Download Modelo de solicitud de Certificaciones de Empresas (Mod. GF_CE)

(Registro de entrada)
GF_CE
SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE EMPRESA PARA LA MANIPULACIÓN DE GASES FLUORADOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre
Apellido 1º
Actuando en calidad de:
Titular
Apellido 2º
Representante legal
Dirección a efectos de notificaciones
Tipo de vía
Nombre de la vía
Piso
Puerta
C. Postal
Teléfono fijo
NIF/NIE/PASAPORTE
Número
País
Teléfono móvil
Provincia
Fax
Bloque
Escalera
Municipio
Correo electrónico
2. DATOS DE LA EMPRESA (persona física o jurídica)
Nombre o Razón Social
NIF/NIE/CIF
Apellido 1º
Apellido 2º
Denominación o Nombre Comercial
Domicilio social
Tipo de vía
Nombre de la vía
Piso
Puerta
Teléfono fijo
C. Postal
Teléfono móvil
Número
País
Fax
Provincia
Correo electrónico
Bloque
Escalera
Municipio
Web:
3. SOLICITA
Certificado empresa instaladora, mantenedora o reparadora de sistemas de protección contra incendios.
Certificado empresa instaladora, mantenedora o reparadora de aparatos fijos de refrigeración, aire acondicionado y bomba de calor de
cualquier carga de refrigerantes fluorados.
Certificado empresa instaladora, mantenedora o reparadora de aparatos fijos de refrigeración, aire acondicionado y bomba de calor de
carga inferior a 3 Kg de refrigerantes fluorados.
4. DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA
Documentación acreditativa de la personalidad jurídica y de la actividad de la entidad solicitante y de la representatividad del firmante
de la solicitud.
Fotocopia del CIF de la empresa y fotocopia del DNI/NIF del representante o, en su caso, del autónomo.
Acreditación de emplear a personal en posesión del certificado personal previsto en el RD 795/2010 o emitido por cualquier otro país de
la Unión Europea, para las actividades que requieran certificación y en número suficiente para abarcar el volumen previsto de
actividades, incluyendo una lista en la que figure todo el personal en posesión del certificado (contratos y TC2)
Declaración de que el personal dedicado a actividades que requieren certificación puede tener acceso a los instrumentos y
procedimientos necesarios para dar cumplimiento, entre otras, a las obligaciones derivadas de los reglamentos CE que en materia de
gases fluorados sean de aplicación.
Justificante de pago de autoliquidación de la tasa (modelo 700, concepto 118, tasa 4.1).
Fecha
Localidad:
Firma del Titular o Representante:
5. DECLARACIÓN BAJO RESPONSABILIDAD DE LA EMPRESA
1.- Que la empresa se compromete a mantener el cumplimiento de los requisitos exigidos durante la vigencia de la actividad así como a
ejercer su actividad cumpliendo con las normas y requisitos que se establezcan en los correspondientes reglamentos o normas reguladoras
y, en su caso, en las respectivas instrucciones técnicas y ordenes de desarrollo, así como cumpliendo con las disposiciones establecidas por
la Comunidad Autónoma donde realice sus actuaciones.
2.- Que los datos y manifestaciones que figuran en esta solicitud son ciertos y que la empresa es conocedora de que el incumplimiento de
los requisitos exigidos para ejercer la actividad de manipulación de gases fluorados podrá suponer, además de las sanciones económicas
aplicables, la suspensión temporal o permanente de la certificación correspondiente.
Autorizo a la Comunidad Autónoma de Canarias a obtener directamente la información que estime precisa para la determinación,
conocimiento y comprobación de los datos en cuya virtud debe pronunciarse la certificación.
Fecha
Localidad:
Firma del Titular o Representante:
Se informa al ciudadano que los datos incluidos en el presente formulario formarán parte de un fichero automatizado, responsabilidad de la Consejería de Economía, Industria,
Comercio y Conocimiento, cuyo tratamiento tendrá la finalidad de garantizar el cumplimiento de la Reglamentación vigente en materia de Seguridad Industrial, elaboración de
informes y listados así como la cesión de datos a otras Administraciones Públicas.
El ciudadano podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular, mediante notificación a la Consejería de
Economía, Industria, Comercio y Conocimiento, Calle León y Castillo 200, en Las Palmas de Gran Canaria, ó Avenida de Anaga 35, en Santa Cruz de Tenerife, de acuerdo con lo
establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.
ILMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE INDUSTRIA Y ENERGÍA.Página 2 de 2