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CO.ME.NE.NAL. - marzo 07
Principios de COMENENAL
para estructurar la Reforma al
Sistema de Salud en Panamá







Esencia Pública del Sistema de Atención en Salud.
Universalidad.
Accesibilidad universal.
Equidad universal.
Necesidad de una reforma profunda e integral.
Gradualidad de los cambios.
A través de una Coordinación transitoria con fondos autónomos.
• Estudio Diagnóstico – 6 meses.
• Verdadera Hoja de Ruta Crítica – cronograma.
 El Estado es el responsable de la salud del 100% de los
panameños.
 Despolitización del sistema.
 Conservación de los derechos laborales de todos los trabajadores
de la salud.
 De cumplirse estos preceptos en mas de un gobierno, estaríamos
en capacidad de evaluar y aceptar el salto al SUS.
SISTEMAS DE ATENCIÓN DE
SALUD EN LATINOAMÉRICA
Subsistemas y combinaciones:
 1) Curanderismo tradicional
 2) Beneficencia religiosa
 3) Ministerios de salud
 4) Organizaciones de seguridad social
 5) Otras instituciones gubernamentales
 6) Organismos voluntarios
 7) Empresas y
 8) Un sector privado moderno.
Factores a considerar en un
Sistema de Salud








Historia
Valores Sociales
Demografía
Economía
Educación
Estructuras Políticas
Problemas de Salud
Recomendaciones
Metas del Sistema de Salud
 Prolongar la vida
 Minimizar las desviaciones de la
normalidad
 Minimizar las molestias (enfermedades)
 Minimizar las discapacidades
 Promover el bienestar (satisfacción
interna)
 Promover la satisfacción con el medio
(satisfacción externa)
 Ampliar la resistencia a la enfermedad
 Participar en asuntos de salud.
Funciones del Sistema de
Atención a la Salud
Promoción
Protección Específica
Diagnóstico y Tratamiento
Rehabilitación
Educación
Investigación
Legislación
Administración
Modelo Sanitario
Un modelo sanitario es el conjunto
de criterios o fundamentos
doctrinales en los que están
cimentados los sistemas sanitarios.
Modelos Sanitarios
 Beveridge
 Bismarck
 Semashko
 Publico Unificado.
 Privado Atomizado
• Mercado libre.
• Modalidad Corporativista
 Contrato publico.
 Segmentado.
 Nuevo o Pluralismo Estructurado.
RELACION ENTRE LOS COMPONENTES DEL
SISTEMA DE SALUD
FUENTES DE
FINANCIAMIENTO
USUARIOS Y
BENEFICIARIOS
ENTIDAD
ADMINISTRADORA
PROVEEDORES
DE BIENES Y
SERVICIOS
Dr. César Quintero Sánchez
1 – Modelo Beveridge
 Está inspirado en el informe Beveridge de 1942, que
formalizó la organización adoptada por Suecia en la década
de 1930.
 Financiación pública a través de impuestos y mediante
presupuestos estatales,
 control parlamentario,
 libertad de acceso de toda la población,
 gestión y frecuentemente prestación de los servicios de
salud por parte de empleados públicos, profesionales
sanitarios asalariados o retribuidos mediante capitación,
 presupuesto global limitado para las instituciones
hospitalarias,
 propiedad estatal de los medios de producción, aunque
existe una parte del sector privado y hay una participación
en el pago de los pacientes.
2 – Modelo Bismarck
 Inspirado en la legislación social de Alemania en
1883,
 Financiación mediante cuotas obligatorias
pagadas por las empresas y los trabajadores a
unos fondos públicos, gestionados por
representantes de los asegurados.
 La población que no tiene acceso a este tipo de
fondos, puede tener cobertura mediante el
sistema impositivo o a través de los seguros
privados.
 Los profesionales son retribuidos mediante acto
médico y las instituciones hospitalarias reciben
un presupuesto global.
3 – Modelo Semashko
 Cargo a los presupuestos del Estado.
 Acceso libre y gratuito para toda la
población,
 un control gubernamental mediante
un sistema de planificación central,
 empleados retribuidos mediante
salario y
 un sector privado prácticamente
inexistente.
4 – Modelo Público Unificado
 El Estado financia y suministra servicios de salud
directamente a través de un sitema único
integrado verticalmente,
 excluye las opciones de prestaciones bajo el
control del consumidor y limita la representación
efectiva de los usuarios en la organización del
servicio.
 Los usuarios no pueden elegir y a su vez, los
proveedores no pueden competir entre sí para
suministrar un mejor servicio por la inexistencia
de alternativas.
 En América, Cuba y Costa Rica cumplen muchas
de estas premisas.
5 – Modelo Privado Atomizado
 La financiación se lleva a cabo, ya sea por medio de
desembolsos del bolsillo de los consumidores o mediante
múltiples agencias de seguros privados, los cuales les
reembolsan a los distintos proveedores de servicios.
