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Año 2006, Volumen 22 nº 1
Redacción: CADIME
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Cuesta del Observatorio, n.º 4
Aptdo. 2070. 18080 Granada. España.
Tfno. 958 027 400, Fax 958 027 505
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EN ESTE NÚMERO …
1 • Utilización de medicamentos
Dermatitis seborreica: tratamiento
La dermatitis seborreica es una enfermedad de la piel que no suele ser grave, pero que en
ocasiones puede tener una repercusión estética importante.
2 • Tribuna terapéutica
Hiperplasia gingival por medicamentos
El Boletín Terapéutico Andaluz (BTA) es
una publicación bimestral, que de
forma gratuita se destina a los sanitarios de Andalucía con el fin de informar
y contribuir a promover el uso racional
de los medicamentos. Este boletín es
miembro de la Sociedad Internacional
de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.).
1
Utilización de medicamentos
Dermatitis seborreica:
tratamiento
RESUMEN
ANDALUZ
Boletín Terapéutico
Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XXI, n.º 153 Enero-Febrero 2006, Franqueo Concertado 18/30
La hiperplasia gingival es una reacción adversa que puede aparecer tras la administración sistémica de algunos fármacos. Puede causar dolor, hemorragia y alteraciones
dentarias, además de afectar la estética.
La dermatitis seborreica es una enfermedad dermatológica
crónica de causa desconocida, que suele afectar a lactantes y
adultos. Cursa con lesiones de aspecto rosado-edematoso
graso, con escamas amarillo-parduscas, que afectan generalmente al cuero cabelludo, la cara y al tronco, por lo que puede
tener consecuencias de tipo estético.
Existen diversas opciones que han mostrado eficacia en ensayos clínicos controlados como tratamiento sintomático de la
dermatitis seborreica. Entre los tratamientos tópicos, se utilizan medicamentos antifúngicos, corticoesteroides de baja
potencia, y algunos preparados con propiedades queratolíticas. También se puede recurrir a un tratamiento antifúngico
oral, que generalmente se reserva para las formas graves y
refractarias. Así mismo, en la literatura se proponen algunos
medicamentos que no están autorizados en nuestro país para
esta indicación.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis seborreica es una enfermedad eritematoescamosa y crónica de la piel, de causa desconocida, que afecta principalmente a lactantes y adultos. Con frecuencia cursa con un
aumento de la secreción grasa (seborrea) en el cuero cabelludo
y en zonas de la cara (nariz, pestañas, orejas) y tronco (áreas
preesternal e interescapular) donde los folículos sebáceos son más
abundantes. La piel afectada presenta un aspecto rosado y edematoso, con escamas amarillo-parduscas. Su intensidad es variable, y puede adoptar formas clínicas psoriasiformes, pitiriasiformes,
y un cuadro de eritrodermia (1). La dermatitis seborreica constituye una de las manifestaciones cutáneas más frecuentes de la
infección por VIH, que puede afectar hasta el 85% de estos pacientes (1-3), y también es un signo conocido de los pacientes con
enfermedad de Parkinson (2-4).
Principalmente se manifiesta en dos periodos de edad: entre
los 0 y 3 meses, siendo frecuente; y, durante la edad adulta, debutando a menudo durante la pubertad (2,4,5). Suele cursar por brotes y aunque no suele ser una enfermedad grave, su repercusión
estética resulta a veces importante para algunos pacientes; así
mismo, las formas extensas y con presencia de prurito son particularmente molestas (5).
La causa de la dermatitis seborreica es desconocida (4,5), si
bien se ha venido relacionando con Malassezia –anteriormente
conocido por Pityrosporum–, que es un hongo comensal presente en la superficie de la piel. El hecho de que la dermatitis seborreica responda a la terapia antifúngica se ha considerado sugerente de que los hongos juegan un papel en esta situación clíni-
PRINCIPALES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO TÓPICO DE LA DERMATITIS SEBORREICA
Medicamento
Especialidad Farmacéutica(*)
Ketoconazol (DCI)
Fungarest®, Fungo Farmasierra®, Keto Cure®, Ketoconazol genérico®, Ketoderma®, Ketoisdin®, Medezol®, Panfungol®.
