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Reproducción asistida
Roxanne Mykitiuk y Jeff Nisker
La Sra. F y el Sr. G están tratando de tener un hijo.
Han estado teniendo relaciones sexuales aproximadamente tres veces a la semana durante el año
anterior, y diariamente en los días próximos a la
fecha en que la Sra. F cree estar ovulando. Ambos
tienen 38 años de edad. La Sra. F ha tenido ciclos
menstruales regulares hasta hace tres meses, desde cuando ha tenido sólo dos. Ellos están preocupados porque les parece que se han demorado
demasiado en decidirse a tener familia, y no pueden darse el lujo de pagar el costoso tratamiento
de fertilidad que puede ser necesario a la edad de
la Sra. F., y tienen preguntas acerca de los resultados de la fertilización in vitro y de la posibilidad de
tener mellizos o trillizos.
¿Qué es la reproducción asistida?
La reproducción asistida hace posible la manipulación deliberada de los procesos y materiales de la
reproducción humana externamente a la relación
sexual. Al describir las prácticas que constituyen la
reproducción asistida, debe entenderse que todas
ellas están íntimamente entrelazadas con cuestiones éticas, ya sean terapias estándares tales como
la inducción de la ovulación (Messinis, 2005), la
inseminación con esperma donada (Daniels et al.,
2006), o la fertilización in vitro, (in vitro fertilization—IVF) (Steptoe y Edwards, 1978), o prácticas
en proceso de desarrollo tales como el diagnóstico
genético previo a la implantación (pre-implan-
tation genetic diagnosis—PGD) (Handyside, 1990;
Nisker y Gore-Langton, 1995), o prácticas prohibidas por ley en muchos países, tales como la compra o el trueque de oocitos (Gurmankin, 2001;
Nisker, 1996, 1997, 2001).
La inducción de la ovulación a través del citrato de clomifeno ha sido practicada por más de 30
años (Messinis, 2005); es una estrategia terapéutica oral que puede ayudar a que 50-80% de las mujeres con disfunción ovulatoria queden embarazadas, dependiendo de la etiología de su desorden
(excepto la falla ovárica prematura) (Messinis,
2005). Los inhibidores de la aromatasa son nuevos
agentes orales de inducción (Casper y Mitwally,
2006; Holzer et al., 2006). Cuando estos fallan en
inducir la ovulación, pueden utilizarse menotropinas (denominadas también gonadotropinas)
(Messinis, 2005). Esta estrategia es mucho más
arriesgada, y tiene efectos colaterales que incluyen el síndrome de hiper estimulación ovárica
(Budev et al., 2005) y la creación de embarazos
múltiples de orden elevado (Barrett y Bocking,
2000a, b).
La provisión de esperma, por una persona diferente al compañero de la mujer, fue una de las
primeras formas de reproducción asistida y ha sido incluida en la práctica médica por 50 años (Daniels et al., 2006). La donación de esperma es una
práctica común cuando el compañero de la mujer
tiene un conteo espermático bajo, el esperma no
es de buena calidad, o es portador de una enfermedad contagiosa, cuando ella forma parte de
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una relación lesbiana, o es soltera. Es posible proporcionar oocitos a mujeres quienes ya no cuentan con una “reserva ovárica” debido a su edad
avanzada (Pastor et al., 2005), o han sido sometidas a tratamiento contra el cáncer (Byrne et al.,
1999; Nisker et al., 2006).
