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Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 123-126
COMUNICACIÓN BREVE
El papel de la dopamina en los pacientes no deprimidos
con antecedentes de intento de suicidio
W. Pitchot, M. Hansenne y M. Ansseau
Unidad Psiquiátrica, CHU Sart Tilman, B-4000 Lieja, Bélgica
Resumen - Se dispone de varios datos sobre la implicación del sistema dopaminérgico en el control de
la agresión dirigida hacia dentro. Propusimos anteriormente una implicación de la función dopaminérgica D2 en la expresión de la conducta suicida demostrando una respuesta más pequeña de la hormona
del crecimiento (HC) a la apomorfina, un agonista dopaminérgico, en pacientes deprimidos con antecedentes de intento de suicidio en comparación con pacientes que no habían intentado suicidarse. Para
someter a prueba esta hipótesis, se midieron en el presente estudio las respuestas de la HC a la apomorfina intravenosa en pacientes no deprimidos con antecedentes de intento de suicidio. El estudio se
realizó en 17 pacientes varones no deprimidos con una puntuación inferior a 12 en la HAMD de 17 elementos. Se subagrupó a los pacientes según hubieran intentado suicidarse (N = 7) o no (N = 10). Las
respuestas pico medias de la HC a la apomorfina difirieron significativamente entre los pacientes que
habían intentado suicidarse y los que no: (media ± DT) para el pico de HC, 10,4 ± 8,2 ng/mL frente a
27,3 ± 13,1 ng/ml, F = 9,0, P= 0,009. En conclusión, las perturbaciones dopaminérgicas parecen desempeñar un papel en la biología de la agresión dirigida hacia dentro en los pacientes no deprimidos.
depresión / dopamina / monoamina / suicidio
INTRODUCCIÓN
Existe gran cantidad de publicaciones acerca del
papel de la serotonina en la biología de la conducta
suicida. Se dispone de pocos datos sobre la posible
implicación del sistema dopaminérgico en el control
de la agresión dirigida hacia dentro. Los estudios de
cadáveres han proporcionado resultados contrapuestos. Crow y cols. [7] comunicaron un aumento en las
concentraciones de ácido homovanílico en el hipocampo pero no en la corteza de víctimas de suicidio.
Ohmori y cols. [14] observaron un aumento en las
concentraciones de ácido homovanílico en la corteza
frontal de individuos que se suicidaron comparado
con sujetos que murieron debido a enfermedad física.
Por contraste, Beskow y cols. [5] y Arranz y cols. [4]
no encontraron ninguna diferencia en la concentración
de ácido homovanílico en el nivel de la corteza de
sujetos que se habían suicidado. Estos resultados se
han confirmado en otro estudio en el nivel de otras
cinco áreas cerebrales (núcleo caudado, putamen,
núcleo accumbens, amígdala e hipocampo) [6]. Este
estudio demostró una disminución en las concentraciones de ácido dihidroxifenilacético (DOPAC) en el
núcleo caudado, el putamen y el núcleo accumbens.
El papel de la dopamina en los pacientes suicidas se
Pitchot W, Hansenne M, Ansseau M. Role of dopamine in non-depressed patients with a history of suicide attempts. Eur Psychiatry 2001;
16: 424-427.
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W. Pitchot, et al
ha evaluado también en estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR). Varios trabajos han informado de niveles bajos de ácido homovanílico en pacientes deprimidos con antecedentes de intento de suicidio
comparado con controles [8]. Además, las concentraciones bajas de ácido homovanílico en el LCR podrían ser un índice más fiable de la conducta suicida
que las concentraciones bajas de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) [19].
En 1992, propusimos una implicación de la función
dopaminérgica D2 en la expresión de la conducta suicida demostrando una respuesta más pequeña de la
hormona del crecimiento (HC) a la apomorfina, un
agonista dopaminérgico, en pacientes deprimidos con
antecedentes de intento de suicidio en comparación
con pacientes que no habían intentado quitarse la vida
[15]. Hace poco, mostramos que pacientes deprimidos
que murieron después por suicidio mostraban una respuesta significativamente más baja de la HC a la provocación con apomorfina que aquellos que no intentaron suicidarse [18]. Sin embargo, esta medida del
deterioro de la actividad de la dopamina en los pacientes deprimidos podría estar relacionada con el diagnóstico de depresión o con algunos aspectos de los
síntomas, en particular el retardo motor. Para someter
a prueba esta hipótesis, se midieron en el presente
estudio las respuestas de la HC a la inyección subcutánea de apomorfina en pacientes no deprimidos con
antecedentes de intento de suicidio.