Ciclopirox (DCI)
Batrafen®, Ciclochem®, Fugowas®, Sebiprox®.
Hidrocortisona (DCI)
Ceneo®, Dermosa Hidrocortisona®, Hidrocisdin®, Hidrocortisona Pensa®, Isdinium®, Lactisona®, Scalpicin Capilar®, Schericur®,
Suniderma®.
Piritiona cíncica (DCI)
Zincation®.
Brea de hulla
Alfitar®, Alphosyl®, Piroxgel®, Tar Isdin®, Tarmed®, Tejel®.
Selenio, sulfuro
Abbotselsun®, Bioselenium®, Caspiselenium®, Sebumselen®.
(*)Especialidades farmacéuticas disponibles en España (junio 2006), excluyendo asociaciones.
Tabla 1. Tomada de 7
ca (2). Algunos autores proponen que el
cuadro sería la consecuencia de una
reacción de la piel a los hongos, por sí
mismos o por las toxinas que éstos producen (5); no obstante, su relación con
Malassezia no es completamente conocida, y pueden estar implicados diversos
factores endógenos del huésped –lipídicos, hormonales, situaciones de comorbilidad y de respuesta inmune– que
podrían dar lugar a una reacción individual hacia los hongos de la piel (2,4).
En cuanto a su diagnóstico, la dermatitis seborreica puede ser difícil de distinguir de una dermatitis atópica, psoriasis, rosacea o una infección fúngica
superficial. Estos casos, así como los
pacientes que no responden al tratamiento, deberían derivarse al especialista en dermatología (2).
Datos de los EE.UU. presentan una
incidencia de dermatitis seborreica en
adultos del 3-5% de la población general
(1,2) superior a la de la psoriasis (1). En
Francia se ha estimado una prevalencia
que afecta al 2% de la población general
(6), y más generalmente se considera una
incidencia del 1-3% entre los adultos (4,6),
siendo más frecuente entre hombres que
en mujeres (1,6). No obstante, la prevalencia de la dermatitis seborreica resulta
difícil de establecer porque a veces los
límites entre lo normal y lo patológico
pueden ser confusos y, con elevada frecuencia, el paciente no acude al médico
(5). No se dispone de datos sobre su incidencia actualmente en nuestro medio.
TRATAMIENTO
En la actualidad no se dispone de
un tratamiento curativo definitivo para la
dermatitis seborreica, empleándose diversos tratamientos sintomáticos locales,
tanto medicamentos como cosméticos,
recurriendo incluso en ocasiones a un tratamiento antifúngico por vía oral. Entre los
medicamentos tópicos se utilizan antifúngicos (ketoconazol, ciclopirox); corticoesteroides (hidrocortisona); y otras sustancias, como: zinc piritiona (DCI: piritiona
2 Bol Ter ANDAL
2006; 22 (1)
cíncica), sulfuro de selenio y preparados
de brea, por su efecto antifúngico, antiseborreico y/o queratolítico (5,7) (ver tabla 1).
Así mismo, se emplean preparados cosméticos, principalmente en forma de
champús, que tienen una composición
compleja que suelen incluir alguna de las
sustancias con propiedades antifúngicas y
queratolíticas antes relacionadas (7).
En el tratamiento de la dermatitis
seborreica también se han utilizado otros
medicamentos como: peroxido de benzoilo, metronidazol, propilenglicol, calcipotriol, etc. La mayoría de éstos sólo
cuentan con estudios abiertos o que se
realizaron en un escaso número de
pacientes, por lo que sus resultados son
difíciles de interpretar, dado que esta
enfermedad cursa con fases de remisión
espontánea (8).
