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Dedicatoria: A nuestros padres por el apoyo Incondicional hacia nosotros 1 INDICE INTRODUCCIÓN CAPITULO I: CONCEPTO CAPITULO II: CARACTERISTICAS DEL AUTISTA CAPITULO III: SINTOMAS GASTROINTESTINALES 1. Mucosa intestinal inflamada. 2. Permeabilidad aumentada del intestino CAPITULO IV: ESTADO INMUNOLOGICO CAPITULO V: PERIODO DE PRUEBA CAPITULO VI: ENDORFINAS Y AUTISMO CAPITULO VII: TRATAMIENTO NUTRICIONAL 1. Dieta libre de gluten y caseína 2. Alimentos con gluten 3. Alimentos con caseína 4. dietas ricas en fenoles, salicilatos y sulfitos 5. Restricción de alimentos alergénicos 6. Restricción de alimentos contaminados con metales pesados CAPITULO VIII: MEDICAMENTOS 1. Antisépticos 2. Anticonvulsivos 3. Ansiolíticos 4. Antidepresivos 5. Bloqueadores opiáceos 6. Beta bloqueadores 2 CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS INTRODUCCIÓN El autismo es un síndrome que estadísticamente afecta a 4 de cada 1,000 niños; a la fecha las causas son desconocidas, aún y cuando desde hace muchos años se le reconoce como un trastorno del desarrollo. Salvo contadas excepciones, el autismo es congénito (se tiene de nacimiento) y se manifiesta en los niños regularmente entre los 18 meses y 3 años de edad. Los primeros síntomas suelen ser: el niño pierde el habla, no ve a los ojos, pareciese que fuese sordo, tiene obsesión por los objetos o muestra total desinterés en las relaciones sociales con los demás. En algunas ocasiones puede llegar a confundirse con esquizofrenia infantil. Existen múltiples estudios genéticos que relacionan los cromosomas 5 y 15 con el autismo así como otros que buscan vincularlo con cuestiones biológicas como vacunas e intoxicación de metales. A la fecha, ninguno de estos estudios ha logrado sustentar su teoría y por lo mismo, no se puede precisar el origen mismo del síndrome. Los problemas de alimentación son considerados como frecuentes y característicos en niños pequeños con autismo. Estos problemas tienen consecuencias tanto biológicas como psicológicas. En concreto, existe relación entre la falta de tonicidad en la musculatura de la zona orofacial debido a la falta de movimientos de masticación y desarrollo del lenguaje. La ingesta de alimentos es una necesidad básica para un buen desarrollo biológico. La alteración en los hábitos de alimentación trae consigo consecuencias perjudiciales para el organismo, influyendo a distintos niveles, ya sea biológicos o psicológicos. En un buen número de niños con autismo la presencia de problemas relacionados con la alimentación son frecuentes. 3 Cuando estos problemas se detectan la mejor alternativa es plantear una intervención explícita dirigida a implantar hábitos adecuados y saludables de alimentación. Asimismo unos buenos hábitos de alimentación están relacionados con el desarrollo favorable de otros comportamientos, como por ejemplo el lenguaje. En el caso que presentamos se interviene deliberadamente y en base a una planificación previa sobre problemas de alimentación. La intervención no se realiza aplicando un paquete de tratamiento estándar, sino de manera individualizada después de haber realizado una evaluación y análisis funcional de la conducta considerada como objetivo de cambio. CAPITULO I.- CONCEPTO El autismo es una alteración neurológica que afecta la función cerebral, especialmente en las áreas de interacción social y habilidades para la comunicación, Aunque las últimas investigaciones apuntan hacia una etiología multifactorial donde se involucran factores genéticos, ambientales, metabólicos e inmunológicos que afectan el metabolismo de la neurotransmisión cerebral, se continúa clasificándola como una enfermedad neurológica descrita en la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento de la CIE-10 (OMS, 1992) y en el Manual de Estadística de Enfermedades Mentales su última versión revisada (DSM IV-R), dentro del grupo de los “trastornos generalizados del desarrollo”. La adecuada administración de alimentos y vitaminas, es un complemento para mejorar ciertas conductas y síntomas del autismo. Es conocido que las personas autistas son selectivas en su alimentación y se dice que los alimentos que ellos buscan y quieren comer son los que le hacen más daño. CAPITULO II.