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East Central Illinois Community Action Agency
FAMILY GOAL DEVELOPMENT PLAN
Family Name: __________________________________________________________Date: __________________
Child’s Name (if applicable):_____________________________________________________________________
Assessment Grand
Total (from back)
Assessor’s Signature:___________________________________________________________________________
Center Name: _________________________________________________________________________________ ___________________
Goal
Area of greatest Strength:
_________________________
Area of Greatest Need:
_________________________
Action Steps for Parents
Action Steps for FA
Updated/follow-up
Action Steps for Parents
Action Steps for FA
Updated/follow-up
Action Steps for Parents
Action Steps for FA
Updated/follow-up
1.
2.
3.
4.
5.
Goal
1
2
3
4
5
Goal
1
2
3
4
5
Substantiating Documentation
Customer Signature:__________________________________________________________________
Head Start Performance Standards and Other Regulations:
Performance Standards Section - 1304.40(a)(1),
MENTAL HEALTH
0 - Reported/self-reported mental health issues - intervention needed
2 - Referral to mental health services or other intervention needed
4 - Receives mental health services of a weekly or bi-weekly basis
7 - Maintains resolution through intermittent services or medication
9 - Maintains resolution of issues through non-clinical support group
10 - Mental health services not needed
SHELTER, HOUSING
0 - Homeless
1 - Substandard housing
2 - Temporary residence, including shelters
4 - Unaffordable rent or mortgage payment
6 - Affordable subsidized rental
9 - Affordable, non-subsidized rental
10 - Affordable home ownership
OTHER ACHIEVEMENTS
Birth Certificate & social security cards for all household members
Registered to vote
No outstanding judgments, fines, or unmanageable debt
Not incarcerated, on parole or probation
Available and affordable child care (or no children)
All children immunized and receiving health care (or no children)
Checking or savings account and positive credit history
Participation in family planning
Grades above passing level for school aged children (or no children)
Participates in recreational activities/social clubs/volunteering
Total number checked: ______________________
TOTALS
SUBSTANCE ABUSE
0 - Active Addiction, not in treatment or support group
1 - Accepts need for treatment, scheduled to begin
3 - Attends treatment program support group
7 - In recovery, less than six months
8 - In recovery, less than two years
9 - In recovery, more than two years
10 - Substance abuse intervention not needed
HEALTH INSURANCE
0 - Insurance for adults and children absent
1 - Insurance for some children, but not adults
2 - Insurance for all children, but not adults
3 - Insurance for adults, but not children
4 - Insurance for some, but not all adults & children
5 - All household members insured, some subsidized
10 - Private insurance for all household members
OTHER BARRIERS
Victim of abuse
Severe legal problems
Primary caregiver of chronically ill family member
Ineligible for social service assistance/waiting for SSI approval
Current income undeclared
Not receiving court-ordered child support
Record of felony or child abuse
Debt over $3,000
Dysfunctional cohabitant inhibiting self-sufficiency
No phone service
Total number checked: ______________________
SUBSISTENCE
0 - Unable to afford food, evidence of hunger or malnutrition
3a - Unable to afford food, participating in food program (LINK)
3b - Unable to afford food, eligible but not participating in LINK, uses food pantry/
other services
5 - Unable to afford food, not eligible for LINK, uses pantry
6 - Able to provide food at subsistence level
10 - Able to provide a range of food choices
Income: ____________
Employment: ____________
Adult Formal Education: ____________
Transportation: ____________
Parenting/Social Function: ____________
Substance Abuse: ____________
Mental Health: ____________
Health Insurance: ____________
Shelter/Housing: ____________
Other Achievements: ____________
Subsistence: ____________
Subtotal: ____________
Subtract Other Barriers:____________
GRAND TOTAL: ____________
PARENTING/SOCIAL FUNCTION
0 - Reported/self-reported negative behaviors - intervention required
2 - Referral to social services, counseling or other intervention needed
4 - Active case in social services or counseling
8 - Maintains resolution of issues through classes or support groups
10 - Social Services intervention not needed
ADULT FORMAL EDUCATION
