Download ULTRASONOgRAfÍA vOLUméTRICA (3D/4D) EN EL EmBRIÓN

Ultrasonografía volumétrica (3D/4D) en el embrión
57
C A P Í TU L O 4 • OBSTETRICIA
58
Capítulo 4 - Obstetricia
59
Ultrasonografía volumétrica (3D/4D) en el embrión
ultrasonografía volumétrica (3D/4D) en el
embrión
Prof. Dr. Moisés Huamán G.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima-Perú
Instituto Latinoamericano de Salud Reproductiva-ILSAR.
[email protected]
INTRODUCCIÓN
Desde el inicio de la aplicación clínica de la
ultrasonografía por Shigueo Sotomura en 1950, se han
producido extraordinarios avances tecnológicos, se han
validado nuevas aplicaciones en obstetricia, que incluyen
la ultrasonografía convencional (2D), la velocimetría
Doppler color y la ultrasonografía volumétrica estática
(3D) como dinámica (4D).
No hay duda del aporte de la ultrasonografía en
el control prenatal, especialmente en embarazos con
complicaciones maternas y/o fetales, es por ello que
hablamos de un nuevo enfoque que es la obstetricia
ultrasonográfica, sin desmerecer la base clínica de
la medicina. Propiciamos el uso adecuado de esta
herramienta desde los niveles básicos de atención donde
se requiere tecnología sencilla y asequible, con guías
y estándares establecidos, con sistemas de auditoría
orientados a mejorar la calidad de los servicios.
Las pérdidas gestacionales suceden mayoritariamente
en la etapa embrionaria, siendo las causas más
frecuentes las anomalías, en su mayoría de origen
cromosómico o génico. Es por ello que existe la
necesidad y el interés del diagnóstico precoz de estos
defectos, lo cual permitirá avanzar en el conocimiento
etiológico, disminuir la angustia de los padres, utilizar
procedimientos de interrupción más seguros y menos
costosos en países donde el marco legal lo permite,
y fortalecer la investigación en esta área.
La ultrasonografía convencional y el Doppler
color pulsado, nos permiten identificar precozmente
anomalías estructurales y funcionales, dentro de ellas
los marcadores de riesgo para cromosomopatías. En
la actualidad existe amplia información y evidencia
científica al respecto.
El avance tecnológico en ultrasonografía ofrece
imágenes tridimensionales de alta resolución, que por
la velocidad de los procesadores se pueden generar
un número suficiente de volúmenes por segundo
(hasta 40), que configuran imágenes prácticamente
en tiempo real, lo cual abre la investigación de una
nueva dimensión en esta etapa de la vida.
Las preguntas serían: ¿la ultrasonografía volumétrica
en la etapa embrionaria, aporta información adicional al 2D
y Doppler?, ¿puede identificar marcadores embrionarios
relacionados a cromosomopatias?, ¿puede mejorar la
capacidad diagnóstica de las anomalías embrionarias?
La experiencia está mostrando que es posible la
observación más precoz y segura de las estructuras
embrionarias y anexiales como la vesícula vitelínica,
conducto onfalomesentérico, embrión, actividades
embrionarias, etc.
Es posible adelantar la observación de anomalías
embrionarias; pero la validación científica deberá seguir
demostrándose.
Ponemos a su disposición nuestra experiencia, en
lo que permite la extensión del texto, incluimos algunas
comunicaciones novedosas para el mundo científico,
que las creemos importantes para quienes se inician en
obstetricia, además que propiciarán nuevas investigaciones
orientadas a mejorar la atención de la gestante y el
paciente feto.
Crecimiento embrionario
El signo del cometa es la primera evidencia
ultrasonográfica de la implantación en el endometrio,
se observa con niveles de β-HCG mayores de 400UI,
alrededor del día 11 post fecundación, antes que
aparezca el saco gestacional (Figura 1b), representa la
neovascularizacion materna en la zona de implantación
(Norwitz) (Figura 1a). Tendría aplicación en pacientes
con riesgo de implantaciones ectópicas, tratadas por
infertilidad, etc.
La ultrasonografía volumétrica adelanta en tres
a cuatro días la observación de la vesícula vitelínica
secundaria (VV) y del embrión (E), en comparación con
la ultrasonografía convencional endovaginal (Gráficos 1
y 2, Figura 2).
60
Capítulo 4 - Obstetricia
1a
1b
Figura 1a, b. Signo del cometa.
Gráfico 1.
Gráfico 2.
Como se muestra en los gráficos anteriores, la
vesícula vitelínica secundaria puede observarse
desde las 5 semanas de gestación cumplidas, con
nivel de β-HCG por encima de 1.500 UI. El embrión
se identifica a partir de las 5 semanas y 3 días, con
β-HCG por encima de 4.000 UI.
Estos hallazgos tienen importante significado en
embarazos con antecedente de pérdidas precoces,
abortos repetidos, sospecha de etiología cromosómica,
embarazos anembrionados, etc.