- CARACTERISTICAS DEL AUTISTA 4 Las características por las que podemos reconocer a un niño autista son variadas, pues como ya dijimos anteriormente, es un síndrome (conjunto de anomalías) y no es una enfermedad. Se considera que una persona es autista si tiene o ha tenido en alguna etapa de su vida, cuando menos siete de las siguientes características: Lenguaje nulo, limitado o lo tenía y dejó de hablar. Ecolalia, repite lo mismo o lo que oye (como si fuese un perico o cotorro). Parece sordo, no se inmuta con los sonidos. Obsesión por los objetos, por ejemplo, le gusta traer en la mano un montón de lápices o cepillos sin razón alguna. No tiene interés por los juguetes o no los usa adecuadamente. Apila los objetos o tiende a ponerlos en línea. No ve a los ojos, evita cualquier contacto visual. No juega ni socializa con los demás niños. No responde a su nombre. Muestra total desinterés por su entorno, no está pendiente. No obedece ni sigue instrucciones. Pide las cosas tomando la mano de alguien y dirigiéndola a lo que desea. Evita el contacto físico. No le gusta que lo toquen o carguen. Aleteo de manos (como si intentara volar) en forma rítmica y constante. Gira o se mece sobre sí mismo. Se queda quieto observando un punto como si estuviera hipnotizado. Camina de puntitas (como ballet). No soporta ciertos sonidos o luces (por ej , la licuadora o el microondas). Hiperactivo (muy inquieto) o extremo pasivo (demasiado quieto). 5 Agresividad y/o auto agresividad (se golpea a sí mismo). Obsesión por el orden y la rutina, no soporta los cambios. Se enoja mucho y hace rabietas sin razón aparente o porque no obtuvo algo. Se ríe sin razón aparente (como si viera fantasmas). Comportamiento repetitivo, es decir, tiende a repetir un patrón una y otra vez en forma constante. Esta lista se da como referencia pero será necesario el diagnóstico del neurólogo así como la valoración del psicólogo. CAPITULO III.- SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES 1. Mucosa intestinal inflamada. Esto significa que su intestino por ciertas condiciones permanece inflamado, por lo que es más difícil para el paciente digerir ciertos alimentos. Debido a esto, se presentan diarreas frecuentes, dolor y distensión abdominal. 2. Permeabilidad aumentada del intestino. Para que nuestro cuerpo pueda utilizar los nutrientes de los alimentos, se deben "descomponer" en sustancias más pequeñas, que son las que absorbe el intestino para que pasen a la sangre y de ahí sean utilizadas por los diferentes tejidos. El intestino usualmente absorbe las sustancias cuando ya están descompuestas, en sus componentes más pequeños. Algunas personas, como es el caso de muchos niños autistas, pueden presentar una alteración en su intestino que hace que absorban las sustancias de los alimentos sin que estas se hayan descompuesto a sus componentes más pequeños Como estas sustancias no son conocidas por el cuerpo, ocurren alteraciones en varias funciones normales del organismo. En caso de los niños autistas, la absorción de productos de la leche y del trigo que no se han digerido completamente, puede estar ligado a alteraciones en su comportamiento. 6 1. Lácteos. El problema de la leche y sus derivados, se debe principalmente al azúcar natural de la leche, la lactosa, y a la caseína, una de sus proteínas. Por la inflamación crónica del colón puede haber dificultad en digerir bien la lactosa. Cuando no se digiere, es que ocurren diarreas, distensión y dolor abdominal. Cuando estos alimentos no se digieren bien, lo recomendable es buscar opciones delactosadas, que traen la lactosa predigerida. Otra opción son los productos con pro y pre bióticos, que también facilitan la digestión de la lactosa. La caseína es una de las proteínas de la leche, que debe descomponerse en sus compuestas más simples antes de entrar al organismo. Sin embargo, cuando el intestino está alterado como en el caso de los niños autistas, puede pasar a la circulación intacta. Se ha observado, que puede afectar varios procesos a nivel cerebral por lo que puede ocasionar problemas de comportamiento en los niños, como aumento de su aislamiento social y agresividad. 