La estimulación ovárica con menotropina produce múltiples oocitos para IVF (Abramov et al.,
1999). Cuando los oocitos alcanzan aproximadamente 2 cm de diámetro, son madurados con gonadotropina coriónica humana, y aproximadamente 36 horas más tarde son removidos mediante agujas trasvaginales guiadas por ultrasonido
(Yuzpe et al., 1989). Los oocitos son colocados en
cajas de Petri en condiciones estrictamente estériles, se agrega esperma y, si se da la fertilización,
los embriones son observados microscópicamente
durante dos días (o hasta cuatro días, si el plan es
trasferir los blastocitos) (Blake et al., 2002); entonces, los embriones son trasferidos al útero
(Min et al., 2006) (se prefiere que sean uno o dos
embriones, pero frecuentemente son más con
mujeres mayores), y los embriones restantes son
criopreservados para trasferencia en ciclos de no
tratamiento (Trounson y Mohr, 1983). Los embriones criopreservados que ya no son requeridos
con fines reproductivos usualmente son donados
con fines de investigación (Nisker y White, 2005) o
descartados. Pueden, sin embargo, ser donados a
otra pareja, aunque esto ocurre rara vez debido a
varias razones, incluyendo el temor de los padres
a permitir un niño para otra pareja que esté relacionado genéticamente con el suyo propio (Newton et al., 2003; Nachtigall et al., 2005). Las tasas
de embarazo por IVF superan 25% por ciclo para
mujeres / parejas cuya etiología de infertilidad
pueden ser trompas de Falopio bloqueadas, endometriosis, problemas con la esperma (con inyección intra citoplasmática de esperma) (Van
Steirteghem et al., 1994) o que no tenga explicación. Dicha tasa aumenta luego de trasferir embriones criopreservados (Alsalili et al., 1995; Mishell, 2001). Los riesgos de la IVF están tanto en la
estimulación con menotropina (Abramov et al.,
1999; Buckett et al., 2005) y en la cirugía (Alsalili
et al., 1995); existen también riesgos para el niño
y para la unidad familiar, tales como los debidos a
nacimientos múltiples (Barrett y Bocking, 2000a,
b).
Los acuerdos gestacionales (Rodgers et al.,
1997; Ber, 2000) suelen ser utilizados conjuntamente con las prácticas de reproducción asistida
(Mykitiuk y Wallrap, 2002; Rivard y Hunter, 2005).
Aunque el tipo más común de acuerdo gestacional
se presenta cuando la portadora gestacional es
embarazada con el esperma del compañero de
una mujer quien, debido a problemas médicos no
puede gestar su propio embrión / feto, dichos
acuerdos pueden también incluir aquellos en los
que la constitución genética del embrión ha resultado de un oocito que no es de la portadora gestacional y de esperma que no es del hombre para
quien está siendo gestado el embrión / feto, o
ambos (Rodgers et al., 1997).
Un área relativamente nueva se relaciona con
el escrutinio genético de los embriones mediante
PGD (Handyside et al., 1990; Nisker y GoreLangton, 1995) o, más recientemente, por medio
de haplotipaje genético previo a la implantación
(preimplantation genetic haplotyping—PGH)
(Renwick et al., 2006). Los embriones o los cuerpos polares son evaluados genéticamente por
medio de una reacción en cadena con polimerasa
(Mullis y Faloona, 1987) o por hibridación fluorescente in situ (Delhanty et al., 1993). Las determinaciones genéticas de un embrión mediante PGD
pueden ser usadas no sólo para implantar embriones evitando características genéticas específicas, sino también para implantar embriones con
características particulares, por ejemplo, embriones con una histocompatibilidad específica en un
escenario de un hermano salvador (Pennings et
al., 2002), embriones que resultarán en un niño
sordo (Levy, 2002) o con enanismo de Duchene
(Nunes, 2006).
¿Por qué es importante la reproducción asistida?
La reproducción asistida permite a parejas heterosexuales sub fértiles, a solteras y a mujeres en re2
laciones lesbianas tener hijos; además, individuos
y parejas portadores de condiciones genéticas
pueden querer utilizar la reproducción asistida para evitar trasmitir (o pasar deliberadamente) dichas condiciones a sus hijos. Así, la reproducción
asistida es importante para indicaciones médicas y
sociales.
La reproducción asistida es cada vez más importante a medida que muchas mujeres postergan
la maternidad hasta que alcanzan una seguridad
laboral y financiera. La demora en embarazarse
predispone a la mujer no sólo a agotar su reserva
ovárica, sino también a desarrollar otras etiologías
de infertilidad, tales como endometriosis u oclusión de las trompas de Falopio, así como a prolongar su exposición a toxinas ambientales (Younglai
et al., 2002), área que ha sido poco investigada
(Royal Commission on New Reproductive Technologies, 1993).
La reproducción asistida es también progresivamente importante porque más mujeres están
sobreviviendo a tratamiento de cáncer, incluyendo leucemias en niñas y adolescentes, linfomas y
cáncer de seno (Nisker et al., 2006). Las mujeres
que han recibido quimioterapia, por ejemplo,
pueden mostrar una disminución dramática del
número de folículos ováricos, así que la tasa normal de desgaste frecuentemente hace que estas
mujeres desarrollen falla ovárica al llegar a los
treinta (Sklar et al., 2006).
