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DIAGNÓSTICO
PRENATAL
Iturra
A. Rev Chil Ultrasonog
2011; 14(2): 47-50.
Estandarización ultrasonográfica
3D-multiplanar en la evaluación
de la anatomía embrionaria
Dr. Alberto Iturra A.
Unidad de Ultrasonografía, Clínica Indisa, Clínica Las Lilas. Santiago-Chile.
Abstract
Transvaginal ultrasonography is the gold standard
evaluation for the initial stages of pregnancy. Although,
the embryonic anatomy is not usually described in the
routine ultrasound. The fundamental reasons of this
case are the small size of the structures and the difficulty
of achieving adequate cuts. Standardized, multiplanar
mode, 3D ultrasound, can improve the visualization of
the embryo, not extending the time of the exam much
longer.
Keywords: Embryo, Multiplanar mode, Three-dimensional
ultrasound.
Resumen
La ultrasonografía transvaginal es el gold standard
para la evaluación del embarazo en etapas iniciales. La
anatomía embrionaria habitualmente no es descrita en
la ecografía de rutina. Las razones fundamentales son
el tamaño pequeño de las estructuras y la dificultad
para lograr cortes adecuados. La ecografía 3D, modo
multiplanar estandarizada puede mejorar la visualización
del embrión, sin alargar mayormente el tiempo del examen.
Palabra s clave: E cografí a tridimensional, E mbrión,
Modo multiplanar.
Introducción
El periodo embrionario comienza con la fertilización
y termina a las 8 semanas con la formación de la
medula ósea del humero, lo que corresponde a una
edad post menstrual de 10 semanas. Después de
la fertilización, la pre implantación ocupa la tercera
semana, la implantación la cuarta y el disco germinativo
se desarrolla hasta la sexta semana de amenorrea.
Es importante destacar que la organogénesis abarca
todo este periodo, ocurriendo aquí la mayoría de las
malformaciones. Embriológicamente este periodo se ha
dividido en 23 estados, cada uno representa cambios
significativos en el desarrollo tanto del aspecto externo
como interno. Esta clasificación fue desarrollada en el
instituto Carnegie de Washington y fue publicada en
1914, la descripción inicial incluyó solo la morfología
externa, posteriormente se agregaría la anatomía
interna y actualmente está en uso la modificada por
R. O’Rahilly y F. Müller (1) , Figura 1.
La evolución de la embriología ha sido el pilar
fundamental del desarrollo ecográfico en esta etapa
del embarazo y ha ayudado a entender los constantes
cambios anatómicos. A pesar de la buena resolución
de las imágenes obtenidas en la ecografía transvaginal, no son comparables aún con las de la embriología,
el ultrasonido tiene sí la gran ventaja del examen con
embrión vivo. Por este método en la década de los
noventa se describen, a través de estudios longitudinales, el desarrollo y biometría del cerebro anterior,
medio y posterior: son visibles a las 7 semanas las
cavidades de los hemisferios (telencéfalos), diencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo, al igual que la formación inicial de la columna vertebral evidenciada por 2
líneas paralelas; a las 8 semanas el cerebelo, el plexo
coroideo tanto de los ventrículos laterales como del
cuarto ventrículo. El tamaño de la hernia umbilical
fisiológica puede ser medido desde las 7 semanas y
en la mayoría se observa el estómago a las 10 semanas. Los diámetros del corazón están descritos desde
las 7 semanas y la evolución de la frecuencia
cardiaca.(2, 3, 4, 5). Paralelamente desde esa época
han sido descritas algunas anormalidades fundamentalmente del tubo neural central como holoprosencefalia alobar, agrandamiento del cuarto ventrículo; faciales, signos de espina bífida, sospecha de onfalocele,
alteraciones de las extremidades. (6, 7, 8, 9).
A pesar de lo descrito, en la ecografía de rutina lo
que hacemos habitualmente es medir la longitud cefalocaudal y calcular correctamente la edad gestacional,
registramos la actividad cardiaca, vemos la alteración
del crecimiento, los signos de mal pronóstico, el
aborto en todas sus formas: amenaza o síntomas,
muerte embrionaria, en evolución, incompleto, completo, observamos si el embarazo es único o múltiple,
la corionicidad, amniocidad, el embarazo ectópico y el
embarazo molar, pero muy poco o nada de la anatomía
del embrión normal o anormal.
La ecografía vaginal en dos dimensiones, siendo
de elección para el examen del embrión, tiene ciertas
limitaciones. Desde el punto de vista embrionario: el
tamaño pequeño, los cambios anatómicos constantes
y la posición dentro del saco gestacional; de la madre:
la obesidad, la posición del útero o el rechazo al
examen vaginal; del equipo: la baja resolución, ausencia de un plano de corte adecuado, menor angulación
del transductor y finalmente la experiencia y conocimientos del operador.
47
Dr. Alberto Iturra A.