 2 modalidades:
• Mercado Libre; la mayoría del gasto en salud es privado, en
un entorno desregulado con niveles de aseguramiento o
prepago. Aunque existe libertad de elección, las diferencias de
grados de acceso financiero generan un mercado privado
segmentado, que excluye la gran mayoría de la población, lo
que trae como consecuencia ineficiencias globales en el
sistema de salud.
• Modalidad Corporativista, que se caracteriza por la
segregación de diferentes grupos ocupacionales en los fondos
de enfermedad exclusivos, no competitivos. Este modelo fue
frecuente en Latinoamérica, actualmente prevalece en
Argentina.
6 – Modelo de Contrato Público
 El financiamiento público se combina con una
creciente participación privada en la provisión de
los servicios de salud, mediante la contratación de
servicios.
 La población tiene mayores opciones y los
proveedores encuentran más oportunidades para
la autonomía y la competencia.
 El presupuesto público global se asigna a un
conjunto plural de proveedores en función de
ciertos criterios de productividad y calidad.
 Sin embargo, este modelo conduce a la
fragmentación de la provisión y complica el control
de la calidad y los costos.
 Un ejemplo de este modelo lo representaba Brasil.
7 – Modelo Segmentado
 Es el modelo más frecuentemente utilizado en América Latina.
 Se hace distinción entre los grupos:
• La población con capacidad de pago se divide en dos:
 los que trabajan en el sector formal y quedan cubiertos por la seguridad
social,
 y las clases medias y altas (no cubiertas por la seguridad social) cuyas
necesidades son atendidas por el sector privado, mediante financiación por
recursos propios a través de seguros o planes de prepago privados.
• Los Ministerios de Salud se encargan de los pobres, además de la
responsabilidad para toda la población.
 Cada segmento institucional (MINSA, Seguridad Social y sector
privado), desempeña las funciones antes descritas para cada
grupo específico,
• lo que trae como resultado múltiples problemas: duplicación de
funciones, desperdicio de recursos, diferencias importantes de calidad
entre los diversos segmentos de población y traslape de la demanda.
• Todo esto trae como consecuencia a una fuente importante de
inequidad, con múltiples pagos que imponen una carga financiera
desproporcionada. (Panamá).
8 – Nuevo Modelo o Pluralismo
Estructurado
 Este modelo representa un punto medio entre los dos polos en los que han
funcionado los sistemas de salud, lo que evita los extremos del monopolio
en el sector público y la atomización del sector privado, obviando los
procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquica de reglas
para evitar las fallas del mercado. El sistema ya no estaría organizado por
grupos sociales sino por funciones.
 En este modelo, la regulación se convierte en la principal misión de los
Ministerios de Salud como encargados de la conducción estratégica, en
lugar de ser un proveedor más de servicios de salud.
 La financiación se convierte en la responsabilidad principal de la Seguridad
Social y se amplía gradualmente a fín de alcanzar una protección
universal, guiada por principios de finanzas públicas.
 La provisión directa de servicios quedaría abierta a todo un esquema
pluralista de instituciones, tanto públicas como privadas. En las áreas
urbanas fomentaría la competencia entre proveedores y en las áreas
rurales, otras innovaciones para fomentar el pluralismo serían, las
cooperativas organizadas y empresas solidarias de salud. En todo caso el
reto es incrementar las opciones para los consumidores y los proveedores,
con reglas claras que minimicen los conflictos potenciales entre equidad y
eficiencia. Colombia, México, Argentina y Brasil se encuentran transitando
esta senda.
LOS PARADIGMAS DE BIENESTAR
Y EL CAMPO DE FUERZAS DE LA
SALUD
POBLACION
HERENCIA
MEDIO
AMBIENTE
SALUD
Ambiente Social
Ambiente Laboral
SERVICIOS DE
ATENCION
MEDICA
ESTILO DE
VIDA
Dr. César Quintero Sánchez
Determinantes de la Salud
Biología Humana
Estilo de Vida
Medio ambiente
30%
40%
20%
• Ambiente social
• Ambiente laboral
Servicios de salud
10%
Sistema Sanitario
Es el determinante que
(10%) influye en la salud.
menos
sin embargo es el determinante que
mas recursos económicos recibe para
cuidar la salud de la población,
al menos en los países desarrollados.
Que se entiende por Sistema de Salud?
 En su significado mas estrecho , este se reduce a las
actividades bajo el control directo del Ministerio de Salud.
 Otra definición: abarca los servicios médicos individuales y
los servicios de salud dirigidos a la colectividad, pero no a
las acciones intersectoriales destinadas a mejorar la salud.
 Cualquier medida, sea o no intersectorial cuyo fin
primordial sea mejorar la salud. Comprende toda medida
que directa o indirectamente contribuye a mejorar la salud.
Servicio Nacional de Salud
Se basa en el principio de que toda
persona tiene derecho a la salud ,
independientemente de su situación
económica y laboral.