La higiene juega un importante papel
en la dermatitis seborreica. El lavado frecuente de las lesiones, retira la grasa del
área afectada y mejora la seborrea, por lo
que los pacientes deben ser aconsejados
para mantener una higiene adecuada. Así
mismo, la práctica de ejercicio al aire libre,
especialmente en verano, mejora la seborrea; si bien, se debe prevenir una excesiva exposición al sol (2).
MEDICAMENTOS TÓPICOS
Ketoconazol
El ketoconazol es un antifúngico,
derivado azólico, que actúa inhibiendo la
síntesis de la pared celular fúngica (9). Es
uno de los medicamentos más frecuentemente utilizado para tratar la dermatitis
seborreica, generalmente en formas de
administración tópica al 2% (4,5). Este fármaco se ha utilizado frecuentemente como
el comparador de referencia en los ensayos clínicos realizados para el tratamiento
de la dermatitis seborreica (5).
Se dispone de algunos ensayos
clínicos aleatorizados en los que la utilización de ketoconazol al 2% tópico se
mostró más eficaz que el placebo (excipiente sólo) en pacientes con dermatitis
seborreica (5,8). En estos estudios se
utilizaron como criterios de eficacia clínica, la reducción del eritema, la descamación, y el prurito. En algunos de
estos ensayos las recidivas fueron frecuentes al cesar el tratamiento, mientras que los efectos adversos observados –prurito y sensación de quemadura, locales– se consideraron generalmente aceptables. No obstante, los
ensayos clínicos disponibles en este
tratamiento no son homogéneos en
cuanto a la gravedad de los pacientes,
y se han realizado sobre una muy escasa población (5).
Ciclopirox
Ciclopirox es un antifúngico que
actúa por un mecanismo –diferente al
de los imidazoles– de inhibición de las
enzimas responsables de la degradación de los peróxidos en la célula fúngica (9). Se han realizado varios ensayos clínicos en este tratamiento, en los
que se ha utilizado en champú de ciclopirox al 1-1,5% para el cuero cabelludo (4,5), y en crema al 1% para la cara,
en los que se ha mostrado más eficaz
que el placebo. No obstante, en los
estudios comparativos, no ha mostrado
una eficacia superior al ketoconazol;
para un tratamiento de 4 semanas con
ciclopirox en forma de crema serían
necesarias 56 aplicaciones, mientras
que con ketoconazol en forma de gel
bastaría con sólo 8 (5).
Los efectos adversos asociados a
la administración tópica de ciclopirox,
son el prurito y la sensación de quemadura, locales (5,8). El ciclopirox se ha
evaluado en un mayor número de
pacientes que ketoconazol; si bien, no
ha sido estudiado de forma específica
en pacientes con dermatitis seborreica
que no responden adecuadamente al
tratamiento con ketoconazol (5).
Corticoesteroides
Los corticoesteroides se han venido utilizando en este tratamiento por su
efecto antiinflamatorio prefiriéndose los
de baja potencia no fluorados (3-5),
como por ejemplo la hidrocortisona en
crema en concentraciones del 0,25 al 1%
(5,8,10). No obstante, su uso presenta
riesgo de aparición de efectos adversos
como: atrofia cutánea, teleangiestasia,
depigmentación (4,8), especialmente problemáticos en la zona facial; y también,
puede producirse el rebrote de las lesiones al cesar su administración (5). Se
dispone de un ensayo clínico aletorizado
a doble ciego en el que se comparó
hidrocortisona al 1% frente a ketoconazol al 1%, ambos en forma de crema, en
el que no se observaron diferencias de
eficacia (11).
Por estos motivos, la administración
de un corticoesteroide tópico se suele
reservar para aquellos casos que no responden a otros tratamientos, y durante
periodos de corta duración (5).
Piritiona cíncica
Se utiliza por su acción queratolítica inespecífica y su actividad antifúngica. Se dispone de un ensayo clínico
comparativo, en el que un champú con
piritiona cíncica y brea mostró una eficacia similar frente al sulfuro de selenio en
el tratamiento de la dermatitis seborreica
del cuero cabelludo (4). En nuestro país
está disponible, sólo o asociado a brea,
en forma de champú (7).