2. Gluten. El gluten es la principal proteína del trigo y la cebada. Al igual que la caseína, el cuerpo la puede absorber sin que sea completamente digerida, ocasionando síntomas a nivel de comportamiento en los niños autistasDieta de eliminación. Para tratar de controlar los síntomas intestinales y alteraciones en la conducta de niños autistas, una dieta que elimina los alimentos potencialmente irritantes ha demostrado ser efectiva en muchos niños. Aumenta su capacidad de concentración, agudeza mental y memoria, también disminuye su irritabilidad y agresividad. Si bien es ciertos, muchos niños han tenido éxito con este tratamiento, para los padres puede presentar todo un reto. Puede ser que la alimentación de su hijo se base en estos alimentos, por lo que surge la interrogante de que se va a comer en 7 su lugar. También existe el reto de cómo lograr cambiar los hábitos de su hijo, y cuál es la mejor forma para introducir esta dieta. Otra consideración que se debe tener, es que no todos los niños autistas son iguales, cada caso es único. Si bien muchos niños han demostrado ser susceptibles a estos alimentos, no todos lo son, por lo que la eliminación no va a producir mejoras en su conducta o síntomas intestinales. Por esta razón siempre es importante realizar un periodo de prueba para determinar si esta dieta es beneficiosa o no para su hijo. CAPITULO IV.- PERÍODO DE PRUEBA Debe eliminar cada grupo de alimentos por separado para identificar realmente cual es el que le afecta su comportamiento, ya que pueden ser ambos, o solamente uno, o ninguno. Por 5 a 7 días elimine totalmente la caseína o gluten de la dieta de su hijo. Después reintroduzca los alimentos y observe cambios en su comportamiento. De una semana de descanso, y haga la prueba eliminando el otro grupo de alimentos. Si ya identificó que su hijo es sensible a estos alimentos, empiece el cambio de hábitos de manera gradual. Esta vez no los elimine por completo. Una buena idea es iniciar por eliminar las fuentes de gluten y caseína por tiempo de comida. Por ejemplo, inicie por el desayuno, ofreciendo cereal de arroz con leche de soya. CAPITULO: ENFORFINAS Y SINDROME AUTISTA El neurotransmisor peptídico más ampliamente estudiado en el autismo ha sido la betaendorfina debido a haberse encontrado en determinados casos de autismo una alteración evidente y por su relación funcional con otro hallazgo igualmente importante: la hiperserotoninemia. Su interés se ve reforzado por el hecho de que, por investigaciones en animales y parcialmente en humanos, su alteración da 8 lugar a un patrón conductual parecido al autismo. La hiperfunción beta - endorfínica da lugar a: Labilidad emocional. Tendencia al aislamiento social. Aparición de movimientos y conductas estereotipadas. Insensibilidad / aumento del umbral para el dolor. Hiperactividad / hipoactividad. Se deben a PANKSEPP (1979) las primeras hipótesis sobre la hiperfunción endorfínica y su relación con el autismo y que a su vez se derivan de los resultados obtenidos en experimentación animal: a saber, la hiperfunción opioide inhibe la ansiedad de separación, en tanto que los antagonistas la incrementan. Otro aspecto conductual que ha servido de soporte a la teoría endorfínica del autismo ha sido la presentación de la insensibilidad al dolor en algunos casos, así como la presencia de conductas autolesivas ( que se mantendrían por la elevación que, a su vez, éstas producen sobre las endorfinas) y el distanciamiento afectivo. En cuanto a las posibles causas de la disregulación de la actividad endorfínica, se han defendido, básicamente, cuatro: Vulnerabilidad genética Retraso en el desarrollo de los mecanismos reguladores de su descenso. Consecuencia de las conductas autolesivas. Aporte exógeno inadecuado. El modelo que más posibilidades proporciona sea el de CHAMBERLAIN y HERMAN, modelo dimensional que enlaza perfectamente los aportes de la genética, el ambiente, el estrés y 9 la inmunología. Implica a varios neurotransmisores que, por otra parte, sabemos están alterados en determinados casos de autismo: la melatonina, la serotonina y la propiomelanocortina. CAPITULO V.- TRATAMIENTO NUTRICIONAL Se debe saber de antemano que una persona Autista, por lo general esta acostumbrado a ingerir solo algunos alimentos, por lo tanto debemos enseñarle a nutrirse correctamente para asegurar una alimentación balanceada entre sus nutrientes y necesidades físicas, revisar aportes calóricos mas adelante. Una persona Autista con marcados desequilibrios nutricionales, es más propensa a los trastornos psicológicos o la falta de atención a los demás o en su entorno. Es muy importante el análisis de las conductas asociadas a estos desequilibrios desde el punto de vista Nutricional así como veremos los tipos de exámenes a tomar en cuenta en el momento que iniciemos