El
estado
es
el
responsable
plenamente
de
garantizar
este
derecho gestionando y financiando, a
través
de
los
presupuestos
generales…
Servicio Nacional de Salud
… un servicio sanitario que integra,
ordena y normaliza todas las funciones
sanitarias lo cual debe permitir el paso
de una concepción presidida por la
enfermedad a una práctica sanitaria
basada en la salud igual para todos.
Marco Conceptual del
Sistema Sanitario
Fronteras: Se consideran parte del
sistema de salud todos los recursos,
organizaciones
y
actores
que
realizan
o
apoyan
acciones
sanitarias, o sea, toda acción cuyo
propósito principal se proteger,
fomentar y mejorar la salud.
Metas: se especifican tres metas :
1.
La buena salud
2. Que responda adecuadamente a las
expectativas de la población.
3.
La equidad en la contribución financiera
Competencias del Sistema de
Salud
La rectoría.
La financiación ( recaudación de
ingresos, mancomunación de fondos
y las compras) y la generación de
recursos.
La prestación de servicios sanitarios
personales y no personales.
La Rectoría
 Es la supervisión y orientación de todo el
sistema de salud, privado y público, de
manera que su desempeño sea óptimo.
 Abarca
• el liderazgo,
• la dirección (política sanitaria) y
• la influencia (reglamentación y promoción).
 Todo lo anterior se hace fundamentar en
la mejor información sanitaria posible
Desempeño del Sistema de Salud
Es la medida en la que el sistema de
salud contribuye al logro de los
objetivos generales:
• Incrementando los recursos disponibles
• Mejorando la eficiencia del Sistema
• Priorizando los objetos de gasto
• Reorganizando el Sistema
Los verdaderos retos para cualquier sistema de salud
radican en mejorar el ejercicio de una o más de estas
funciones. Tal logro ha sido evidente en países que
poseen el llamado “Estándar Internacional de Servicios
de Salud y que incluye:
(1) Cobertura universal de la población con un
sistema de “seguro” público y/o obligatorio,
(2) Financiación pública de este “seguro”, de
acuerdo con el nivel de renta,
(3) Cobertura
amplia
de
prestaciones
medicamentos, tecnologías, servicios, y
(4) Mecanismos de control de costes que aseguren
la sostenibilidad financiera del sistema.
El Estado Moderno
Debe asegurar la democracia en:
• Lo Político
• Lo Social
• Lo Económico
- Libertad.
- Igualdad.
- Solidaridad.
Estado social, término que designa el conjunto de instituciones y
estructuras del Estado comprometido con la igualdad y la seguridad
social.
El Estado social se ocupa de proteger a los individuos ante las
consecuencias sociales del desempleo y de la incapacidad laboral, la
jubilación y la enfermedad, todo ello en la medida en que lo estime
posible y oportuno.
Del principio de Estado social emanan las obligaciones del Estado frente
a los individuos, y también del individuo con la sociedad representada por
el Estado.
Esto supone para el Estado obligaciones como las de ayuda y
protección social, y para el individuo, el comportamiento social y el pago
de las cuotas sociales (véase Seguridad Social).
La Construcción del Estado Social
Mediados del s. XIX - 1960
Libertad de Mercado
Orientación Norteamericana: New Deal
Orientación Europea: Bismark, República de
Weimar, Plan Beveridge
Principio de la Promoción de la
Libertad
Individual Política y Económica
Orden Económico y Social
Construcción del
Estado Social
Democracia Política
Seguridad Social
-Resguardo de la salud
-Protección durante la vejez
-Búsqueda del pleno empleo
-Acceso universal a la educación
-Redistribución del ingreso por medio de la
política fiscal
-Regulación del Mercado Laboral
-Regulación de las condiciones laborales
-Fomento de las Organizaciones de Autoayuda
-Fomento de la Negociación entre Empresarios
y Trabajadores
-Centralidad del Papel arbitral del Estado
Principio de la Seguridad
Social
En su Sentido Más Amplio
El Estado Social constituye un intento exitoso de, por una parte, defender la libertad del mercado y,
por tanto la iniciativa privada, y, por otra, de establecer una intervención regulada del Estado para
corregir las imperfecciones de ese mercado, en el entendido de que dicha corrección constituía una
condición esencial para el bienestar de todos los ciudadanos, por cuanto sólo el Estado, y no el
mercado, puede redistribuir con justicia cargas y privilegios, sobre la base del principio de igualdad
de las personas.
Cometidos del Estado Social (Kaufman)
 a) Intervención jurídica para mejorar el status
jurídico de las personas.
 b) Intervención económica para elevar el ingreso
de las personas
 c) Intervención ecológica para mejorar el medio
ambiente material y social de las personas (
infraestructuras,
comunicaciones,
hospitales,
etc.).
 d) Intervención pedagógica para mejorar
capacidad de acción de las personas.
la
Fines Esenciales del Estado Social (Zacher)
 a) Ayuda contra la pobreza y satisfacción de las
necesidades mínimas para lograr una existencia
digna para todos.
 b) Mayor igualdad mediante la eliminación de las
diferencias en el bienestar y control de las
situaciones de dependencia.
 c) Mayor seguridad frente a las situaciones
cambiantes de la vida.
 d) Fomento y extensión del bienestar.