1 - Reading, writing, and basic math skills absent
2 - Literate in English
4 - Formally educated, but needs English as a second language
6 - High School Diploma/GED
7 - Post-high school vocational ed., some college educ., incomplete
9 - Non-college business/technical/professional training certificate
10 - College graduate, post graduate, or professional degree
EMPLOYMENT
0 - Unemployed, work history and skills absent
1 - Unemployed, has work history and skills
2 - Unemployed, has work history, skills, & child care (or no children)
4 - Working part-time
5 - Working part-time & attending education/training program
9 - Working full-time & attending education or training program
10a - Working full-time
10b - Completely disabled, no case plan to secure employment
TRANSPORTATION
0 - No driver’s license
3 - Driver’s license only
4 - Driver’s license and access to a car
5 - Driver’s license and car but no insurance
10 - Driver’s license and car with insurance
INCOME
0 - No earned income, no entitlement, no subsidized benefits
1 - No earned income, eligible but not receiving subsidized benefits
2 - No earned income, receiving entitlement/subsidized benefits
4a - Earned income inadequate for basic living & receiving
entitlement/subsidized benefits
4b - Earned income inadequate for basic living & eligible but not
receiving subsidized benefits
5 - Earned income inadequate for basic living and receiving
transitional subsidized benefits
6 - Earned income inadequate for basic living, not eligible for
entitlement or subsidize benefits
7 - Income adequate for basic living expenses
9 - Income adequate for basic living expenses & discretionary
spending
10 - Income adequate for basic living expenses, discretionary
spending, and savings
FAMILY GOAL DEVELOPMENT PLAN - Page 2
East Central Illinois Community Action Agency
Plan de desarrollo de las metas de la familia
Apellido: __________________________________________________________Fecha: _____________________
Nombre del niño (si fuera aplicable):_______________________________________________________________ Total Importe
Firma del asesor:________________________________________________________________________________
(de la parte posterior):
___________________
Nombre de Centro:______________________________________________________________________________
Meta
Área de la fuerza más
grande:_______________________
Área de la necesidad más grande:
______________________________
Pasos de Acción para los Padres
Pasos de Acción para los Trabajadors de Familia
Fecha de Actualización
Pasos de Acción para los Padres
Pasos de Acción para los Trabajadors de Familia
Fecha de Actualización
Pasos de Acción para los Padres
Pasos de Acción para los Trabajadors de Familia
Fecha de Actualización
1.
2.
3.
4.
5.
Meta
1
2
3
4
5
Meta
1
2
3
4
5
Substantiating Documentation
Firma del Padre:_____________________________________________________________________
Head Start Performance Standards and Other Regulations:
Performance Standards Section - 1304.40(a)(1),
Hogar
[0] - Sin hogar
[1] - Hogar inferior al nivel normal
[2] - Residencia temporal, incluyendo refugios
[4] - renta /pago de casa inalcanzable
[6] – Renta comparable, con ayuda de gobernó
[9] - Renta comprable, sin ayuda de goberno
[10]- Dueno de propio casa comprable
OTROS LOGROS
[] Registro de nacimiento; las tarjetas de Seguro Social para todos los miembros
del hogar
[] Registrados para votar
[] Ningunos juicios excepcionales, multas, o deuda inmanejable
[] No incarcelado, en libertad condicional o ni la libertad condicional
[] La guardia disponible y comprable (o ningunos niños)
[] Todos los niños inmunizados y que reciben cuidado médico (o ningunos niños)
[] Chequero o cuenta de ahorros y historia de crédito positiva
[] Participación en la planificación familiar
[] Los grados sobre el paso del nivel para los niños envejecidos
escuela (o ningunos niños)
[] Participan en las actividades recreacionales/grupos sociales/que se ofrecen voluntariamente
Totales: __________
SEGURO MÉDICO
[0] - Seguro medico para los adultos y los niños ausentes
[1] - Seguro medico para algunos niños, pero no los adultos
[2] - Seguro medico para todos los niños, pero no los adultos
[3] - Seguro medico para los adultos, pero no los niños
[4] - Seguro medico para algunos, pero no todos los adultos y niños
[5] - Todos los miembros del hogar asegurados, algunos con tarjeta medica
[10] - Seguro privado para todos los miembros del hogar
OTRAS BARRERAS
[] Víctima del abuso
[] Graves problemas legales
[] Cuidador primario de un miembro de familia que enfermedades crónicas.