En la figura 2 se observa claramente la vesícula
vitelínica y el embrión en una gestación de 5 semanas
y 3 días, cuando sólo fue posible identificar la VV
con la ultrasonografía endovaginal.
Utilizando la ultrasonografía volumétrica es
posible observar estructuras embrionarias como la
vesícula vitelínica (VV) y el embrión (E), tres a cuatro
días antes que con la ultrasonografía convencional
endovaginal (A y B), C: Microfotografía del embrión
de 1 a 2 mm.
Embarazo normal (Figura 3) visto por ultrasonografía
vaginal convencional, se identifica el saco gestacional
(SG), la vesícula vitelínica (VV) el embrión (E) y el
corion.
La ultrasonografía volumétrica muestra las
estructuras embrionarias con mejor resolución y
nitidez, diferenciando el crecimiento morfológico,
segmentario y funcional desde la sexta semana de
gestación. La VV y el conducto onfalomesentérico
son presentados con gran claridad.
Desde la sexta semana de gestación (cuarta
semana embrionaria), es posible identificar estructuras
embrionarias en su desarrollo normal como patológico:
diferenciar los segmentos embrionarios, polo caudal
y cefálico, tubo neural, área cardíaca, el conducto
onfalomesentérico que se observa prominente,
acercándose al cordón umbilical cerca al ombligo.
61
Ultrasonografía volumétrica (3D/4D) en el embrión
Figura 2. Ultrasonografía volumétrica a las 5 semanas y 3 días.
Figura 3. Ultrasonografía 2D endovaginal a las 5 semanas
6 días.
Figura 4. Ultrasonografía volumétrica a las 6
semanas.
Desde la séptima semana la sonoembriomorfología
se hace más florida, se evidencian mejor los segmentos
corporales, el esbozo de miembros, se inicia la
observación de los órganos y se van diferenciando los
movimientos en bloque del embrión por movimientos
segmentarios, indicando el desarrollo adecuado del
sistema nervioso.
Al inicio de la octava semana se diferencia
claramente el romboencéfalo, luego es posible observar el
mesencéfalo y telencéfalo, la reconstrucción volumétrica
puede identificar anomalías tempranas.
En los siguientes días y semanas será posible el
estudio morfológico y funcional del embrión en forma
clara y sencilla, la interpretación es bien asimilada por los
padres, representado un mejor vínculo comunicacional
en el conocimiento del embarazo. Al final de la etapa
embrionaria (décima semana), ya se puede hacer
observaciones del comportamiento fetal.
Las anomalías morfológicas son vistas con más
nitidez, mayor seguridad y más temprano (Figura 5)
utilizando adecuadamente las diferentes presentaciones
que permite el analizar el volumen obtenido (cortes
multiplanares, cambios de contraste, etc.), la velocidad
de los procesadores que pueden presentar hasta 40
volúmenes por segundo, mejora la calidad de la imagen
y posibilita estudiar la cinética de segmentos o de
todo el embrión.
Actualmente la ultrasonografía volumétrica
está pasando de la etapa de curiosidad o de novedad
tecnológica, a tener una base científica que respalda la
validez de su uso sobre todo en embarazos de riesgo
la barrera económica por el costo de los equipos, está
siendo cuantificada y pronto tendremos una visión
clara del costo-beneficio.
Anomalía detectada por ecografía desde las 10
semanas de gestación, como edema tabicado en las
regiones laterales y posteriores del cuello, debido a la
acumulación de linfa por falla en el drenaje, se asocia
a monosomía X (XO), puede regresionar alrededor de
las 24 semanas, en indicación de estudio citogenético.
A y B: Higroma quístico en feto de 10 y 13 semanas. C:
Onda de velocidad de flujo invertida del ductus venoso
en un caso de monosomía X. D y E: Ecografías 3D de
fetos con higroma quístico. F: feto normal.
62
Capítulo 4 - Obstetricia
5A
5C
5B
Figura 5. Gestaciones de
7 semanas. A: Embrión
normal, vesícula vitelínica
y cordón. B: Embrión
normal con vesícula
vitelínica y conducto
onfalomesentérico (CO)
(ultrasonografía 3D). C:
Fotografía de embrión. D
y E: embriones anormales
que se abortaron
espontáneamente.
5E
5D
Figura 6. Ultrasonografía volumétrica a las 9 semanas.
10 semanas
8A
Figura 8.
A
10 semanas
8B
B
13 semanas
8C
C
Figura 7. Gestación de 10
semanas: La Hernia Fisiológica
se observa desde las 9 hasta
las 13 semanas (flecha), su
persistencia es marcador
de cromosomopatías, con
mayor frecuencia de T18. En
A y B se muestra la hernia
que desapareció a las 13
semanas C.
8D
Ultrasonografía volumétrica (3D/4D) en el embrión
Figura 8. Higroma Quístico.
Conclusiones
La ultrasonografía volumétrica (3D/4D), logra
identificar la vesícula vitelínica y el embrión entre
tres y cuatro días antes que con la ultrasonografía 2D
endovaginal.