Brea de hulla
Los preparados que contienen brea
o alquitrán de hulla se emplean en este
tratamiento por sus propiedades queratolíticas. Su utilización se ve limitada por
sus efectos adversos (irritación cutánea,
erupción acneiforme, fotosensibilidad); y,
por manchar la piel y la ropa (5).
Se dispone de un ensayo clínico
aleatorizado a doble ciego realizado en
111 pacientes frente a placebo (excipiente) en el que no se observaron diferencias significativas en la sintomatología. En otro ECA a doble ciego realizado en 163 pacientes, se evaluó la eficacia de la brea de hulla en asociación con
ciclopirox frente a ketoconazol, para el
tratamiento de la dermatitis seborreica
del cuero cabelludo, no mostrando diferencias significativas. Considerándose
que la utilización de ketoconazol presentó una mejor relación beneficio-riesgo (5).
Sulfuro de selenio
Se utiliza en forma de champú
para el tratamiento de la dermatitis
seborreica del cuero cabelludo, por su
acción antifúngica y antiseborreica. En
un ensayo clínico a doble ciego comparativo, el sulfuro de selenio al 2,5%
mostró una eficacia similar al ketoconazol al 2%, siendo ambos más eficaces que el placebo (12). No obstante,
parece que el sulfuro de selenio puede
presentar más efectos secundarios,
siendo su toxicidad por vía cutánea mal
conocida (5).
poco cuentan con respaldo de evidencia
clínica.
Inmunomoduladores tópicos
MEDICAMENTOS ORALES
Tanto el ketoconazol como el itraconazol, antifúngicos azólicos, se han
utilizado administrados por vía oral
(4,13). Se dispone de algunos ensayos
clínicos que muestran la eficacia del
ketoconazol oral (1,13); no obstante, en
ellos no se evaluaron pacientes con
dermatitis seborreica que no respondieron a otras terapias. El ketoconazol por
vía oral puede producir efectos adversos graves, especialmente hepáticos,
además de presentar riesgo de interacción con un buen numero de medicamentos (5), por lo que se suele reservar para los casos graves o que son
refractarios a otros tratamientos (1,3).
En cuanto al itraconazol oral, también
se ha mostrado eficaz, e incluso algunos autores lo proponen de primera
línea, cuando: la superficie afectada por
la dermatitis seborreica es ampliamente difusa, es resistente al tratamiento
tópico, estén contraindicados los corticoesteroides, o induce problemas psicológicos que afectan el estilo de vida
del paciente (4).
La terbinafina oral, también se ha
propuesto como tratamiento de la dermatitis seborreica, y se dispone de un
ensayo clínico a simple ciego, en el que
se mostró eficaz. No obstante, algunos
autores expresan ciertas dudas (4,13) y
manifiestan las deficiencias metodológicas del estudio, que aconsejan la realización de más ensayos para establecer
su papel en esta terapia (13).
OTRAS ALTERNATIVAS
Agentes queratolíticos
En este tratamiento se utilizan
ampliamente ácido salicílico al 2-5%,
urea al 5-10%, ácido retinoico (DCI: tretinoino) al 0,01-0,025%, alfahidroxiácidos, keluamida y ácido undecilenico,
aunque no disponen de los correspondientes ensayos clínicos aleatorizados
que apoyen su uso (3). Algunos de ellos
están disponibles como preparados de
parafarmacia, de composición múltiple,
en distintas formas farmacéuticas
–champús, lociones, cremas, etc.– de
aplicación tópica (7).
Cosméticos
Se utilizan algunos preparados tópicos cuya composición incluye extractos
de plantas –Ruscus aculeatus– propuestos para disminuir la inflamación, así
como algunos compuestos que contienen
derivados de bacterias del género Hafnia, que se utilizan para prolongar el
periodo entre recidivas (3); si bien tam-
Se han publicado algunos ensayos
clínicos -abiertos y de corta duración- en
los que se han comparado pimecrolimus
1% frente a betametasona valerato 0,1%
ambos en administración tópica (14); y
también se ha ensayado el tacrolimus
0,1% tópico en este tratamiento (15,16).