Nacimiento y Evolución de la Seguridad Social
Dominación Territorial
Campañas Militares
Siglo XVIII
James Watt 1769
Independencia EUA 1776
Revolución.Francesa
Muertes
Discapacidades
Crecimiento Demográfico
Exceso de Trabajo
Proceso de
Industrialización
Empobrecimiento del Trabajador
Miseria Extrema
Mayor morbilidad
Guerra Franco-Prusiana 1879
Bismark
Káiser Wilhen I
Tres Leyes sobre Riesgos
No Modificables
Protección por Accidentes Ocupacionales
Indemnización por daños a la salud
Protección para enfermedades comunes
Atención Médica libre
Subsidio económico por días hábiles perdidos
Este contenido motiva a la Iglesia
A intentar reglamentar la relación
Entre trabajo y capitalismo
Proceso de Industrialización
Uso de máquinas
Aumento de accidentes
Aumento de incapacidad
temporal
o permanente
Empobrecimiento de Alemania
Enfermedad
Difíciles condiciones laborales
Propuesta al
Parlamento
Descontento popular
Transforman la situación del Trabajador
Del Mundo Industrializado
Encíclica Extraordinaria Rerum Novaraum
Papa León XIII
Países del Mundo con Legislación
Propia en materia de Seguridad
Social
Siglo XX
Tratado de Versalles
Nueva organización para reglamentar
las condiciones laborales de los
trabajadores
Europeos
Origen de la OIT
Recomienda crear
un Ministerio de
la Seguridad Social y un
Código
Laboral en cada país
Servicio Nacional de Salud
Del Reino Unido
Corte Internacional de los
Derechos Humanos
OMS
5 Conferencia Panamericana
1923
Santiago de Chile
Todos
los
países
miembros
de la OIT introducen
Seguridad
Social
Recomienda establecer
Seguridad Social en cada
País: Accidentes, Enfermedad
Discapacidad
Segunda Guerra Mundial
1939
Informe Beveridge 1942
Seguridad Social Universal
Pro solidaria, Equitativa, Justa
y Unificada
1978 – 79 “Salud Para Todos” y Año 2000:
Salud, beneficio individual y universal
Salud mundial con metas e
indicadores
Específicos para medir esas
metas
Se establece la Atención Primaria en Salud
Como estrategia para lograr estas metas.
Seguridad Social
La seguridad Social Nace en 1883
impulsada por el Canciller Alemán
Otto Von Bismark.
 Promulgó las 3 leyes sociales, que
representan hasta hoy , la base del
Sistema de Seguridad Social
Leyes del Sistema de Seguridad Social
Bismarkiano
(Alemán)
Seguro contra la enfermedad 1883.
Seguro contra accidentes de trabajo
1884.
Seguro contra invalidez y vejez 1889
Modelo Beveridge
(Inglés)
Concepción mucho más amplia de la
Seguridad Social.
“Aliviar el estado de necesidad e
impedir la pobreza es un objetivo
que debe perseguir la sociedad
moderna y que inspira el carácter de
generalidad de la protección”
Modelo Beveridge de Seguridad
Social
“Report to the Parliament on
Social
Insurance
and
Allied
Services”: Informe al Parlamento
acerca de la Seguridad Social y de
las prestaciones que de ella se
derivan”
Modelo Beveridge de Seguridad
Social
“…en
el
modelo
llamado
Beveridgeano, todos los titulares de
ingresos primarios (del trabajo o del
capital) renuncian obligatoriamente,
a una parte de sus ingresos para
constituir un fondo que suministrará
a todos los miembros de la sociedad
un nivel mínimo de recursos ,
incluida la prima
de seguro de
salud….
Modelo Beveridge de Seguridad
Social
(Inglés)
….ya sea porque no son capaces de
atender ese mínimo por sus propios
medios ( en razón, por ejemplo de su
edad, incapacidad por accidente,
enfermedad) o por la imposibilidad
de encontrar un empleo cuya
remuneración le resulte suficiente”.
La Seguridad Social
Según el documento de la OIT de 1991
“Administración de la Seguridad Social"
se define como:
“La protección que la sociedad proporciona a
sus miembros, mediante una serie de medidas
públicas , contra las privaciones económicas y
sociales, que de no ser así, ocasionarían la
desaparición o una fuerte reducción de los
ingresos por causa del desempleo, invalidez,
vejez y muerte ; también la protección en
forma de asistencia médica y de ayuda a las
familias con hijos”
Servicio Nacional de Salud
 Se basa en el principio de que toda
persona tiene derecho a la salud ,
independientemente
de
su
situación
económica y laboral. El estado se
responsabiliza plenamente de garantizar
este derecho gestionando y financiando , a
través de los presupuestos generales , un
servicio sanitario que integra, ordena y
normaliza todas las funciones sanitarias lo
cual debe permitir el paso de una
concepción presidida por la enfermedad a
una práctica sanitaria basada en la salud
igual para todos.
