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Rf: 0141.PA01/CID-01 CONSEJERÍA DE PRESIDENCIA SERVICIO DE ASESORÍA JURÍDICA 0.1.4.1 SOLICITUD DE DILIGENCIA DE BASTANTEO DE PODERES 1.- Datos del solicitante APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL CIF./NIF DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.) Nº CÓDIGO POSTAL POBLACIÓN MUNICIPIO TELÉFONO DE CONTACTO FAX DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO ESC PISO PUERTA . 2.- Datos del representante APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL CIF./NIF DIRECCIÓN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.) Nº CÓDIGO POSTAL POBLACIÓN ESC PISO PUERTA MUNICIPIO . TELÉFONO DE CONTACTO FAX DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 3.- EXPONE Actuando en representación de el/la poderdante que luego se dirá, deposita en la Asesoría Jurídica del Cabildo de Gran Canaria los documentos que a continuación se relacionan, para el bastanteo de poder de lo siguiente: DOCUMENTO/S: FECHA: CIUDAD/ES: Nº DE PROTOCOLO: PODERDANTE: BASTANTEAR PARA: 4.- SOLICITA Se proceda a realizar por parte de la Asesoría Jurídica del Cabildo la diligencia de bastanteo de poderes A los efectos de notificación el interesado señala como medio preferente: Correo postal: Dirección del solicitante Dirección del representante Las Palmas de Gran Canaria, a ____ de __________________ de 200__ Firma Bravo Murillo, 25-2ª planta 35002 Las Palmas de Gran Canaria Tel.: 928 21 96 65, Fax: 928 21 96 68 www.grancanaria.com AUTORIZO AL CABILDO DE GRAN CANARIA PARA EL TRATAMIENTO AUTOMATIZADO DE LOS DATOS PERSONALES Y DE SU EXPLOTACIÓN, CONTENIDOS EN LA PRESENTE SOLICITUD, CON ARREGLO A LA LEY ORGÁNICA 15/1999 DE DICIEMBRE Y DEMÁS DISPOSICIONES QUE LA DESARROLLAN. EXCMO. SR. PRESIDENTE DEL EXCMO. CABILDO DE GRAN CANARIA