Sin embargo, ninguno de estos medicamentos está autorizado para esta indicación (17,18), y de otra parte, la escasa
experiencia clínica disponible aconseja
considerarlos sólo como una línea de
investigación en esta terapia.
Isotretinoina
Se ha propuesto su utilización por
su efecto inhibidor sobre las glándulas
sebáceas (8) y algunos autores la consideran muy útil en la mayoría de los casos
de dermatitis seborreica resistente al tratamiento (1). Así, la administración de
una dosis oral de 0,1 a 0,3 mg/Kg/d
puede mejorar una dermatitis seborreica
grave en unas 4 semanas, pudiendo proseguirse con una dosis de mantenimiento muy baja (5-10 mg/d) durante un
periodo de tiempo prolongado. No obstante, el isotretinoino puede producir
efectos adversos graves –hiperlipidemia,
neutropenia, anemia y hepatitis; y, en
mujeres fértiles, hay que tener presente
su elevada teratogenia (2). En todo caso,
la consideración previa, es que la isotretinoina no esta aprobada para esta indicación (19) y por el momento, no dispone de estudios controlados que respalden su eficacia (8).
Fototerapia
Aunque resulta conocido que las
lesiones de la dermatitis seborreica mejoran durante el periodo estival y empeoran durante el invierno, la fototerapia no
se ha evaluado mediante ensayos clínicos (8). Algunos autores proponen la
fototerapia con radiaciones UVB de
banda estrecha como una opción eficaz
y segura para los casos graves refractarios (1). En contraposición, han aparecido casos de dermatitis seborreica subsiguientes a la terapia con psoralenos más
radiación ultravioleta A (PUVA) (4). Adicionalmente, el riesgo de cáncer asociado a la fototerapia prolongada hace que
algunos autores la consideren inadmisible para tratar una afección benigna
como es la dermatitis seborreica (5).
DERMATITIS SEBORREICA
DEL LACTANTE
La dermatitis seborreica del lactante es una dermatosis eritematosa, a
menudo cubierta de costras grasas, que
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suele afectar al cuero cabelludo, la cara
y las nalgas (20). Se trata de un trastorno benigno y autolimitado, por lo que su
pronóstico es muy bueno (1); desapareciendo usualmente de forma progresiva
(2,8,20), incluso sin tratamiento (8,20).
En una encuesta realizada en Australia se estimó una prevalencia del 7%
en niños de 3 meses, que disminuía al
1% a la edad de 3 años (6). A lo largo
de los años la dermatitis seborreica del
niño se ha ido haciendo menos frecuente y, aunque se desconocen los motivos,
su presentación en la zona de asiento se
relaciona con el uso de pañales desechables (20).
En la mayoría de los lactantes la
dermatitis seborreica es benigna y transitoria, no necesitando tratamiento específico. Parece esencial evitar la irritación
que produce la aplicación repetida de
jabones y antisépticos, utilizando para el
lavado un jabón suave, que se debe
aclarar de forma cuidadosa. Algunos
autores proponen, utilizar formulaciones
tópicas a base de aceite de oliva, así
como champús, pomadas y pastas blandas con agentes emolientes, para desprender las costras, especialmente de la
zona del cuero cabelludo, que suele ser
la más afectada (1); siendo frecuente la
utilización de compuestos cosméticos de
composición múltiple como los reflejados
en el correspondiente apartado (3). No
obstante, pueden presentarse formas
graves, en las que sea necesario utilizar
formulaciones tópicas con ketoconazol,
ciclopirox (8) o corticoesteroides (1,20).
CONCLUSIONES
– La dermatitis seborreica es una enfermedad crónica de la piel, de causa
desconocida, que afecta principalmente a los adultos y a los lactantes; siendo en estos últimos generalmente
benigna y autolimitada.