De la Caridad Pública a los Derechos Sociales
Medicina
privada
Seguridad Social
trabajadores
formales
Estado del
Bienestar
PROTECCIÓN SOCIAL
UNIVERSAL DERECHO
CIVICO
Asistencia Publica
Beneficencia
Siglo XIX
Siglo XX
Siglo XXI
Protección social en salud
“Garantía que la sociedad otorga a través de los
poderes públicos para que un individuo o grupo de
individuos pueda satisfacer sus necesidades y
demandas de salud, obteniendo acceso a los
servicios de una manera adecuada y oportuna a
través del sistema o de alguno de los subsistemas
de salud existentes en el país, independiente de su
clase social, nivel de ingreso, inserción laboral,
genero, etnia o edad”
OPS 2002
Obligaciones de justicia social en
salud
Proteger y promover la salud pública.
Garantizar acceso a servicios básicos de
salud para toda la población.
Construir un sistema de protección
social en salud (y rentas), con equidad y
eficiencia.
Protección Social en Salud: parte
de una estrategia global de
desarrollo
PARA HACER
FRENTE A:
•La pobreza
•La injusticia
•La exclusión
social
•Desarrollo humano
•Desarrollo económico
•Democracia
•Justicia Social
El acceso a servicios de salud es el
componente central de los derechos
económicos y sociales.
Importancia de la universalización de
la atención sanitaria:
• En si misma: materializar efectivamente
un derecho, respondiendo a una
necesidad básica
• Fortalece el sentimiento de protección
social y pertenencia a la comunidad
El Asalto al Estado Social
 Preceptos:
 La libertad y la igualdad son dos conceptos
contrapuestos e irreconciliables, ya que la
desigualdad no solo es legítima en cuanto a que
responde a la mayor o menor eficiencia con que
cada uno hace de su libertad, sino que constituye
un elemento esencial para el desarrollo
económico.
 Las limitaciones a la libertad (individual, de
empresa, de mercado) que introducían las
políticas públicas orientadas a fomentar la
igualdad entre las personas, frenaban el
desarrollo y constituían un peligroso derrotero
hacia el socialismo y la dictadura de clase
(Hayek).
Concepciones del Estado y la
Seguridad Social
Sistema Socialista
Sistema Capitalista
 Estado Socialista  Estado Social
• Estado regula
toda la economía.
• Completa garantía
de la Seguridad
Social.
 EstadoNeoliberal
• Estado Regulador
del mercado
• Redistribuye la
riqueza.
• Se garantizan las
funciones de la
Seguridad Social
• Se invierte en
salud todo lo
necesario.
• Impuestos altos.
• Países N-E
Europeo.
• Estado
minimizado.
• Nada regula al
libre mercado.
• Responsabilidad
sobre la salud se
deja sobre cada
cual.
• Se invierte cada
vez menos en
salud.
• EUA.
Criticas al Estado Social
Toman cuerpo principalmente en las políticas gubernamentales de
los Gobiernos de Reagan en EUA y Tatcher en Reino Unido. Se basan
en tres grandes principios de política económica y social.
Las 3 mentiras:
1. El rigor de la política monetaria, evitando el despilfarro del dinero
público y el recurso por parte del Estado a créditos otorgados por los
Bancos Centrales sin el debido respaldo económico y con los lógico
efectos perversos sobre la inflación y la inversión.
2. El privilegio de la economía de la oferta , según la cual toda oferta
crea su propia demanda , de manera tal que no se justifica una
intervención del Estado para generar una demanda reactivadora de
la economía; intervención que, a la larga, no hace más que
distorsionar el propio funcionamiento del mercado.
3. La teoría de la elección pública , según la cual por más grandes
que sean las fallas del mercado, nunca serán tan grandes como las
fallas del Estado.
Neo-Liberalismo
El Estado es llevado a la mínima
expresión.
Protagonismo de la sociedad... de
mercado.
Primacía
de
las
capacidades
individuales y del esfuerzo del sujeto.
Incremento de las desigualdades
Incuria de las prestaciones estatales
Estado Social
Seguridad Social
No resulta del éxito alcanzado mediante el
esfuerzo personal
Desalienta dicho esfuerzo
Estado benefactor que trata de ayudar a los
perdedores
Acentúa la dependencia del ciudadano
respecto a las dádivas del estado benefactor
Resta eficiencia al sistema económico y
social
Finalmente, retarda el desarrollo
Estado … Neoliberal
Inseguridad
Inseguridad, valor fundamental del nuevo
orden y Elemento sustantivo del mismo
Abandono del principio de Seguridad Social
como Elemento Central del Estado Social
Inseguridad: obliga a las personas a
esforzarse más
Las conduce a ser más competitivas
Unos tendrán éxito y otros no
Managed competition: el
prototipo
PRESTACIONES NO INCLUIDAS
Capitación
PAQUETE
$
Cías. de
Seguros
BÁSICO
Riesgo
$
$
Primer
Nivel
Renta
Co-pago
Hogares
$
Servicios
Especialistas
Pacientes
Flujo financiero
H
Flujo de servicios
FINANCIADORES
FONDO
Distorsiones del Managed
Competition
 En el HISMA
• Limitada cobertura poblacional y reducida
cartera de servicios de acuerdo a su rol.