La ultrasonografía volumétrica mejora la calidad
de la imagen en relación a la convencional (2D), lo que
permite, además de adelantar la observación, mejorar la
interpretación de las estructuras fetales y de los anexos,
tanto por el examinador como por los padres.
BIBLIOGRAFÍA
1. Audibert F, Benchinol Y, Benattar C, Champagne C,
Frydman R. Prediction of preeclampsia or intrauterine
growth restriccion by second trimestre serum screening
and uterine Doppler velocimetry. Fetal Diagn Ther. 2005;
20: 48-43.
2. Dagklis T, Borenstein M, Peralta CFA, Faro C, Nicolaides
KH. Three-dimensional evaluation of mid-facial hypoplasia
in fetuses with trisomy 21 at 11+ 0 to 13+6 weeks of
gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 261265.
3. Ghi T, Pilu G, Falco P, Segata M, Carletti A, Cocchi
G, Santini D, Bonasoni P, Tani G, Rizzo N. Prenatal
diagnosis of open and closed spina bifida. Ultrasound
Obstet Gynecol 2006; 28: 899-903.
4. Gómez O, Martínez JM, y col. Uterine artery Doppler
at 11-14 weeks of gestation tos creen for hypertensive
disorders and associated complications in an unselected
population. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
2005; 26: 490-494.
5. Harrington K, Fayyad A, ThaKur V, Aquilina J. The value
of uterine artery Doppler in the prediction of uteroplacental
complications in multiparous women. Ultrasound Obstet
Gynecol 2004; 23: 50-5.
6. Huamán M, Sosa A, Mannara JC, Huamán M Jr. Signo
del cometa: Primer indicio de embarazo eutópico. Prog.
Diag Trat Prenatal 2006; 18: 11-13.
7. Jauniaux E, Johns J, Burton GJ. The role of ultrasound
imaging in diagnosis and investigating early pregnancy
failure. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 613-624.
8. Kessler J, Rasmussen S, Hanson M, Kiserud T. Longitudinal
63
reference ranges for ductus venosus flow velocities and
waveform indices. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:
890-898.
9. Khoshnood B, De Vigan C, Blondel B, Lhomme, V
Vodovar, Garel M, Goffinet F. Women’s interpretation
of an abnormal result on measurement of fetal nuchal
translucency and maternal serum screening for prenatal
testing of Down syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol
2006; 28: 242-248.
10. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas H-G, Hellevik LR,
Simenses B. Ductus venosus blood velocity and the
umbilical circulation in the seriously growth-retarded
fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 109-14.
11. Kujansuu E, Koivisto AM, Maenpaa J. Bilateral notching
of uterine arteries at 12-14 weeks of gestation for prediction
of hypertensiive disorders of pregnancy. Acta Obstet
Gynecol Scand 2005; 84: 1062-7.
12. Nicolaides K. Nuchal translucency and other first-trimestre
sonographic markes of chromosomal abnormalities.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;
191: 45-67.
13. Langman. Embriología médica, 8va Edición 2002; pag.
87. Ed. Panamericana
14. Lee W, Detter RL, McNie B, Powell M, Balasubramaniam
M, Goncalves LF, Espinoza J, Romero R. Quantitative
and morphological assessment of early gestational sacs
using three-dimensional ultrasonography. Ultrasound
Obstet Gynecol 2006; 28: 255-260.
15. Martin MA, Bindra R, Cursio P, Cicero S, Nicolaides K.
Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction
by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 583-586.
16. Matias A, Huggon I, Areias JC, Montenegro N, Nicolaides
KH. Cardiac defects in chromosomally normal fetuses
with abnormal ductus venosus blood flow at 10-14 weeks.
Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 307-10.
17. Norwitz E, et al., Implantation and survival of early
pregnancy. N Engl J Med 2001; 345: 19.
18. Papageorghiou AT, Roberts N. Uterine artery Doppler
screening for adversepregnancy outcome. Curr Opin
Obstet Gynecol. 2005; 17: 584-90.
19. Schaaps JP, Tsataris V, Goffin F, Brichant JF, Delbecque
K, Tebache M, Collignon L, Retz MC, Foidart JM.
Shunting the Intervilous Space: New Concepts in human
uteroplacental vascularization. Am J Obst Gyn 2005; 192:
323-332.
20. Spencer K, Cowans NJ, Avgidou K, Nicolaides H. Firsttrimestre ultrasound and biochemical markes of aneuploidy
and prediction of impending fetal death. Ultrasound Obstet
Gynecol 2006; 28: 637-643.
21. Sperling L, Kill C, Larsen L.U, Qvist I, Schwartz M,
Jorgensen C, Skajaa K, Bang J, Tabor A. Naturally
conceived twins with monochorionic placetation have
the highest risk of fetal loss. Ultrasound Obstet 2006;
644-652.
22. Sosa A, Zurita J, Lanazobol N, Huamán M. Flujometría
Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo.
Ultrasonografía embrio-fetal 2005; 1: 1-6.
64
Capítulo 4 - Obstetricia