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Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 79-87
ARTÍCULO ORIGINAL
Marcadores biológicos para la conducta suicida en la
dependencia del alcohol
P. Gorwood
Hospital Louis Mourier (AP-HP), Servicio de Psiquiatría, 178 rue des Renouillers, 92700 Colombes; CNRS UMR
7593-París VII, Personalidad y conductas adaptativas, CHU Pitié-Salpêtrière, 75013 París, Francia
Resumen - Las poblaciones dependientes del alcohol tienen una elevada tasa de suicidio vital (entre un
7% y un 15%, riesgo relativo = 7), y el alcoholismo es uno de los dos trastornos psiquiátricos encontrados con más frecuencia en los casos de suicidio (entre el 15% y el 25%). Así, los factores biológicos
que detectaran a los pacientes en situación de riesgo podrían ser valiosos. La transferrina deficiente en
carbohidratos, la monoaminooxidasa B, el receptor de interleucina 2 soluble y el colesterol se han propuesto como marcadores del riesgo de suicidio en los pacientes dependientes del alcohol, aunque son
inespecíficos y tienen un valor predictivo bajo. Por otra parte, hay gran cantidad de datos convergentes
que resaltan la importancia de la disrregulación de la serotonina al aumentar el riesgo de conducta agresiva hacia el yo, aunque no está claro si la serotonina está implicada por medio de la alteración del sistema de inhibición de la conducta, el aumento de la ansiedad y la depresión, o la asociación con subtipos específicos de dependencia del alcohol, como el alcoholismo de tipo II de comienzo temprano.
Considerando el efecto complejo pero significativo del alcohol en el metabolismo y el recambio de la
serotonina, es probable que ésta medie una gran parte de la propensión del etanol a comprometer la conducta impulsiva-agresiva.
alcohol / dependencia / mortalidad / serotonina / suicidio
RELACIÓN ENTRE EL ALCOHOL, LA CONDUCTA
SUICIDA Y LA MORTALIDAD POR SUICIDIO
La dependencia del alcohol es un trastorno grave
con una tasa elevada de mortalidad [86]. La mortalidad se puede explicar por varias razones, incluido un
aumento de la tasa de suicidio en las poblaciones
dependientes del alcohol [25]. La relación entre la
dependencia del alcohol y el suicidio es compleja,
porque la dependencia del alcohol es una alteración
heterogénea que tiene un efecto devastador en los
ambientes social, familiar y profesional, pero también
en los rasgos psicológicos y la morbilidad psiquiátrica. No se comprende totalmente la manera en que la
dependencia del alcohol aumenta el riesgo de conducta suicida, aunque se han formulado hipótesis diferentes, que implican sobre todo el efecto del alcohol en el
metabolismo y el recambio de la serotonina. Esto indicaría que el consumo de alcohol modifica directamente el riesgo de conducta suicida. Algunos estudios de
ámbito nacional favorecen esta hipótesis.
Se ha mostrado una correlación significativa en
diferentes países entre el consumo global de alcohol
(sin considerar la frecuencia de la dependencia) y la
Gorwood P. Biological markers for suicidal behavior in alcohol dependence. Eur Psychiatry 2001; 16: 410-417.
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P. Gorwood
mortalidad por suicidio [25]. Por ejemplo, la tasa de
suicidio masculino aumentó en 2-3% con cada litro de
aumento en el consumo de alcohol per capita en diferentes países [60, 73, 74]. Se ha detectado una correlación más directa entre el consumo de alcohol y el
suicidio, de hasta 0,95 en algunas naciones [41]. Sin
embargo, en estos estudios, se señalan grandes variaciones de la correlación entre un consumo global
nacional de alcohol y la tasa de suicidio según la edad
[44], el género [40] y el país [41]. Así, subgrupos
específicos de sujetos, como los pacientes con abuso o
dependencia de sustancias, pueden explicar la relación
global entre el consumo de alcohol y el riesgo de suicidio. En efecto, el consumo nacional de alcohol puede estar correlacionado con la frecuencia de abuso o
dependencia del alcohol.