MÉTODOS
Sujetos
El estudio se realizó en 18 pacientes hospitalizados
varones no deprimidos con una puntuación inferior a
12 en la escala de depresión de Hamilton de 17 elementos (HAM-D) [10]. Esta puntuación se debía
sobre todo a síntomas inespecíficos como la ansiedad
psíquica y somática, el insomnio o las quejas somáticas. Todos los pacientes tenían una puntuación inferior a 1 en el elemento de retardo psicomotor de la
escala HAM-D. Los diagnósticos clínicos del DSMIII-R de los pacientes [2] eran: trastorno de la personalidad (tres casos); trastorno de ansiedad (siete
casos), incluidos cinco diagnósticos de trastornos de
angustia y dos de fobia social, y trastorno de adaptación (ocho casos). A partir de una entrevista clínica,
excluimos a los pacientes con otro diagnóstico actual
del Eje I del DSM-III-R, y más particularmente, el
trastorno afectivo. Se subagrupó a los pacientes según
hubieran intentado suicidarse (N = 7; trastorno de la
personalidad = 2, trastorno de ansiedad = 3, trastorno
de adaptación = 2) o no (N = 11; trastorno de la personalidad = 1, trastorno de ansiedad = 4, trastorno de
adaptación = 5). Los dos grupos no diferían en la edad
media o el peso. Estos pacientes estaban incluidos en
otro estudio [16]. La prueba de apomorfina se realizó
después de un periodo sin medicamentos de 2 semanas al menos [17]. Además, no hubo diferencias significativas en los periodos de limpieza del organismo
entre los grupos.
Los antecedentes personales de intento de suicidio
se basaron en entrevistas con los pacientes y miembros de su familia. Sólo incluimos los intentos de
suicidio en que los pacientes describieron una intención real de morir. Todos los pacientes estaban sanos
médicamente, según pusieron de manifiesto sus antecedentes, el reconocimiento médico, el electrocardiograma, la radiografía torácica, el electroencefalograma y los análisis de laboratorio habituales. Se
excluyó del estudio a los pacientes con una tensión
arterial sistólica basal inferior a 100 mmHg. Además, para ser incluidos, los pacientes tenían que presentar una concentración basal (t0) de HC inferior a
5 ng/mL antes de la provocación farmacológica [3].
La exclusión de los sujetos con valores basales de
HC > 5 ng/mL la recomendó Laakman [11], que
demostró que voluntarios sanos "presimuladores"
respondían significativamente menos a una provocación noradrenérgica que voluntarios sanos con valores basales bajos. Por último, el protocolo fue aprobado por el Comité Ético de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Lieja, y todos los pacientes
recibieron información completa acerca del estudio y
dieron su consentimiento.
Procedimiento de la prueba neuroendocrina
La prueba de apomorfina se realizó en todos los
sujetos mientras reposaban en la cama después de un
ayuno nocturno. A las 7 am, se insertó una sonda permanente en una vena del antebrazo. Se recogieron
muestras de sangre de 10 mL a –20, 0, +20, 40, 60 y
120 min después de la inyección a las 8 am de 0,5 mg
de apomorfina diluidos en solución salina para obtener 0,5 mL subcutáneamente.
La HC se midió con un radioinmunoanálisis de
anticuerpos doble [9], con coeficientes de variación
intraanálisis e interanálisis de 13,3 ± 4,7% y 14,8 ±
9,6%, respectivamente, y un límite de detección de
0,2 ng/mL.
Papel de la dopamina en los pacientes no deprimidos con antecedentes de intento de suicidio
Análisis de datos
Las respuestas de la HC a la apomorfina se midieron por los valores pico de la HC después de la inyección. Los análisis se realizaron utilizando los valores
absolutos de HC así como las diferencias en relación
con las concentraciones basales (t0) (valores relativos). Ya que la correlación entre los valores absolutos
y los relativos fue muy alta (r > 0,98), sólo se comunican aquí los valores absolutos. Además, ya que los
valores pico y del área bajo la curva correlacionaban
muy alto en general (r > 0,97), decidimos escoger los
valores pico de HC como medida de la respuesta hormonal máxima a la apomorfina. Las respuestas de los
pacientes con y sin antecedentes de intento de suicidio
se compararon por análisis de covarianza (ANCOVA)
en cuanto a la edad.