los cambios en la alimentación del autista. Se cree que una de las primeras dietas conocidas para niños autistas (aplicada también a niños con trastornos de atención), fue la desarrollada por Feingold, quien supone que los colorantes, salisatos y saborizantes artificiales, alteran el funcionamiento de personas sensibles a ellos, como los autistas. Recomienda una dieta libre de ácido acetil salicílico y de los alimentos que contienen salicilatos naturales, así como de saborizantes y colorantes artificiales. El uso de esta dieta reporta mejorías en la conducta, pero difícilmente permanecen en la dieta, ante el bombardeo de publicidad de alimentos con saborizantes y colorantes que existe en el ambiente social y en los medios de comunicación. Estas son pautas que se deben tener en al elaborar los cambios nutricionales, existen factores externos como las publicidades de alimentos que no se ajusten a la nutrición autista. Algunos autores recomiendan una intervención que incluya, además de las estrategias psicodinámicas, biológicas y educativas, los enfoques dietéticos como complemento para el tratamiento del autismo. Sin embargo, no está claro el tipo 10 de dieta que se debe seguir. Los objetivos terapéuticos son variados: desde la modificación del menú para mejorar la flora intestinal, hasta la suplementación con vitaminas y probióticos para potenciar las defensas del organismo. Estudios recientes constatan el efecto positivo de las dietas sin gluten y sin caseína en los niños autistas. Se han detectado péptidos anormales en la orina atribuidos a la incapacidad del organismo de descomponer esas proteínas en los aminoácidos. Las sustancias más problemáticas son el gluten y la caseína de la dieta. Estos componentes mal metabolizados producirían los neuropéptidos caseomorfina (derivada de todos los productos lácteos) y gliadinmorfina (procedente de cereales como el trigo, la avena, el centeno, la cebada y el triticale), que pasarían al torrente sanguíneo y de ahí al cerebro, donde actúan como los opioides endógenos y provocan toxicidad. Esto explicaría parte de los síntomas autistas. La Cochrane Database Systematic Reviews ha realizado la única revisión sobre el tema. Tras una búsqueda exhaustiva en la bibliografía, los autores identificaron sólo un ensayo controlado aleatorio que cumplía los criterios de selección de la publicación científica. En el ensayo, se aplicaba la dieta libre de gluten o libre de caseína como intervención para mejorar el funcionamiento conductual, cognitivo y social en individuos con autismo. Los resultados del ensayo indican que una dieta combinada, libre de gluten y caseína, puede reducir algunos rasgos autistas. Pero el ensayo fue de pequeña escala, con sólo diez participantes en el grupo de tratamiento y diez participantes en el grupo de control. El resto de estudios sobre el tema contienen deficiencias: diferente metodología, pequeño tamaño de la muestra, uso de diferentes criterios de diagnóstico, heterogeneidad de la evaluación de datos y la interpretación de los mismos. Pese a los positivos resultados encontrados, se necesitan más ensayos controlados aleatorios de gran escala y de buena calidad antes de generalizar el uso de este tipo de dietas en personas con autismo. En los casos de autismo existen muchas preguntas en cuanto al comportamiento de estas personas y sus relaciones con el entorno, diferencias a como perciben el 11 mundo tal cual lo vemos, deficiencias en los campos de las inteligencias intrapersonales e interpersonales, estos aspectos se estudian desde hace algunos años, vienen siendo de manera más eficiente y descubrimientos en la materia dieron como conclusión que la alimentación es un factor a tomar en cuenta al estudiar los desequilibrios emocionales de algunas personas con el síndrome del autismo. En los últimos años conocemos mas de cerca los aspectos nutricionales que influyen en el área psicológica autista y que debemos hacer para mejorar esa condición. Revisando todos estos aspectos en la investigación y monitoreo de un niño autista de 14 años de edad y los cambios que empieza a hacer en su alimentación. Los aportes han de servir como fuente de información a los interesados en el tema Pueden verse grandes mejoras en la parte física y sicológica de los alumnos cuando frecuentamos los fundamentos nutricionales correctos y las debidas aplicaciones en personas autistas. El Autismo no respeta