La mortalidad por suicidio entre personas que
abusaban del alcohol se evaluó en un gran estudio
de seguimiento de 40 años de sujetos noruegos. El
riesgo relativo de suicidarse entre los que abusaban
del alcohol se estimó en 7 [66]. La extensa revisión
de Murphy y Wetzel [55] estimó que el riesgo vital
de suicidio entre los alcohólicos variaba entre el
11% y el 15%, aunque se han propuesto también frecuencias más moderadas (7%) [32]. Los estudios
prospectivos a largo plazo de pacientes psiquiátricos
han mostrado que el alcoholismo es uno de los dos
diagnósticos encontrados con más frecuencia en los
casos de suicidio (un 25% en un estudio y un 15%
en otro) [7, 64]. La proporción de abuso del alcohol
en el suicido varía entre el 10% y el 54% [29].
Algunos subgrupos pueden estar particularmente en
riesgo, pues Nicholls y cols. [58] encontraron que
los alcohólicos a los que se había admitido en un
hospital psiquiátrico demostraban un aumento de 25
veces en su tasa de suicidio posterior, estando la
dependencia del alcohol per se en un riesgo mucho
mayor para la realización de intentos repetidos de
suicidio [26].
Así, el abuso y la dependencia del alcohol se asocian claramente con un mayor riesgo de conducta
suicida y mortalidad por suicidio, fuera de la variación del consumo medio de alcohol en una nación
específica. Por otra parte, la dependencia del alcohol
podía también aumentar el riesgo de intentos de suicidio a causa de la comorbilidad, que se detecta con
frecuencia en las poblaciones dependientes del alcohol [32]. En una cohorte de pacientes ambulatorios
que visitaban a su médico general, la presencia de
dependencia del alcohol se asociaba fuertemente
con los antecedentes de intentos de suicidio, especialmente en los pacientes con trastornos comórbi-
dos, como el trastorno depresivo mayor [11]. El
trastorno depresivo mayor parece estar particularmente implicado en el riesgo de conducta suicida en
los pacientes dependientes del alcohol, ya que los
síntomas depresivos que distinguían con mayor
fuerza y uniformidad a los alcohólicos deprimidos
de los otros grupos de dependientes del alcohol no
comórbidos y trastornos depresivos no comórbidos
era la gravedad de la suicidalidad [14]. Además, el
trastorno psicopatológico más prevalente entre los
alcohólicos que se suicidan es el trastorno afectivo
[10, 54, 84, 85].
Con respecto a la fuerte relación entre el riesgo de
suicidio y el consumo, el abuso y la dependencia del
alcohol, los marcadores biológicos que podrían predecir qué tipo de paciente puede estar en situación de
riesgo ayudarían al profesional clínico a impedir estas
complicaciones fatales, y también podrían concentrar
la investigación en los mecanismos específicos que
están potencialmente implicados.
MARCADORES BIOLÓGICOS DE LA
CONDUCTA SUICIDA EN LA DEPENDENCIA
DEL ALCOHOL
Los marcadores biológicos que se han estudiado ya
se pueden diferenciar en los que se basan en el alcoholismo y los basados en el riesgo de suicidio. Aunque los estudios citados aquí se dedicaron al riesgo de
suicidio en los pacientes dependientes del alcohol, la
gran comorbilidad psiquiátrica detectada habitualmente en las muestras dependientes del alcohol [37] no se
excluía, o incluso evaluaba, siempre. Así, la especificidad de los marcadores biológicos del riesgo de suicidio en el alcoholismo puede estar contaminada por
trastornos psiquiátricos comórbidos diferentes, especialmente para los trastornos de ansiedad y del estado
de ánimo primarios [37].
Transferrina deficiente en carbohidratos
Malcolm y cols. [45] analizaron muestras de suero
recogidas en un conjunto de muertes consecutivas y
encontraron que la transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) era más alta en la población fallecida
por suicidio comparado con otros tipos de muerte. La
CDT parece tener valor como marcador del uso antemortem del alcohol previo al momento del fallecimiento, más bien que como marcador específico del
riesgo de suicidio.
Marcadores biológicos para la conducta suicida en la dependencia del alcohol
Interleucina
En muestras de plasma de personas sin medicación
que intentaron suicidarse, se midió una mediana de
concentración de receptores de interleucina 2 soluble
(S-IL-2R) muy por encima del intervalo de los controles sanos [56]. Como este resultado se detectó en
grupos de diagnósticos psiquiátricos diferentes, la
dependencia del alcohol no estaba implicada específicamente. El aumento de las concentraciones de S-IL2R en plasma refleja una activación de los linfocitos
T. La presencia de una asociación moderada entre los
S-IL-2R y la proporción de norepinefrina-epinefrina
en la orina puede explicar el papel de los S-IL-2R
como marcadores del riesgo de suicidio.