RESULTADOS
Las respuestas pico medias de HC a la apomorfina
diferían significativamente entre los pacientes que
habían intentado suicidarse y los que no (media ±
DT): para el pico de HC, 10,4 ± 8,2 ng/mL frente a
27,3 ± 13,1 ng/mL, F = 9,0, gl = 3, 15, P = 0,009.
DISCUSIÓN
Los resultados del presente estudio tienden a confirmar un papel específico para los receptores dopaminérgicos D2 en la biología de la agresión dirigida
hacia dentro en los pacientes no deprimidos. En efecto, los pacientes no deprimidos con antecedentes de
conducta suicida mostraban una respuesta significativamente más baja de la HC a la provocación con apomorfina que los pacientes que no habían intentado suicidarse. Por tanto, una respuesta embotada de la HC a
la apomorfina se podría considerar como un posible
"marcador biológico" de la conducta suicida.
Estos resultados están de acuerdo con varios estudios previos que evaluaron la actividad dopaminérgica midiendo los metabolitos dopaminérgicos del LCR
en personas que intentaron suicidarse. Träskman y
cols. [23] encontraron concentraciones más bajas de
ácido homovanílico en el LCR en pacientes con antecedentes de intento de suicidio violento o no violento
que en los controles. Montgomery y Montgomery [13]
y Agren [1] mostraron también una relación muy significativa entre las concentraciones bajas de ácido
homovanílico y la conducta suicida, y una correlación
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más débil con las concentraciones bajas de ácido 5hidroxiindolacético en el LCR. En un estudio longitudinal durante un periodo de 5 años, Roy y cols. [20]
observaron que los pacientes que intentaron de nuevo
suicidarse durante el seguimiento tenían concentraciones de ácido homovanílico en el LCR más bajas en
comparación con los controles. El valor predictivo de
las concentraciones bajas de ácido homovanílico en el
LCR se ha confirmado en otro estudio longitudinal
durante un periodo de 2 años [24]. Más recientemente, Engström y cols. [8] confirmaron la relación entre
las concentraciones de ácido homovanílico en el LCR
y la suicidalidad en una gran muestra de pacientes
deprimidos. Roy y cols. [21] han encontrado también
que los pacientes deprimidos con antecedentes de conducta suicida mostraban menor cantidad de ácido
homovanílico y ácido dihidroxifenilacético en la orina
y menor emisión corporal total de dopamina que los
pacientes que no habían intentado suicidarse. Además,
Roy y Pollack [22] demostraron que las medidas urinarias de los metabolitos dopaminérgicos podían ser
un fuerte indicador del riesgo de suicidio. Por contraste, Mann y Malone [12] no encontraron asociación
alguna entre los niveles de ácido homovanílico en el
LCR y la suicidalidad en pacientes deprimidos que
habían intentado suicidarse con un grado elevado de
mortalidad.
Todos los estudios del LCR que tienden a demostrar una asociación entre las concentraciones bajas de
ácido homovanílico y la suicidalidad se han realizado
en pacientes con trastornos del estado de ánimo que
habían intentado suicidarse. Hace poco, Engström y
cols. [8] propusieron que las discrepancias observadas
entre varios estudios se podían explicar por la heterogeneidad clínica de los que habían intentado suicidarse y que las concentraciones bajas de ácido homovanílico podrían ser marcadores de la depresión como
tal más bien que un factor de riesgo biológico de la
conducta suicida. Que sepamos, nuestro estudio es
uno de los primeros que proporciona resultados que
indican una relación entre la función dopaminérgica, y
más específicamente los receptores D2, y la conducta
suicida en pacientes no deprimidos. Por tanto, nuestros resultados tienden a indicar que la asociación
entre la dopamina y la suicidalidad se podría observar
en varias entidades diagnósticas.
Estos resultados se deberían tomar con precaución
debido al pequeño tamaño de la muestra. Además, una
limitación importante es que la respuesta de la HC
mediada por la dopamina a la apomorfina se produce
en el nivel del hipotálamo. Con respecto a la hipótesis
dopaminérgica de la conducta suicida, estamos parti-
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W. Pitchot, et al
cularmente interesados en la función dopaminérgica
en los sistemas mesocortical y mesolímbico, y no está
claro hasta qué punto una respuesta endocrina mediada hipotalámicamente es informativa sobre estos sistemas. Otra limitación es la falta de evaluación específica de un posible diagnóstico vital de depresión que
podría influir en los resultados.
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