del usuario,
reduciendo la segmentación en el aseguramiento y mejorando la equidad; la utilización de herramientas para
el análisis de equidad y de exclusión en salud y la consideración de elementos económicos, sociales, étnicos,
culturales, de genero, y de edad en la definición de los planes y políticas de salud; la creación de servicios de
atención primaria basados en el enfoque de salud familiar; el análisis del desempeño de las funciones
esenciales de salud pública como elemento central en la formulación de políticas de salud; el fortalecimiento
de la función rectora y del liderazgo de las autoridades sanitarias nacionales, creando las condiciones
institucionales para la conducción sectorial e intersectorial en el desarrollo de las acciones de salud; la puesta
en marcha de mecanismos de regulación y fiscalización de la actuación de los distintos actores que participan
en la producción de cuidados en salud; la incorporación de la salud como elemento central en los procesos
de diálogo social destinados a definir la plataforma productiva del país; y la inserción de las políticas de salud
en el marco institucional más amplio de las políticas de protección social, junto con ingreso, trabajo/empleo,
vivienda y educación.
Estos ejemplos de búsqueda de mecanismos para eliminar la segregación poblacional y la segmentación
institucional, reducir la fragmentación operativa y combatir la exclusión en salud iluminan el camino a seguir
en la agenda de cambio de los sistemas de salud en los años venideros.
34
WHA 58.33, 2005
OPS, CSP26.R12, 2002
36
Declaración Regional sobre las nuevas orientaciones de la Atención Primaria de Salud (Declaración de
Montevideo). 46º Consejo Directivo de la OPS, Septiembre 2005.
37
OPS/OMS, 2005
35
30
La tarea por delante: Construir sistemas de salud universales, equitativos y solidarios, basado en la
APS38
La Región de las Américas inició en 2003, por mandato de los Ministros de Salud de os Estados-miembros un
proceso de reflexión y análisis colectivo y participativo con miras a renovar la Atención Primaria de la Salud
para que sirviera de guía y sustento de los sistemas de salud necesarios para avanzar hacia la Salud para
Todos.
Ese análisis indica que la mayoría de países de la Región requieren de profundos cambios estructurales en sus
sistemas de salud para que éstos puedan contribuir de manera efectiva a la protección social, a garantizar el
derecho a la salud de todos sus ciudadanos y a la cohesión social. Esos cambios exigen enfrentar rasgos
estructurales como:
La segmentación institucional de los sistemas de salud
La fragmentación operativa de la red de servicios
El déficit de financiamiento público para la salud, con inadecuaciones en la distribución del gasto y
bajas condiciones de eficiencia, y la predominancia del gasto del bolsillo.
La debilidad de las capacidades políticas, institucionales, organizacionales y humanas de la Autoridad
Sanitaria Nacional, es decir del Estado, que afectan de manera especial las funciones de Liderazgo y
conducción sectorial; Formulación, ejecución y evaluación de políticas públicas; Gestión económicafinanciera y generación de recursos; Regulación; Supervisión y control de las intervenciones y resultados; y
Desempeño de las Funciones Esenciales de Salud Pública.
Hay países en nuestra Región y en el mundo que han logrado construir sistemas de salud que garantizan de
manera efectiva el acceso universal y equitativo, que son solidarios y participativos, al tiempo que aseguran
eficiencia, eficacia y calidad. Todos son sistemas que se basan en la Atención Primaria de Salud. Son sistemas
que con la continuidad y la calidad de su desempeño se han convertido en patrimonio social que la gente
defiende y con los que se identifica.
Como se indica en la Declaración de Montevideo y el Documento de Posición sobre la Renovación de la APS
en las Américas, formulados por los países a través de un proceso intenso y participativo de consulta
regional, un Sistema de Salud basado en APS:
“…. supone un enfoque amplio de la organización y operación del sistema, que hace del derecho a
alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la
solidaridad del sistema”
“… está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan
la cobertura y el acceso universales a los servicios, los cuales son aceptables por la población y promueven la
equidad.
“… presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y
la promoción y garantiza el primer contacto de la persona usuaria con el sistema, tomando a las familias y
comunidades como base para la planificación y la acción.”
“ …. alcanzan resultados mejores y más equitativos, son más eficientes, tienen menores costos de
atención y logran una mayor satisfacción de los ciudadanos en comparación con sistemas de salud cuya
orientación a la APS es escasa.”
Esos sistemas de salud basados en APS promueven la equidad, la universalidad, la solidaridad, la
participación social, el encuentro fecundo entre saberes, la intersectorialidad que permite lidiar con los
38
Basado en el discurso de la Dra. Mirta Roses, Directora de la OPS, en el cierre de la Conferencia Internacional
sobre Salud y Desarrollo ―Buenos Aires 30/15‖, agosto 2007
31
determinantes sociales de la salud, y son los que afirman y aseguran el derecho a la salud, no los que
proponen la APS selectiva ni los paquetes básicos para pobres.
Significan la renovación de la APS de Alma Ata con raíces firmes en 1978, y con una proyección y capacidad
de transformar los sistemas de salud para dar viabilidad y sostenibilidad a nuestras sociedades en este Siglo
XXI.
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