Ética
Comercialización
La comercialización y la conversión de los gametos
en mercancía, así como los acuerdos gestacionales
comerciales, ofenden varios preceptos éticos que
incluyen el respeto por la integridad y la dignidad
humanas, el cual comprende el no tratar como
mercancía, ni comercializar, a la persona ni a sus
partes corporales, ni a sus tejidos, sustancias y
procesos; protección de las personas vulnerables a
coerción, o a inducción, y respeto de la relación
paciente-médico, evitando conflictos de intereses
entre ambas partes (Royal Commission on New
Reproductive Technologies, 1993; Nisker y White,
2005).
“Donación” es un término cargado éticamente
ya que, hasta los 1990, en la mayoría de países, los
“donantes” de esperma y de oocitos han sido pagados alrededor de $100 por donación de esperma y entre $1.500 y $5.000 por donación de oocito (Nisker, 1996, 1997, 2001; Gurmankin, 2001).
Además, las “donantes” de oocitos son casi siempre mujeres con desventajas económicas quienes,
o venden sus huevos para sostener a sus familias o
para pagar sus estudios, o que canjean la mitad de
sus oocitos a fin de someterse a un ciclo de IVF
(Royal Commission on New Reproductive Technologies, 1993; Nisker, 1996, 1997, 2001; Mykitiuk y
Wallrap, 2002). Los problemas éticos con estas
prácticas se reflejan en su prohibición por las leyes
de la mayor parte de los países de Europa occidental, tales como Francia, el Reino Unido y Alemania, así como Australia, Nueva Zelandia y Canadá, entre otros (ver una lista de legislaciones
relevantes al final del capítulo). En algunos de estos países, a los donantes de esperma se les puede ofrecer reembolso por gastos, y ocasionalmente compensación por su tiempo (Daniels et al.,
2006).
Elección informada
Una elección libre e informada exige que el paciente sea informado acerca de los beneficios y de
los riesgos del tratamiento, de cursos de acción
alternativos, y de las consecuencias de no recibir
el tratamiento (Mykitiuk y Wallrap, 2002). Esto incluye el suministro de información suficiente para
que el paciente sea capaz tanto de entender como
de apreciar las probabilidades de tener un hijo en
sus condiciones particulares en la clínica de infertilidad dada, incluyendo aclaraciones del significado
de las tasas de éxito (con respecto a embarazo
bioquímico o nacimiento con vida), y los riesgos
específicos del tratamiento inherentes para el paciente (en general y en particular, en la clínica dada). Los pacientes deberían también ser informados acerca del potencial de que nacimientos
múltiples tengan consecuencias físicas y cognitivas
para los niños, así como consecuencias sociales
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para ellos y sus familias, y los costos financieros
(Barrett y Backing, 2000a,b; Elster, 2000; Mykitiuk
y Wallrap, 2002; Adamson y Baker, 2004).
Es difícil garantizar un proceso de libre elección para las hermanas y las amigas cercanas de
mujeres infértiles, a quienes se les ha solicitado
ser “donantes” de oocitos o portadoras gestacionales por ellas (Rodgers et al., 1997; Ber, 2000).
Estas mujeres han manifestado que se sentirían
como una mala hermana o una mala amiga si no
accedieran al pedido. Además, aun en el mejor de
los casos de donaciones o acuerdos gestacionales,
quedan problemas éticos.
La elección informada es particularmente difícil para quienes están próximas a recibir tratamiento para el cáncer (Nisker et al., 2006). En el
caso de niñas o mujeres adolescentes, un sustituto
para la toma de decisiones, usualmente un progenitor o un tutor, puede basar su decisión en el
convencimiento de que la menor va a querer ser
madre. Como con mujeres adultas, la toma de decisiones es también complicada por el hecho de
que aplazar el tratamiento para el cáncer con el
objeto de obtener y criopreservar oocitos (o para
una mujer adulta, someterse a IVF para congelar
embriones) puede ser problemático para el éxito
del tratamiento contra el cáncer. Finalmente,
aunque alentador, el éxito de nuevas tecnologías
tales como la vitrificación de oocitos (Lucena et
al., 2006) y la maduración in vitro (Rao y Tan,
2005) requiere estudios adicionales.