Colesterol
Hay datos convergentes que apoyan al colesterol
como marcador válido para el riesgo de suicidio, ya que
grandes estudios epidemiológicos han encontrado una
relación entre la reducción del colesterol en plasma y
un aumento de las tasas de mortalidad por suicidio [33,
57]. Aunque este resultado no se ha replicado sistemáticamente y no se conoce el mecanismo exacto para
explicar cómo el colesterol puede reflejar un aumento
de la tasa de mortalidad por suicidio, se han planteado
algunas hipótesis. Por ejemplo, se ha propuesto que el
colesterol mantiene un equilibrio con los ácidos grasos
poliinsaturados, que predicen la tasa de los metabolitos
de la serotonina (5-HIAA) y la dopamina (HVA). Sin
embargo, se midió una vez la dependencia del alcohol
en una población de 650 pacientes psiquiátricos y no se
detectó que tuviera un papel en la relación entre el
colesterol y los intentos de suicidio serios médicamente [21]. El efecto del colesterol al reflejar aspectos específicos del recambio de la serotonina lo destaca además
un estudio que muestra una relación dinámica entre el
colesterol de la dieta y el plasma, la conducta social y
el sistema de la serotonina en monos con una dieta alta
o baja en colesterol. Los animales que consumían una
dieta baja en colesterol eran más agresivos, mostraban
menor afiliación y tenían concentraciones más bajas de
ácido 5-hidroxiindolacético en el líquido cefalorraquídeo que sus homólogos con colesterol alto [36].
Monoaminooxidasa
Se encontró un nivel más bajo de monoaminooxidasa B (MAO B) en las plaquetas humanas en pacien-
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tes dependientes del alcohol con antecedentes de
intento de suicidio y uso actual de alcohol [65]. Aparte del efecto directo conocido del alcohol en la actividad de la MAO B, las puntuaciones altas de búsqueda
de novedad e impulsividad se asociaban con variaciones de la actividad de la MAO B en la muestra estudiada. Sin embargo, la especificidad del papel de la
MAO como marcador del riego de suicidio puede ser
cuestionable. Los genes que codifican para las enzimas de la MAO parecían estar asociados con el diagnóstico de dependencia del alcohol en muestras diferentes [31, 34, 69], así la MAO B puede reflejar la
vulnerabilidad a la dependencia del alcohol en lugar
de un riesgo de conducta suicida. Por otra parte, como
algunos componentes del humo del cigarrillo inhiben
la actividad de la MAO, los pacientes dependientes
del alcohol que tienen una elevada comorbilidad con
la dependencia del tabaco pueden tener una actividad
diferente de la MAO a causa de la morbilidad relacionada, y no por la dependencia del alcohol o la conducta suicida [81]. Los resultados sobre la actividad
de la MAO B se podrían atribuir a la modificación de
la serotonina, siendo la monoaminooxidasa la enzima
principal implicada en el catabolismo de la serotonina,
que lleva al ácido 5-hidroxiindolacético. Las concentraciones de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en
el LCR y en la corteza cerebral implican un bajo funcionamiento serotoninérgico en la etiología de la suicidalidad [47, 48, 77], el uso excesivo del alcohol [46, 76] y la impulsividad [53, 75].
Serotonina (turn over)
La transferrina deficiente en carbohidrato, la monoaminooxidasa B, el receptor de interleucina 2 soluble
y el colesterol se han asociado con un aumento del
riesgo de suicidio en poblaciones diferentes, incluidos
los pacientes dependientes del alcohol. Sin embargo,
estos marcadores actúan probablemente como un marcador del diagnóstico de abuso o dependencia del
alcohol o, de modo alternativo, como marcador del
riesgo de suicidio. La falta de especificidad de estos
marcadores y el bajo valor predictivo de sus medidas
no favorecen su uso en la práctica clínica.