– En la actualidad no se dispone de tratamiento curativo; aunque, en general,
los tratamientos tópicos, permiten un
alivio temporal.
– Los antifúngicos tópicos (ketoconazol,
ciclopirox) parecen ser los tratamientos sintomáticos que presentan una
mejor relación beneficio/riesgo, sin
gran diferencia entre ellos.
– La administración oral de antifúngicos
–ketoconazol, itraconazol– constituye
una alternativa que debería reservarse para los casos más graves y refractarios a otros tratamientos, para evitar
efectos adversos e interacciones que
pueden ser graves.
– Algunos de los medicamentos propuestos para este tratamiento –isotretinoina, pimecrolimus, tacrolimus– no
están autorizados para esta indicación, mientras que su administración
no está exenta riesgos.
BIBLIOGRAFÍA
1- Plewig G et al. Dermatitis seborreica. En Freedberg IM et al. Fitzpatrick Dermatología en Medicina General. 6ª ed. Tomo II. Madrid: Editorial Médica Panamericana. 2005. p: 1348-56.
2- Johnson BA et al. Treatment of seborrheic dermatitis. Am Fam Physician 2000; 61(9): 2703-14.
3- Ribera-Pibernat M. Tratamiento de la dermatitis
seborreica. FMC Form Med Contin Aten Prim
1999; 6: 624-33.
4- Gupta AK et al. Seborrheic dermatitis. J Eur
Acad Dermatol Venerol 2004; 18: 13-26.
5- La dermatite séborrhéique chez les adultes.
Rev Prescr 2005; 25(264): 594-602.
6- Dupuy A. Epidemiologie de la dermatite
seborrheique. Ann Dermatol Venereol 2004;
131(1 Pt 2): 117-8.
7- BOT - Base de Datos del Medicamento. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos®, 2005 diciembre.
8- Quereux G et al. Traitement de la dermatite
seborrheique. Ann Dermatol Venereol 2004;
131(1 Pt 2): 130-4.
9- Shuster S et al. Treatment and prophylaxis of
seborrheic dermatitis of the scalp with antipityrosporal 1% ciclopirox shampoo. Arch Dermatol
2005; 141(1): 47-52.
10- Pray WS. Dandruff and seborrheic dermatitis.
US Pharm 2001; 26(Apr): 16, 19-20, 22, 24.
11- Stratigos JD et al. Ketoconazol 2% cream versus hydrocortisone 1% cream in the treatment of
seborreic dermatitis: a double blind comparative
study. J Am Acad Dermatol 1988; 19(5): 850-3.
12- Danby FW et al. A randomized double-blind
placebo-controlled trial of ketoconazole 2% shampoo versus selenium sulfide 2,5% shampoo in the
treatment of moderate to severe dandruff. J Am
Acad Dermatol 1993; 29: 1008-12.
13- Faergemann J. Treatment of seborrhoeic dermatitis with oral terbinafine? Lancet 2001;
358(9277): 170.
14- Rigopoulos D et al. Pimecrolimus cream 1%
vs. betamethasone 17-valerate 0.1% cream in the
treatment of seborrhoeic dermatitis. a randomized
open-label clinical trial. Br J Dermatol 2004;
151(5): 1071-5.
15- Braza TJ et al. Tacrolimus 0.1% ointment for
seborrhoeic dermatitis: an open-label pilot study.
Br J Dermatol 2003; 148(6): 1242-4.
16- Meshkinpour A et al. An open pilot study
using tacrolimus ointment in the treatment of
seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003;
49(1): 145-7.
17- Ficha técnica de Elidel 1%. (Laboratorio
Novartis).
18- Ficha técnica de Protopic 0,1% (Laboratorio
Fujisawa).
19- Ficha técnica de Isotretinoina (Laboratorio
Bexal).
20- Lorette G. La dermatite seborrheique de l'enfant. Ann Dermatol Venereol 2004; 131(1 Pt 2):
123-5.