• Contratos trimestrales, retrasos en los pagos,
no total cobertura de seguridad social.
• Exceso de financiamiento para las actividades
que realiza.
• No se atienden las patologías y cirugías
complejas, ni las complicaciones derivadas.
• Distorsiones en la elección de técnicas
quirúrgicas por costos y en la cantidad de
cirugías.
• Explotación de los trabajadores de la Salud.
Distorsiones del Managed
Competition
 En Colombia
• Depauperización de los trabajadores de la
Salud.
• No se atienden las cirugías costosas, los p.
tienen que llevar insumos para hospitalizarse u
operarse.
 En Canada
• Depauperización de los trabajadores de la
Salud.
• Hospitales de Región abandonados por no ser
de interés para las empresas privadas.
Para que sirve el crecimiento económico y la modernidad
Institucional si no saben que será de sus vidas ni las de
Sus familiares???
Seguridad y Protección: demandas planteadas
por la sociedad a partir de vivencias cotidianas
Estado productor y
excesivamente
intervencionista
Estado que les otorgue seguridades mínimas
Resocialización de la vida
nacional
Construcción de un Nuevo Estado
Social
Promotor
Controlador
Arbitro
Generador de
Nuevos
Sistemas de
solidaridad
sistémica
Contrato Social
Deben
participar
todas
las
organizaciones
Representativas de
los
diferentes
sectores sociales
Dialogo Social
Vía y método para el procesamiento de
los diferentes intereses sociales
Garanticen: Vigencia de los
Derechos individuales
Prevalencia del interés
público
Seguridad ante las diversas
Contingencias de la vida
Alcanzar consensos básicos
FUNCIONES ACTUALES DE LAS INSTITUCIONES
PÚBLICAS DE SALUD
EN LA REPUBLICA DE PANAMA
FUNCIONES
MINSA
CSS
Regulación
X
Financiación
X
X
Comprador
X
X
Proveedor
X
X
Fuente: Perfil del Sistema de Servicios de Salud de Panamá. OPS.2001.
Panamá: agenda para el sistema
de salud, dos objetivos
1. Lograr acceso equitativo a servicios
de salud a toda la población.
2. Mejorar la eficiencia y calidad de
los
servicios,
conteniendo
los
costos,
ante
la
gravedad
y
evidencia de la escasez de recursos
disponibles.
Gasto en salud
Gasto Público en Salud (GPS) =
Gasto Estado + Gasto Seguridad
Social
Gasto privado en Salud (GpS) = Gasto
en seguros privados + Gasto de
bolsillo
Gasto Total Salud (GTS) = GPS + GpS
CUENTAS GENERALES DE SALUD DE LA REPÚBLICA DE PANAMÁ
Indicador
Porcentaje
Gasto sanitario total como porcentaje del PIB
7.6 %
Gastos público en salud como porcentaje del gasto total en salud
66.4 %
Gasto total del gobierno en salud como porcentaje de los gastos totales
del estado
16.2 %
Gastos de la Seguridad Social en salud como porcentaje del gasto público
en salud
55.5 %
Gastos del MINSA en salud como porcentaje del gasto público en salud
44.5 %
Recursos externos para la salud como porcentaje del gasto total en salud
0.2%
Gasto privado en salud como porcentaje del gasto sanitario total
33.6 %
Gastos de “bolsillo” en salud como porcentaje del gasto privado en salud
82.2%
Gastos en seguros médicos como porcentaje del gasto privado en salud
17.8 %
Gasto per capita en salud en US$ internacionales
555
Gasto per capita en salud en US$ internacionales
368
CUADRO No. 3
POBLACION Y GASTO PER CAPITA EN USD$ POR LAS INSTITUCIONES
PUBLICAS DE SALUD: PERIODO: 2000-2004
Año
Població
n
Total
Población
Asegu
rada
%Poblaci
ón
Asegu
rada
Población
No
Aseg
urada
%Población
No
Asegur
ada
Gasto
Per
Ca
pit
a
Gasto Per
Capit
a
Aseg
urad
o
Gasto Per
Capit
a No
Aseg
urad
o
2000
2.948.0
1.996.8
67.7
951.19
32.3
209.9
164.0
306.4
2001
3.003.9
1.951.4
65.0
1.052.4
35.0
201.1
179.0
242.0
2002
3.060.0
1.956.1
63.9
1.103.9
36.1
226.3
206.0
262.2
2003
3.121.0
1.949.0
62.4
1.171.9
37.6
193.6
182.2
212.5
2004
3.172.3
1.946.3
61.3
1.226.1
38.7
196.3
206.5
180.1
216.