En estudios anteriores se han advertido cambios en
la capacidad de recaptación de 5-HT en los pacientes
alcohólicos [18, 28], pero muchas claves señalaban
también la importancia de la disregulación de la serotonina al aumentar el riesgo de conducta agresiva hacia
el yo [22]. Así, los marcadores biológicos que reflejan
el disfuncionamiento de la 5-HT, como el colesterol y
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P. Gorwood
Albúmina
Etanol
AAC
L-Trp
5-HTrp
TPH
Triptófano-pirrolasa
5-HTrp
Descarboxilasa
5-HTrp
MAO y ADH
Etanol
Cinurenina
Figura 1. Diferente efecto del etanol en el metabolismo de la serotonina. AAC: aminoácidos competidores (valina, leucina, isoleucina, fenilalanina, tirosina); L-Trp: L-triptófano; 5-HTrp: 5-hidroxitriptófano; 5-HT: 5-hidroxitriptamina (serotonina); 5-HIAA: ácido 5-hidroxiindolacético; TPH: triptófano hidroxilasa; MAO: monoaminooxidasa; ADH: aldehido deshidrogenasa.
la MAO B mencionados antes, pueden estar asociados
con un aumento del riesgo de conducta suicida. Éste
puede ser también el caso para la serotonina y el triptófano en sangre [52], la respuesta hormonal a agonistas de la 5-HT como la fenfluramina o el m-CPP [42]
o el ácido 5-hidroxiindolacético en el LCR [1], la
recaptación de 5-HT de las plaquetas [51] o la fijación
de [H3]imipramina en las plaquetas [49], aunque la
pertinencia de la fijación en las plaquetas como índice
de la función del transportador de serotonina en el
tronco encefálico se ha puesto en duda [46]. Inicialmente, se consideró que las variaciones de la concentración de serotonina explicaban el riesgo de suicidio
sólo para la conducta impulsiva grave en diferentes
pacientes psiquiátricos [1, 43]. Sin embargo, la serotonina en sangre predecía el 25% de la varianza de la
violencia conductual en una cohorte de nacimiento
[52]. Intentando describir qué marcadores monoaminérgicos o corticoesteroideos se asocian con el intento
de suicidio violento, Traskman-Bendz y cols. [78]
encontraron que la concentración de ácido 5-hidroxiindolacético por debajo de la mediana era uno de los
marcadores más significativos. En macacos de la India
adultos predispuestos a la ingesta excesiva de alcohol
por estrés de separación social temprano [28], algunos
animales tenían una reducción de ácido 5-hidroxiindo-
lacético en el LCR dependiente de estado y era particularmente probable que fueran agresivos [30], lo que
aumentaba la frecuencia de actos agresivos iniciados
por el animal [28]. Así, los primates mostraban algunas de las conductas que caracterizan el alcoholismo
de tipo II, casos que muestran también concentraciones bajas de ácido 5-hidroxiindolacético en el LCR
[13, 19].
Serotonina (metabolismo)
Como el alcohol tiene efecto en las concentraciones
de serotonina, tanto en la sangre como en el líquido
cefalorraquídeo, los marcadores más informativos
sobre el riesgo de suicidio en el alcoholismo pueden
relacionarse con los pasos iniciales del metabolismo
de la serotonina más bien que con su uso posterior en
la neurotransmisión. Por otra parte, el papel exacto del
alcohol en el metabolismo de la serotonina depende
de sus efectos inmediatos, pasajeros o crónicos, se
modifica por la dependencia, la tolerancia o ambas,
cuando están presentes, y podría variar según los trastornos comórbidos.