color, sexo, raza, condición social etc., es por ello que las mejoras en cuanto a la calidad de vida de estas personas no esta condicionada a un conjunto tan solo, sino que estas investigaciones deberán de estar disponibles a quienes las necesiten en el mundo. Sugeriría a quienes tuvieran interés en estudiar mas de cerca la relación entre las gaseosas con colorantes y la ansiedad por periodos cortos de tiempo, me imagino que la relación azúcar y estimulo del Sistema Nervioso Central es la clave pero lo importante es la determinación del tiempo transcurrido entre la ingesta del producto y el tiempo que dura o es manifiesta en la persona autista y la ansiedad, con esto quiero entrar al tema de que ni todos los alimentos reaccionan de la misma forma en la alimentación regular de los seres humanos ni tampoco sucede lo mismo en las personas autistas, existen diferencias drásticas refiriéndonos a comportamiento y reacción ante alimentos similares en personas autistas es por lo tanto tarea de futuros investigadores recorrer ese campo. 12 CAPITULO VI.- MEDICAMENTOS Hasta hoy, los medicamentos se utilizan básicamente para tratar de controlar algunos síntomas. Cada persona autista es diferente y lo que funciona con uno, no necesariamente puede aplicarse a otros. Se expone un resumen de algunos de los medicamentos más utilizados, con el sólo propósito de dar un panorama general. Los medicamentos deben ser SIEMPRE prescritos por un médico, quien vigilará la respuesta de su paciente. Nada puede sustituir el cuidado profesional. Administrar cualquier medicamento sin indicación y vigilancia de un médico, constituye un riesgo grave para la salud y hasta la vida de cualquier persona. 1.1) Antipsicóticos Existe un amplio rango de posibles indicaciones para su uso, como en los casos que exista hiperactividad, agresión, autoagresión, desorganización severa, agitación o insomnio. De este grupo, el Haldol (haloperidol) se ha usado tanto en niños como en adultos con buenos resultados: disminuir hiperactividad, 13 berrinches, irritabilidad, estereotipias y evitación social, así como incrementar el aprendizaje discriminativo. Otros medicamentos incluyen Melleril (tioridazina) y Stelazine (trifluoperazina). Los posibles efectos secundarios incluyen disquinesia tardativa, reportada en 25% a 30% de un grupo de pacientes después de recibir Haldol por dos años, temblores y espasmos musculares. 1.2) Anticonvulsivos Los individuos autistas son particularmente vulnerables a presentar convulsiones que pueden iniciar en la infancia, la niñez o la adolescencia (30% de los autistas tienen epilepsia). El tratamiento en individuos autistas normalmente requiere medicación anticonvulsiva a largo plazo. Es necesario tener en cuenta que estas personas tienen frecuentemente un nivel intelectual limitado (70% a 80% son deficientes mentales) y la tendencia a presentar conductas inadecuadas. La administración de anticonvulsivos tiene efectos negativos sobre la cognición y la conducta de estos pacientes, por lo que es necesario evaluar en cada caso, si la ocurrencia de convulsiones ocasionales puede ser un precio aceptable a cambio de mantener lo menos afectado posible el nivel cognitivo y la conducta del paciente, siempre y cuando su seguridad personal esté cubierta. 1.3) Ansiolíticos Estos medicamentos suelen indicarse cuando la persona está ansiosa o enojada por cambios en su rutina. Medicamentos como el Ativán (loracepam) pueden servir por un tiempo, pero luego es necesario incrementar la dosis para mantener el mismo efecto. Lo anterior limita su utilización en caso de ansiedad crónica. En ocasiones, medicamentos como Valium (diacepam) o Librax (clidinio) provocan un incremento en las conductas disruptivas, debido a que la persona pierde el precario control de impulsos que tiene. La buspirona es otra droga ansiolítica que se ha utilizado por sus propiedades antiserotoninérgicas y aparentemente existe cierta mejoría, sin haberse observado efectos colaterales. 