237.9
170.3
2006
Fuente: Contraloría General de la República. Departamento de Estadística y Censo. Departamento de Estadísticas. Año 2004.
Análisis de la Mesa de Financiación de la Comisión de Garantes.
DESTINADOS A LA ATENCIÓN PÚBLICA DE SALUD EN
MILLONES DE US $
Año
Total
MINSA
CSS
2000
620.8
291.4
329.4
2001
604.0
253.7
350.3
2002
692.5
289.4
403.1
2003
604.3
249.1
355.2
2004
675.2
254.0
421.2
2006
715.9
182.8
533.1
Fuente: Ministerio de Salud. Caja de Seguro Social. Dirección Nacional de Finanzas. 2004
Análisis de la Mesa de Financiación de la Comisión de Garantes.
Instalación
Total
MINSA
CUADRO No. 5
RED DE INSTALACIONES DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD EN PANAMA
Total
Total
919
821
Hospitales
44
28
Centro Médico Integrado
1
Policlínicas
Niveles de
Atención
CSS
Total
Niveles
de
Atenci
ón
98
16
II/III
0
1
II
25
0
25
II
Centros de Salud con
Cama
122
122
I
0
Centros de Salud Básicos
77
77
I
0
ULAPS
12
0
12
I
CAPPS
30
0
30
I
Subcentros de Salud
118
118
I
0
Centros de Promoción
5
5
I
0
Dispensarios
2
0
Puestos de Salud
471
471
Clínicas Satélites
II/III
2
I
I
0
Fuente: Ministerio
Salud, Caja de Seguro Social. Departamento
de Estadística.
2004 .
12 de 0
12
I
Organización de la cobertura
(financiación-seguro) y de la provisión
(servicios): dos aproximaciones
SEGURO
PRIVADO
Seg Soc
Población con
acceso
la red de
Reda Pública
publica
de salud
Servicios
de Salud
Sin
acceso
Porcentaje de Población que Vive con Menos de un Dólar al Día en
Algunos Países de América Latina Año 2007
País
Panamá
Porcentaje
14.2
Costa Rica
2
Colombia
7
Nicaragua
45
Honduras
21
El Salvador
19
Guatemala
13
Venezuela
8
México
4
Haití
54
Fuente: Banco Mundial
(440,000)
Sistema Sanitario con Pobre
Cobertura
Jornal
Casa
Finca
Muebles
Ganado
Automóvil
Jornal
Casa
Finca
Muebles
Automóvil
Jornal
Casa
Finca
Muebles
Jornal
Casa
Finca
Jornal
Casa
Jornal
Pobreza
RECURSOS
ENFERMEDAD
Urgencias
Laboratorios
Generales
Rx
Medicamento
Pobreza
Nacional
Hospitalización
Medicamentos
Transportes
Hospedaje
Alimentos
Resonancia
CAT
Transfusiones
EEG
Cirugía
Rehabilitación
Transplantes
Diálisis
Pobreza
Familiar
SUBDESARROLLO
Secuelas
Invalidez
Incapacidad
Pobreza
Individual
Dependencia
Pobreza
Muerte
ENFERMEDAD
LAS DIMENSIONES DE LA POBREZA HUMANA
PRIVACION DE
LA CAPACIDAD
PARA ALIMENTARSE
PRIVACION DE LA
CAPACIDAD PARA
EVITAR CONTRAER
ENFERMEDADES
PRIVACION DE LA CAPACIDAD
PARA MOVERSE
O TRANSPORTARSE
NUCLEO
IRREDUCTIBLE
DE LA
POBREZA EXTREMA
PRIVACION DE LA
CAPACIDAD PARA
PROTEGERSE
DEL MEDIO AMBIENTE
PRIVACION DE LA
CAPACIDAD
PARA
EDUCARSE
PRIVACION DE LA
CAPACIDAD PARA VESTIRSE
AMARTYA SEN-NOBEL ECONOMIA 1998.
FINANCIACIÓN
Aseguramiento
PROVISION
Ministerio
Salud
Ministerio
Salud
Panamá
España
Cuba
Italia
Seguridad
Social
(varias)
Francia
Privada
Inglaterra
Seguridad
Social
(varias)
Seguros
privados
Panamá
Costa Rica
Alemania
Japón
Colombia
Rep.Dom.
E.U.A
SISTEMA DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL
ESPAÑOLA: EVOLUCIÓN
RENTA
COBERTURA
PRIVADA
BENEFICIENCIA PUBLICA
‘40
‘50
‘60
‘70
‘80
‘90
Estado de Bienestar
“ Cuando el estado asegura la
protección social, entendida esta
como los derechos de sanidad,
vivienda, educación, seguro de
desempleo y las pensiones de
jubilación de los ciudadanos”
Cobertura universal: Agenda de
reformas
 HORIZONTE: integración del financiamiento
de los sistemas para alcanzar,
 El objetivo primordial: un sistema de
cobertura universal, equitativo y con
financiamiento solidario.
