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Luis J. López-Benítez, MD, FACOG
6850 North Durango Drive, Suite 420, Las Vegas, NV 89149
Tel: (702) 476-1100
Fax: (702) 476-1101
Historial Familiar y Cernimiento Genético
Nombre :
MRN:
1.
Fecha :
¿Cuál es su etnicidad?
¿Cuál es la etnicidad del padre del bebé?
2.
Sí
No ¿Ha tenido, o el padre del bebé, un niño con un defecto congénito?
De marcar sí, por favor explique:
3.
Sí
No ¿Tuvo usted, o el padre del bebé, un defecto congénito?
De marcar sí, por favor explique:
4.
Describa cualquier anomalía ocurrida en niños en su familia, o en la familia del padre del
bebé (ej. retardación mental, defectos congénitos, muerte temprana de un infante,
deformidades, o cualquier otra enfermedad heredada como hemofilia, distrofia
muscular, o fibrosis quística):
¿Cuál es la relación de este niño/persona con usted?
5.
¿Pertenece usted, o el padre del bebé, a alguno de estos grupos?
Sí
No
Europeo Oriental de ascendencia judía (Ashkenazi)
De ser así, ¿le han hecho pruebas para Tay-Sachs?
Sí
No
De ser así, ¿le han hecho pruebas para Canavan?
Sí
No
De ser así, ¿le han hecho pruebas para fibrosis quística?
Sí
No
De ser así, ¿le han hecho pruebas para disautonomia familiar?
Sí
No
Sí
No
Fecha
Sí
No
Resultado
Negro Americano
De ser así, ¿le han hecho pruebas para sickle cell?
Fecha
Sí
No
Resultado
Ascendencia mediterránea o ascendencia de Asia Sudoriental
De ser así, ¿le han hecho pruebas para formas heredadas de anemia, como
thalassemia?
Firma del paciente: ________________________________________ Fecha :
Sí
No