[] Inelegible para la ayuda del servicio social/del aprobación deSSI
[] Sin declarer salarios actuales
[] Sin recibir el manutención del menor corte-pedido
[] El Registro del crimen grave o de la abuso de ninos
[] Deuda sobre $3.000
[] Autosuficiencia de inhibición del cohabitant dysfuncional
[] Sin servicio de teléfono
Form Review Date: 7/30/08
SUBSISTENCIA
[0] - Incapaz de comprar la comida, la evidencia del hambre o la desnutrición
[3a] - Incapaz de comprar la comida, participando en el programa del alimento
(LINK)
[3b] - Incapaz de comprar la comida, elegible pero no participando en el programa de LINK, despensa de comida de los otros servicios
[5] - incapaces de comprar la comida, no es elegible para la tarjeta de LINK,
utiliza la despensa
[6 ]- Capaz de coprar la comida en el nivel de necesario
[10] - Capaz de coprar una varida de opciones del comida
Forms Manual Reference No.: 35
TOTALES __________
TOTALES
Salarios: __________ Empleo: __________
Enseñanza convencional adulta: __________:Transporte __________
El Parenting/función social: __________Abuso de sustancia : __________
Salud mental: __________ Seguro médico: __________
Hogar: __________ Otros logros: __________
Subsistencia: __________ Subtotal: __________
Reste otras barreras: __________:
SALUD MENTAL
[0] - Reportado/reportar a uno mismo asuntos de servicios de salud mentalintervencion necesitada
[2] -La recomendación a los servicios médicos mentales o la intervención
necesitada
[4] - Recibe servicios médicos mentales de una base semanal o bisemanal
[7] - Mantienen la resolución con los servicios intermitentes o de la medicación
[9]- Mantiene la resolución de los asuntos a través del grupo de apoyo no-clínico
[10] - Servicios medicos mentales no son necesarios
ABUSO DE SUSTANCIA
[0] - Activo en las drogas, no esta en un grupo de apoyo o tratamiento
[1] Acepta la necesidad del tratamiento, programada para comenzar
[3] Atiende al grupo de apoyo del programa de tratamiento
[7]- En la recuperación, menos de seis meses
[8] - En la recuperación, menos de dos años
[9]- En la recuperación, más de dos años
[10] - Intervención del abuso de sustancia no es necesaria
Totales: ______
CUIDAR DE LOS NINOS/FUNCION SOCIAL [0]- Reportado/reportar uno
mismo el comportamiento negativo-intervencion requerido
[2] La recomendación a los servicios sociales, asesoramiento o intervención necesario
[4] - Caso activo en servicios sociales o el asesoramiento
[8 ]- Mantiene la resolución de asuntos a través de las clases o de los grupos de
apoyo
[10] - Intervención de los servicios sociales no es necesario
ENSEÑANZA CONVENCIONAL ADULTA [1] -Habilidades de lectura, escritura, y básicas de la matemáticas ausentes [2] - Que sabe leer y escribir en
inglés [4] - Formalmente educada, pero necesita inglés como segunda lengua [6 ]Diploma de Secundaria /GED
[ 7] - El anuncia-instituto la education vocacional,algunos estudios
universitario, incompleto
[9 ]-Certificados de negocios/tecnico/ entrenamiento profesional
[10]-Graduado de la universidad, graduado de poste, o graduado profesional
EMPLEO
[0] - sin trabajo, historia del trabajo y habilidades ausentes [1] - Si trabajo, tienen
historia del trabajo y habilidades [2] - Sin Trabajo, tienen historia del trabajo,
habilidades, & cuidado de niños (o ningunos niños)
[4]- trabajando medio
tiempo
5]- trabajando medio tiempo; asistendo a la escuela /o programa de
entrenamiento
[9 ]- Trabajando tiempo completo; asitendo a la escuela/ o programa de entrenamiento
[10a] - Trabajando a tiempo completo
[10b]- Totalmente incapacitado, sin plan para asegurar el empleo
TRANSPORTE
[0] - Sin licencia para manejar
[3] - Solamente licencia de manejar
[4] - Licencia y acceso de manejar un carro
[5]- Licencia de manejar y carro pero sin seguro
[10] - Licencia de manejar y el carro con seguro
SALARIOS
[0]-Sin salarios, ningunos beneficios de goberno
[1] - Sin salarios ganados, elegible pero no recibiendo las beneficios del
goberno
[2] [2]- Sin salarios ganados, recibiendo los beneficios goberno
[4a] - Salarios ganados inadecuados para vivire básicamente; recibiendo
asistencia de goberno
[4b] - Salarios ganados inadecuados para vivire básicamente; elegible pero no
recibien asistencia de goberno
[5] - Salarios ganados inadecuada para vivire básicamente y recibir beneficios
transitorias de goberno
[6] - Salarios ganados inadecuados para vivire básicamente, no son elegible para
reciber beneficios de goberno
[7] - Salarios adecuados para los costos básicos
[9] - Salarios adecuados para viviré básiamente; gastos discrecional
[10]- Salarios adecuados para los gastos básicos, gastos discrecional , y ahorros
Plan de Desarrollo de las Metas de la Familia —- página dos