En roedores, la ingesta de alcohol aumenta pasajeramente el funcionamiento de la 5-HT central, mien-
Marcadores biológicos para la conducta suicida en la dependencia del alcohol
tras que la ingesta crónica lo disminuye [3]. La ingesta crónica de alcohol puede llevar a un estado de bajo
funcionamiento central de la 5-HT caracterizado por
una propensión a la conducta desinhibida, que aumenta el potencial para la conducta agresiva. El alcohol
puede aumentar de modo breve el metabolismo de la
serotonina en el hombre (figura 1), pues el etanol desplaza inicialmente el triptófano ligado a la albúmina,
el precursor de la serotonina que es fisiológicamente
el factor individual más importante que controla la
síntesis de ésta [2]. Este incremento inicial puede
seguirse por una inhibición explicada por la activación
por el etanol de la enzima pirrolasa de triptófano (que
reduce la disponibilidad del triptófano) [3]. Aunque la
mayoría de los estudios se basan en roedores, este
posible efecto del etanol en el triptófano se ha propuesto también a partir de estudios previos de sobrecarga oral de triptófano en sujetos alcohólicos crónicos. Estos estudios demostraron un aumento de la
excreción urinaria de metabolitos de triptófano de la
vía de la cinurenina dentro de las primeras 24 horas
después del cese de la ingesta de alcohol [83] y una
disminución de los niveles de cinurenina en el suero
en la fase inmediata de pos-detoxificación, comparado
con un mes después [20]. Así, se considera que un
consumo de una dosis moderada de alcohol lleva a
una reducción de la concentración de serotonina en la
sangre (y, por tanto, de su catabolito, el ácido 5-hidroxiindolacético). Cuando se toman dos bebidas y media
(equivalente a 25 mg de etanol), la mayoría de los
bebedores sociales experimentarán una disminución
de aproximadamente el 20% en la tasa de serotonina
cerebral [3]. Se espera que existan grandes variaciones entre los sujetos, y que haya una proporción
mucho más compleja cuando la dependencia del alcohol esté presente. Las variaciones individuales de la
disminución de la serotonina después del consumo de
alcohol pueden referirse a las varianzas en el nivel de
la serotonina (algunos pacientes están particularmente
en riesgo al tener una línea de base de serotonina
baja), las diferencias en las variaciones pico (algunos
pacientes tienen una disminución mucho mayor para
la misma cantidad de ingesta de alcohol) o a que el
sujeto se halle en niveles diferentes de alcoholismo
(pues las intoxicaciones agudas, la tolerancia, la
supresión o los procesos de dependencia pueden tener
efectos diferentes e incluso opuestos en el metabolismo de la serotonina). A este respecto, Dougherty y
cols. [17] encontraron que los aumentos en la agresión
bajo condiciones de agotamiento de triptófano eran
específicos para los hombres que puntuaban más alto
en la hostilidad como rasgo. Además, se ha encontra-
83
do un aumento de la respuesta agresiva en los varones
sanos después del agotamiento pasajero de triptófano
en los estudios caracterizados por un elemento de provocación física [12, 62], mientras que los estudios
carentes de esa provocación no demostraron un efecto
del agotamiento pasajero del triptófano sobre la agresividad [68]. Así, rasgos específicos relacionados con
una actividad baja de la 5-HT y las situaciones de provocación que aumentan el metabolismo de la serotonina pueden estar implicados más específicamente en
los cambios conductuales observados en la provocación de serotonina, como el agotamiento pasajero del
triptófano.
Receptores y transportadores de serotonina
(polimorfismos genéticos)
Los polimorfismos genéticos de las diferentes enzimas o proteínas implicadas podrían estar también en
la base de las variaciones individuales de la serotonina después del consumo de alcohol. Entre los primates adultos, se ha estimado que la heredabilidad del
recambio de la serotonina es del 42% [35], y entre los
humanos el 35% de la varianza total de las concentraciones de 5-HIAA en el LCR se podría explicar por
los genes [8, 61]. Por ejemplo, el polimorfismo de la
triptófano hidroxilasa se asociaba con grupos impulsivos conductualmente extremos y la concentración de
ácido 5-hidroxiindolacético en el LCR [59]. Otro
ejemplo es la codificación génica para el receptor 5HT1B, para el que se observó tanto asociación como
ligamiento entre uno de sus alelos (861C) y dos poblaciones independientes de pacientes alcohólicos antisociales [39]. Este resultado está de acuerdo con la descripción tanto de una respuesta baja al alcohol como
con el aumento de la agresividad en ratones que carecían del receptor 5-HT1B [16, 70], aunque la asociación detectada en humanos entre el gen que codifica para el receptor 5-HT1B y el alcoholismo no se
replicó en otra muestra de pacientes dependientes del
alcohol varones [23].
El riesgo de conducta suicida, y particularmente de
intentos de suicidio repetidos y con mortalidad elevada dependía en parte de los polimorfismos del transportador de serotonina (5-HTTLPR) en una muestra
de 120 pacientes varones dependientes del alcohol
[24]. En esta muestra, un alelo de vulnerabilidad de
este gen distinguía cualitativamente a los pacientes
con o sin intentos de suicidio y correlacionaba cuantitativamente con el número y la gravedad de los intentos de suicidio. La relación entre la disfunción seroto-
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P. Gorwood
ninérgica, detectada en este estudio mediante el
polimorfismo genético del transportador de serotonina, y el riesgo de intentos de suicidio en los pacientes
dependientes del alcohol es compleja y puede tener
explicaciones diferentes.