1.4) Antidepresivos 14 Algunos individuos autistas padecen trastornos como depresión, manía, compulsiones, ansiedad o pánico. Estos trastornos pueden ser difíciles de diagnosticar en individuos no-verbales, pero una cuidadosa observación nos puede proporcionar valiosos indicios. Si su estado de humor, apetito, sueño o grado de actividad parecen incrementarse por un tiempo y luego regresan a un nivel más normal, la persona puede estar pasando por depresiones recurrentes o un trastorno bipolar (manía-depresión). La información relativa al apetito (pérdida o ganancia de peso), horas de sueño, estado de ánimo (reflejado en el interés/disfrute de las actividades/reforzadoras), nivel de actividad o cualquier verbalización que pueda indicar depresión o euforia, son datos importantes que deben tomarse en cuenta 1.5) Bloqueadores Opiáceos El Naltrexone (naloxona) es un medicamento que bloquea los receptores cerebrales para drogas opiáceas como la morfina. Puede ser muy útil en individuos que presentan conductas auto-agresivas inducidas biológicamente. Una teoría postula que la auto-agresión provoca que el cerebro produzca químicos de tipo opiáceo (endorfinas) que son altamente adictivos, por lo que el individuo repite la auto-agresión para mantener la producción de endorfinas y seguir sintiéndose "bien". Otra hipótesis es que los individuos autistas nacen con un nivel elevado de endorfinas y no sienten dolor al lastimarse, incluyendo cuando lo hacen a sí mismos. Al bloquear el efecto de las endorfinas, el individuo sentirá el dolor. Si un individuo autista presenta conductas auto-destructivas por cualquiera de las razones anteriores, medicamentos como el Naltrexone, provocarán que sienta dolor al lastimarse y bloquearán cualquier bienestar que pueda producirle la autoagresión. En este caso, la conducta auto-agresiva disminuirá rápidamente. Sin embargo, si esta conducta tiene como objetivo comunicar frustración, evitar realizar alguna tarea o llamar la atención, el Naltrexone no tendrá la eficacia esperada. Hay algunos estudios que han reportado mejorías en socialización, 15 atención, contacto visual, así como disminución de conductas autoestimulatorias e hiperactividad en algunos niños tratados con Naltrexone. 1.8) Beta Bloqueadores Estos medicamentos se usan generalmente para reducir la presión sanguínea alta. Pueden ayudar a individuos que presentan conductas agresivas severas, causadas por una elevación repentina de la adrenalina circulante en el organismo. La adrenalina se secreta cuando el individuo se siente amenazado o alerta y, en el caso de individuos autistas, algunos secretan grandes cantidades de adrenalina ante estímulos pequeños, y luego son incapaces de controlar sus actos debido a las grandes cantidades de esta hormona que están circulando en su sistema. Los medicamentos beta-bloqueadores como el Inderalice (propanol), evitan esta elevación súbita de adrenalina, dando al individuo mayor control sobre sus reacciones impulsivas. Se ha reportado una rápida disminución de agresividad y alguna mejoría en habla. Otros medicamentos para controlar la presión sanguínea como el Catapresán (catapres), también actúan reduciendo la adrenalina mediante un mecanismo distinto, pero ha sido también utilizado para controlar explosiones agresivas e hiperactividad en niños y adultos con autismo, que no han respondido a otros medicamentos. CONCLUSIONES 16 En esta investigación el hecho más resaltante es identificar la relación entre conductas inapropiadas y la alimentación en las personas autistas, su intensa relación desmedida en muchos casos y sus nocivos efectos psicológicos y físicos. Podemos observar como se dan los cambios cognoscitivos cuando se excluyen algunos alimentos de la alimentación del autista y se observan algunas conductas producidas por los alimentos no aptos para el consumo de personas autistas como los derivados de el gluten y la leche, entre otros. Está bien pensar que mientras mas gente relacionada al espectro autista conozca del tema habrán mas beneficiados como producto de esta información, no todos seguramente en igual magnitud pero definitivamente todos presentaran algún tipo de cambio psicológico y físico y cuando utilicen la correcta nutrición autista que ha sido desarrollada sobre la base de grandes estudios y por prestigiosas instituciones. 17 BIBLIOGRAFIA Fundación Paso a Paso (2000) Consideraciones dietéticas para autistas. http://www.pasoapaso.com.ve/motiva/motiva54.htm Caracas, Venezuela BAKER, JW. (1988) An innovate lymphocyte preparation system for flow cytometry. Am Clin Lab American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV). (1st. ed.). Washington D.C. MARCOS, A; Varela P, y otros (1993) Nutritional status and immunocompetence in eating disorders. A comparative study. Eur J Clin Nutr. 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