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 14 ⁄ Nº 2 ⁄ 2011
Uno de los puntos claves es cuando existe la
dificultad de obtener a través de la ecografía en dos
dimensiones un corte en que podamos ver las
diferentes estructuras anatómicas, la simetría,
tamaño y relación entre ellas, por ejemplo cuando el
embrión es pequveño, con escasa movilidad y se
presenta en un plano principalmente sagital-oblicuo.
Idealmente el corte sagital medio, sus paralelos y
perpendiculares son los más adecuados para la
observación correcta. Figura 2.
Figura 1.
Estado 16 de
Carnegie, 5+5
sem. ( Kyoto
Colección).
Figura 2 .
Ultrasonografía
bidimensional.
Corte sagital.
Em b ri ó n d e
9+4 semanas.
Descripción del examen
1. Se realiza la adquisición 3D estática del embrión,
en calidad máxima, ángulo entre 30-35°. En el
modo multiplanar con magnificación adecuada,
debe visualizarse en el plano A, en un corte sagital
medio con el dorso posterior y el polo cefálico a
derecha, a través de rotaciones de los diferentes
planos ortogonales (A, B, C) Figura 3. La navegación
se realizará en el plano A y la observación de las
estructuras anatómicas en A y B, siendo los de
mayor resolución.
2. Examen del embrión en el plano A, en el corte sagital
medio y sus paralelos. Observación de las estructuras
anatómicas mencionadas con anterioridad, Figura 4.
3. Navegación en el plano A, en dirección céfalo-caudal,
observando los diferentes cortes transversos en el
plano B. A nivel de la cabeza, serán coronales o
a xiales dependiendo del grado de flexión cefálica.
Ejemplos: Figuras 5 a 9.
4. En el plano A, a través de rotación Z, posicionar
el polo cefálico hacia arriba y dorso a derecha y
realizar navegación dorso-rostral, visualizando cortes
coronales en el plano B. A nivel de la cabeza, serán
igualmente coronales o axiales dependiendo del
grado de flexión cefálica. Ejemplos: Figuras 10 a 12.
Figura 3.
Visualización 3D multiplanar.
Embrión de 9+6 semanas.
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La ultrasonografía tridimensional desde sus comienzos se
ha utilizado en el estudio embrionario a través de todas sus
modalidades que han ido desarrollándose fundamentalmente
en la forma de reconstrucción superficial, volumétrica total o
de órganos específicos. (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,).
La ecografía en tres dimensiones, en su modalidad multiplanar, puede solucionar en gran medida y en forma simple la
dificultad de examinar el embrión que se presenta en planos
inadecuados, además despliega los tres planos ortogonales
en una sola pantalla lo que facilita la navegación. Se propone
incluir este examen, “on line”, cuando sea requerido, entre 7 y
10 semanas de gestación, estandarizado, para no incrementar
mayormente el tiempo de la exploración.
Básicamente debemos ver y dependiendo de la edad
gestacional, el contorno de la cabeza y cara, las cavidades
cerebrales, frecuencia cardiaca, estómago, magnitud de la
hernia umbilical fisiológica, columna vertebral inicial y extremidades.
5a
5b
Figura 4. Plano A, para sagital-oblicuo a través
del tubérculo genital y telencéfalo. Embrión de
9+6 semanas.
Figura 5. Corte coronal a través del
mesencéfalo y rombencéfalo. Embrión
de 8+2 semanas.
Iturra A. Rev Chil Ultrasonog 2011; 14(2): 47-50.
6a
6b
Figura 6. Corte axial oblicuo
a través del telencéfalo y
rombencéfalo. Embrión de 9+4
semanas.
7a
7b
Figura 7. Corte coronal a través del tórax.
Embrión de 8+2 semanas.
8a
8b
49
Figura 8. Corte axial a través del cordón
umbilical. Embrión de 7+3 semanas.
9a
9b
Figura 9. Corte axial a través de las extremidades
inferiores. Embrión de 8+2 semanas.
10a
10b
Figura 10. Corte coronal a través de la columna.
Embrión de 8+2 semanas.
Dr. Alberto Iturra A.
11a
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 14 ⁄ Nº 2 ⁄ 2011
Figura 11. Corte coronal a
través del rombencéfalo.
Embrión de 8+2 semanas.
11b
12a
12b
Figura 12. Corte axial a través del diencéfalo.
Embrión de 7+6 semanas.
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Conclusión
Dada la importancia que tiene el examen anatómico
y las dificultades que en muchas ocasiones enfrentamos
para visualizar correctamente el embrión, podemos
recurrir a la navegación multiplanar, la modalidad
más básica de la ultrasonografía tridimensional. Se
presenta una forma de simple aplicación en el examen
ecográfico de rutina entre las 7 y 10 semanas de
gestación.
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Correspondencia: Dr. Alberto Iturra A.
[email protected]