La elección libre e informada con fines de investigación puede ser también compleja, ya que
es difícil para una mujer que está recibiendo tratamiento de fertilidad no acceder a una solicitud
de su médico de que participe en una investigación, debido a que ella puede percibir que ésta es
importante para el médico, o si no, no se le hubiera ofrecido, y que una decisión negativa puede
comprometer su cuidado clínico (Sherwin, 1992,
1998; Kenny, 1994; Nisker y White, 2005). Con
respecto a investigaciones con células madres,
particularmente, las mujeres que se “ofrecieron
voluntariamente” a someterse a IVF para proporcionar huevos pueden haber sido coaccionadas
(Cyranoski, 2004; Nisker y White, 2005; Chang,
2006).
Acceso
El acceso a la reproducción asistida es constreñido
en algunas jurisdicciones por consideraciones financieras y por otros criterios de elegibilidad. Sin
financiación pública, el acceso a IVF está generalmente limitado a mujeres / parejas aventajadas
económicamente. En la mayor parte de los países
en donde existen sistemas de salud financiados
públicamente, se ofrece acceso a tratamiento para infertilidad, incluyendo IVF e inyección intracitoplasmática de esperma. En algunos países, tales como Australia, la IVF es financiada públicamente por el número de ciclos que sean requeridos para que la mujer complete su familia, mientras que en la mayoría de países de Europa occidental y en Israel, se ponen algunas restricciones
al número máximo de ciclos o al número máximo
de hijos para los cuales se dispone de IVF costeada
públicamente (BirenbaumCarmeli, 2004). Canadá
es una excepción entre los países con sistemas de
salud públicos en que no se provee financiación
pública para IVF y terapias corolarias (corollary
therapies), excepto en la provincia de Ontario,
donde se proporciona IVF sólo en casos de trompas de Falopio bloqueadas (Mykitiuk y Wallrap,
2002; Nisker, 2004).
El acceso puede también ser restringido a causa de los criterios de elegibilidad usados por los
médicos y las clínicas. Aunque los criterios de acceso se centran típicamente en los potenciales
beneficios y riesgos para la salud y la seguridad de
las participantes con base en factores médicos,
incluyendo la condición de infertilidad y la edad de
la participante, algunos médicos y clínicas utilizan
criterios no médicos. Estos pueden incluir la capacidad de la mujer o de la pareja para funcionar
como padres, la cual puede ser considerada como
limitada debido a incapacidades físicas o cognitivas (Gurmankin et al., 2005), a bajos ingresos
(Gurmankin et al., 2005), al estatus marital (Vandervort, 2006) o a la orientación sexual (Mykitiuk
y Wallrap, 2002; Peterson, 2005). Los individuos y
las parejas pueden también afrontar barreras ba4
sadas en la raza o la etnicidad (Mykitiuk y Wallrap,
2002; Gurmankin et al., 2005). Estos obstáculos no
médicos al acceso son éticamente sospechosos, al
depender de prejuicios discriminatorios personales o sociales, y pueden ser motivo para demandas
por derechos humanos (Mykitiuk y Wallrap, 2002).
Determinación genética
La reproducción asistida es utilizada ahora para
determinar las características potenciales de los
hijos (Mykitiuk et al., 2006) a través del PGD
(Handyside et al., 1990; Nisker y Gore-Langton,
1995) y del PGH (Renwick et al., 2006). El enfocarse en las características genéticas de un embrión
ha sido utilizado no sólo para evitar una característica genética específica, sino también para incrementar la posibilidad de que un niño tenga una
característica particular (Pennings et al., 2002). En
grado limitado, hay parejas que por más de 10
años han comprado esperma en bancos de esperma de genios, y oocitos a "Ron's Angels" para
aumentar las posibilidades de tener un hijo “inteligente” o convencionalmente “hermoso” (Nisker
y Gore- Langton, 1995; Nisker, 2002). El uso de estas estrategias, así como del PGD y del PGH, con
tales fines, presenta problemas éticos relativos al
uso apropiado de la tecnología médica y al papel
del médico en la obtención de mejoras en lugar de
beneficios terapéuticos (Nisker, 2002). La utilización del PGD para evitar condiciones genéticas o
enfermedades específicas es también considerada
por algunos éticamente cuestionable, por estar
basada en ideas discriminatorias de incapacidad y
de diferencia (Parens y Asch, 1999; Shakespeare,
1999; Taylor y Mykitiuk, 2001; Mykitiuk, 2002a).