Integración del aseguramiento:
solidaridad integrada
La solidaridad: acceso a los servicios
independiente de los aportes y de la
capacidad de pago: Transferencias de
• De sanos con enfermos (solidaridad de riesgo)
• De jóvenes con ancianos (solidaridad
intergeneracional)
• De ricos con pobres (solidaridad de ingresos)
Financiación solidaria: la
financiación pública
• Vía impuestos (no contributivo directo)
• Seguridad Social (contributivo directo)
• Situación AL: Escasa financiación por
impuestos (pública) e importante contribución
sistemas de Seguridad Social.
Rectoría
Promoción
Prevención
Salud Pública
Presupuesto
Personal
instalaciones
Sistema Nacional de Salud
Programas de
:Invalidez
Vejez
Muerte
Jubilaciones
MEF
Rectoría
Promoción
Prevención
Salud
Pública
ATENCION
SANITARIA
Financiación
Personal
Instalacione
s
I NIVEL
II NIVEL
III NIVEL
ETAPAS DE TRANSICIÓN HACIA UN SISTEMA
SANITARIO PÚBLICO ÚNICO
DP
Coordinación
del SPS
SPM
DP =
DNSPM =
SPSU =
Autonomía
Presupuesto
Personal
Instalaciones
Autonomía
Presupuesto
Personal
Instalaciones
Eficacia
Eficiencia
Eficaciade
Economía
Eficiencia
escala
Economía
de escala
Racionalización
Dirección de Provisión de Salud
Dirección Nacional de Servicios y Prestaciones Médicas.
Sistema Sanitario Público Único.
Racionalización
SPSU
2002. CONFERENCIA SANITARIA
PANAMERICANA
El desafío fundamental es….
“ Garantizar a todos los
ciudadanos la protección
social universal en materia de
salud, eliminando o
reduciendo al máximo las
desigualdades evitables en la
cobertura, el acceso y la
utilización de los servicios y
asegurando que cada uno
reciba atención según sus
necesidades y contribuya al
financiamiento del sistema
según sus posibilidades”
“El sistema de gobierno más
perfecto es aquel que produce
mayor suma de felicidad, mayor
suma de seguridad social y
mayor suma de estabilidad
política”
 Simón Bolívar, Angostura 15/2/1819
En conclusión
 En AL el statu quo de la cobertura es inaceptablemente
injusto y es imperativo avanzar hacia la universalización.
 Para ello hay dos opciones igualmente buenas,
• Financiación de la cobertura universal por impuestos (Brasil y
Cuba).
• Integración de toda la población en la Seguridad Social, como
Costa Rica ,
 La implantación de esquemas de competencia gestionada,
como el de Colombia –implantado en otros países de AL,
como Rep Dominicana- presentas demasiadas distorsiones:
• atomización,
• disminución de la cobertura,
• inequidad e ineficiencia.
 No es posible copiar de un país a otro, pero es obligado
aprender de los aciertos y errores de los demás.
En conclusión
Solo se puede llegar a un Sistema
Nacional de Salud “Único”,
• Si se reconstruye el Estado Social.
Modelos de Sistemas de Atención
en Salud
Modelo Beveridge
D
P
Autonomía
Presupuest
o
Personal
Coordinación
Instalacione
del SPS
Autonomía
SP
s
Presupuesto
M
Personal
Instalaciones
Eficacia
Eficiencia
Eficacia
Economía
de
Eficiencia
escala
Economía
Racionalizaci
de escala
ón
Racionalizac
ión
Modelo Bismark
SPSU
Rectoría
ATENCION
SANITARIA
Promoción
Financiación
Personal
Instalaciones
Prevención
Salud Pública
I NIVEL
II NIVEL
III NIVEL
PRESTACIONES NO INCLUIDAS
FONDO
Cías. de
Seguros
Capitación $
PAQUETE
BÁSICO
Presupuesto
Personal
instalacione
s
$
Renta
Prim
er
Nive
l
Co-pago
Hogares
$
Servicios
Especialistas
Pacientes
Sistema Nacional de Salud
$
Managed Competition
Riesgo
Rectoría
Promoción
Prevención
Salud
Pública
Programas de
:Invalidez
Vejez
Muerte
Jubilaciones
Flujo financiero
H
Flujo de servicios
FINANCIADOR
ES
Modelo Integrado
Sistema Coordinado de Salud
MINSA
Comisión Coordinadora del Sistema Público Salud
CSS
Participación Social
Instalaciones propias de
salud
FESP
SP-Med. Curativa
Plan Nacional de Salud Operacionalización de la
Coordinación del Sistema Público de salud
- Central
- Nivel Regional
- Nivel Local
2
Instalaciones
propias
de Salud
Los pueblos no viven de las ideologías sino de los
hechos pragmáticos;
las ideologías sólo sustentan lo actuado.
Dr. Ricardo Melo