En primer lugar, la disfunción serotoninérgica puede reflejar indirectamente aspectos específicos del
consumo de alcohol, en lugar de explicar la agresividad conductual. Por ejemplo, se observaron concentraciones bajas de ácido 5-hidroxiindolacético en el
LCR en un subgrupo específico de alcohólicos de
comienzo temprano [19]. Además, adultos jóvenes
con la variante de baja actividad del gen del transportador de serotonina humano (el alelo "s") mostraron
mayor sensibilidad al alcohol [79], y una respuesta
inicial baja al alcohol se asociaba con el otro alelo
(genotipo "ll") en hombres jóvenes [71]. Como la
tolerancia elevada inicial al etanol es un factor de riesgo conocido para una dependencia posterior del alcohol [72], la disfunción serotoninérgica puede predisponer a subtipos específicos de dependencia del
alcohol que puedan estar asociados con riesgos de suicidio más altos. Estudios en roedores que relacionaban la serotonina con la agresión irritable y la ingesta
excesiva de alcohol refuerzan esta hipótesis [16, 70].
En humanos, por ejemplo, el alcoholismo de tipo II se
ha caracterizado, por una parte, por el comienzo temprano, la impulsividad y los rasgos antisociales y, por
otra, por el bajo recambio de serotonina [19, 81].
En segundo lugar, la disfunción serotoninérgica
puede aumentar el riesgo de intento de suicidio por
medio de variaciones del estado de ánimo más bien
que por la impulsividad conductual [27]. La asociación ampliamente replicada entre la disfunción
serotoninérgica y los estados de ánimo negativos [38,
47, 50, 80] está de acuerdo con esta hipótesis. Se ha
propuesto [27] que un recambio bajo de serotonina
durante el desarrollo individual temprano puede
aumentar tanto el riesgo de agresividad impulsiva
como de alcoholismo de comienzo temprano [19, 28].
Después de la ingesta crónica de alcohol, la disfunción serotoninérgica se asociaría con la depresión y la
ansiedad [27], que pueden aumentar de manera más
directa el riesgo de intentos de suicidio.
Por último, el gen del transportador de serotonina
puede tener un papel inespecífico aumentando el riesgo de intentos suicidas de manera relativamente independiente de un diagnóstico de dependencia del alcohol, una posibilidad en la que insiste la reciente
replicación de la asociación entre el alelo "s" y los
intentos suicidas en diversas muestras clínicas, como
el trastorno maníaco-depresivo [9], los trastornos
adictivos [63] o una muestra seleccionada por intentos
de suicidio graves, pero activados por alteraciones
psiquiátricas diversas [15].
CONCLUSIÓN
En conclusión, esta revisión de las publicaciones no
apoya la existencia de un marcador biológico actual
del riesgo de suicidio en el alcoholismo. Aunque se
han formulado muchas pistas, la gran mayoría de marcadores biológicos son inespecíficos e inestables. Dos
de estos marcadores biológicos (el colesterol y la
monoaminooxidasa B) pueden reflejar indirectamente
el metabolismo de la serotonina. Por otra parte, los
diferentes índices del metabolismo de la serotonina
están claramente relacionados con la conducta agresiva, violenta o impulsiva hacia otros o hacia el yo,
incluyendo así la conducta suicida, aunque no está
claro si la serotonina está implicada por medio de la
alteración del sistema de inhibición de la conducta, el
aumento de la ansiedad y la depresión o una respuesta alterada al alcohol y la asociación con un subtipo
específico de dependencia del alcohol, como el alcoholismo de tipo II de comienzo temprano. En el nivel
individual, las extensas interacciones entre el metabolismo y el recambio de la serotonina y el estado del
alcoholismo, los rasgos de la personalidad, las condiciones ambientales y la comorbilidad psiquiátrica
reducen la importancia del análisis de la serotonina y
o sus metabolitos para la predicción de la conducta
suicida. La detección de rasgos clínicos específicos
del paciente (como la comorbilidad con los trastornos
del estado de ánimo) [14], la evaluación del estilo de
afrontamiento y la calidad del apoyo familiar, médico
y social [82], y particularmente la búsqueda de antecedentes familiares de suicidio [67] pueden ser, hasta
ahora, los predictores más importantes.
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