Igual de complejo moralmente es el uso del PGD
para la detección de embriones con una histocompatibilidad específica, con el fin de producir
un hermano salvador (Pennings et al., 2002). La
utilización potencial del PGD para detectar embriones que resultarán en un niño sordo (Levy,
2002) o que tiene enanismo de Duchene (Nunes,
2006) es también éticamente problemática.
Factores sociales
La reproducción asistida hace también posible la
creación de novedosos acuerdos sociales: inseminación postmortem, partos de vírgenes, embarazos post menopáusicos, progenitores múltiples,
padres genéticos anónimos y embriones concebidos en un momento dado, que nacen en tiempos
diferentes o de personas diferentes (Mykitiuk,
2002b). La utilización de la reproducción asistida,
por lo tanto, tiene implicaciones para el parentesco y también para la comprensión de los lazos legales, sociales y emocionales creados por la
herencia y las consecuencias presuntamente derivadas de los procesos de la concepción y el nacimiento (Mykitiuk, 2002b). Los factores sociales incluyen la continuación inapropiada de una ética
de trabajo dominada por el varón, que considera a
las mujeres trabajadores menos valiosos, si ellas
desean quedar embarazadas. Esto obliga a las mujeres a postergar los embarazos y a correr el riesgo
de la infertilidad para no obstaculizar el avance
profesional o el empleo.
Legislación y políticas
Los países de Europa occidental, tales como Francia, Suecia, el Reino Unido y Alemania, y también
Australia, Nueva Zelandia, Canadá e Israel, han
promulgado leyes que gobiernan la reproducción
asistida (ver la legislación enumerada al final de
este capítulo). Sin embargo, en muchas jurisdicciones, incluyendo a U.S.A. y Europa oriental, estas prácticas siguen estando en gran medida por
fuera de las regulaciones. Puede presentarse “turismo reproductivo” cuando a los pacientes y a los
médicos se les prohíbe por ley el acceso a ciertas
prácticas en su jurisdicción (Storrow, 2005).
Generalmente, la ley establece cuáles prácticas están prohibidas (v. gr., pagos por acuerdos
gestacionales y por oocitos, en la mayoría de las
jurisdicciones), lo cual se suele hacer cumplir por
medio de sanciones criminales, y provee un marco
regulatorio dentro del cual deben ser realizadas
las prácticas permisibles (v. gr., el almacenamiento, la manipulación y el uso de materiales reproductivos, y un registro de donantes de gametos).
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Adicionalmente, la legislación nacional puede establecer un ente regulatorio o de vigilancia cuya
responsabilidad sea licenciar, inspeccionar y monitorear a todas las clínicas de reproducción humana. Además, la legislación local sobre derechos
humanos puede prohibir discriminaciones: por
ejemplo, la mujer soltera, o la minusválida, o la
pareja lesbiana a quienes se les niega acceso a IVF
o a la concepción por donante, por motivos no
médicos.
En la mayor parte de los países donde existe
legislación relacionada con la reproducción asistida, es ilegal generar un embrión con fines investigativos (v. gr.: Canadá, Francia, Alemania y Suecia;
ver legislación al final de este capítulo). Por el contrario, en el Reino Unido, es legal crear un embrión para investigación si se ha dado consentimiento legal, y uno cuenta con licencia para ello
(Human Fertilization and Embryology Act, 1990).
Sin embargo, en países tales como Canadá, Francia y Australia, se puede investigar con embriones
generados con fines reproductivos pero que ya no
sean requeridos para ese propósito, conforme a
una licencia y con consentimiento del donante del
embrión. En la mayoría de países con legislación
hay también prohibiciones contra la clonación reproductiva, la ectogénesis y la modificación de la
línea germinal. Para más acerca de las investigaciones con células madres y de la clonación terapéutica, ver los capítulos 21 y 31.
Las políticas de práctica profesional son desarrolladas con el fin de establecer estándares de
cuidado según los cuales deben practicar los clínicos para proporcionar resultados terapéuticos
óptimos y minimizar el riesgo para sus pacientes.
Ya que las políticas tienen impacto no sólo sobre
los pacientes, los clínicos y los investigadores, los
buenos procedimientos de definición de políticas
deben involucrar a las voces y a los puntos de vista
de todas las partes afectadas por dichas políticas,
así como los del público general. En el desarrollo
de tales políticas debe considerarse que las mujeres son más afectadas que los hombres por las
prácticas de reproducción asistida (Royal Commission on New Reproductive Technologies, 1993).
¿Cómo debiera yo aproximarme
a la reproducción asistida en la
práctica?
En esta práctica es esencial entender que la reproducción asistida es un área compleja de la Medicina, ya sea que el clínico sea médico de familia,
ginecólogo general, especialista en fertilidad, enfermero, trabajador social, o sicólogo. Los médicos
familiares y los ginecólogos generales pueden llegar a ser diestros en muchos aspectos investigativos de la infertilidad, incluyendo el levantamiento
de historias, el examen físico, la evaluación de las
características del semen y de la ovulación, de la
no obstrucción de las trompas, así como de los
parámetros de la salud en general. Como médicos
remitentes, estos individuos podrían estar al tanto
de las clínicas de infertilidad que proporcionan
cuidados óptimos. Los especialistas en infertilidad
tienen la obligación de estar informados de todas
las investigaciones y los tratamientos actuales y
probados clínicamente; estos especialistas tienen
la obligación de mantener registros exactos y de
reportar sus hallazgos de manera tal que las tasas
de embarazo y las complicaciones de los tratamientos sean claramente visibles a los pacientes y
a los médicos remitentes. Todos los clínicos tienen
la obligación de proporcionar un proceso de elección informada que sea libre y comprehensivo.
Los clínicos necesitan ser conscientes del
hecho de que puede haber legislación tanto nacional como local que regula las prácticas de reproducción humana asistida. El acceso a tratamientos para la infertilidad es problemático en
países tales como Canadá y U.S.A., donde, a diferencia de Europa occidental, Australia e Israel, la
IVF no está cubierta por el sistema de salud público, y se requiere una defensa de los pacientes en
condiciones socioeconómicas desfavorables. Deben desarrollarse guías para la práctica profesional con el fin de tener reportes uniformes de datos y para mantener informados, tanto a los especialistas en fertilidad como a los médicos remitentes, acerca de los estándares para el cuidado.
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El caso
Los asuntos éticos entrelazados en el caso incluyen la imposibilidad por parte de algunas mujeres
/ parejas, debida a su situación económica o social, de acceder a la reproducción asistida y al proceso de elección informada; particularmente, a la
consideración de factores clínicos (v. gr., la edad
de la mujer) que pueden hacer posibles estrategias de tratamiento más arriesgadas y requerir información diferente en el proceso de elección informada. El hecho de que la Sra. F tiene 38 años
puede permitir que en la práctica ética se comience una investigación de infertilidad, si después de
un año no ocurre embarazo (o un poco antes, debido a la ovulación irregular, como con la Sra F),
así como permitir la trasferencia de uno o dos
embriones durante el ciclo del tratamiento. Debería hacerse que esta pareja se dé cuenta, en el
proceso de elección informada, de que sus probabilidades de tener un hijo relacionado biológicamente con ellos, mediante reproducción asistida u
otro medio, es mucho menor que las dadas por las
estadísticas globales reportadas por la clínica para
la infertilidad. Además, es necesario presentar el
riesgo adicional de embarazo múltiple, y los riesgos físicos y cognitivos para el niño, inherentes a
un nacimiento múltiple, ya que posiblemente se
ofrecerá la opción de trasferir más de dos embriones. La Sra. F y el Sr. G, así como todas la mujeres
/ parejas en su grupo etario (y, de hecho, todas las
mujeres / parejas), deberían ser aconsejadas acerca de la posibilidad de adopción, y acerca del
hecho de que en la mayoría de los países “desarrollados”, el acceso a un infante a través de la
adopción es muy limitado, y que el acceso a una
adopción internacional está restringido a quienes
están bien económicamente.
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