En la revisión de este artículo ha participado como consultor externo el Dr. D. Jesús Tercedor Sánchez, Facultativo Especialista de Área, Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
2/II Bol Ter ANDAL
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2
Tribuna Terapéutica
RESUMEN
Hiperplasia gingival
por medicamentos
La hiperplasia gingival asociada a medicamentos es una reacción adversa que
aparece tras el uso sistémico de algunos fármacos. Por el momento, no se conoce
con precisión su patogénesis y su etiología es desconocida. Causa dolor al masticar, trastornos del habla, hemorragia gingival, alteraciones periodontales, oclusión dentaria y daños estéticos. La hiperplasia gingival puede aparecer hasta en un
50% de pacientes tratados con fenitoína y asimismo se ha asociado (aunque con
menor frecuencia) con la administración de otros antiepilépticos, como: ácido valproico, carbamazepina, fenobarbitona y vigabatrina. La incidencia de hiperplasia
gingival asociada a ciclosporina oscila ampliamente entre un 7% y un 70%; siendo
la presencia de placa dental un factor agravante del cuadro. Así mismo constituye
uno de los efectos adversos más frecuentes (incidencia entre 0,5% y 83%) de los
antagonistas del calcio, en especial de nifedipino; aunque también se ha asociado
a otros agentes: diltiazem, verapamilo, amlodipino, felodipino, manidipino, nicardipino y nitrendipino.
La hiperplasia gingival
asociada a medicamentos es una
reacción adversa relacionada con el uso
sistémico de varios fármacos del tipo de
la fenitoína, ciclosporina y antagonistas del
calcio, especialmente nifedipino. Estos
medicamentos son estructuralmente distintos, pero tienen en común la acción de
inhibir la captación celular de calcio, mecanismo que se considera implicado en la
patogenia de la hiperplasia gingival. La
hiperplasia gingival de origen farmacológico se describió por primera vez en 1939
en un paciente epiléptico que recibía tratamiento prolongado con fenitoína. Con
posterioridad, desde el inicio de los años
1980 y hasta nuestros días se describieron algunos casos asociados a la utilización de ciclosporina, nifedipino y otros
medicamentos, en su mayoría relacionados con los anteriores. Por el momento no
se conoce con precisión la patogénesis de
la hiperplasia gingival, siendo su etiología
desconocida; su desarrollo se ha relacionado con diversos factores, como: inflamación, uso de algunos fármacos, neoplasias, alteraciones hormonales, deficiencia de vitamina C, etc. Uno de los factores de riesgo que contribuye al desarrollo
de HG es la presencia de placa dental y
gingivitis por una mala higiene bucal (1-6).
En la hiperplasia gingival inducida
por estos fármacos, las lesiones se presentan con características clínicas e histológicas similares (2,5,7); observándose
una variación en la respuesta entre
pacientes y dentro del mismo paciente,
lo que sugiere la existencia de una posible predisposición genética (7). Apreciándose un aumento de la actividad
fibroblástica con un incremento de la
matriz extracelular del tejido conectivo
gingival (2,5). Este aumento crónico del
volumen de los tejidos gingivales, que
usualmente comienza a nivel de las papilas gingivales interdentales anteriores,
para extenderse a continuación al sector
posterior de la boca, adquiriendo la encía
un aspecto lobulado. En general, la hiperplasia gingival afecta de forma más
importante al maxilar superior que al
maxilar inferior. Después de algunos
años, en algunos pacientes, la encía
puede aumentar de volumen hasta recubrir casi todas las piezas dentarias. La
hiperplasia gingival causa dolor en la
masticación, alteración en la deglución,
trastornos del habla, hemorragia gingival,
alteraciones periodontales, oclusión dentaria y daños estéticos (1,2).
El diagnóstico de hiperplasia gingival de origen farmacológico es generalmente fácil, ya que suele tratarse de una
afectación grave de la encía tras varios
años de evolución. El aspecto clínico
fibroso de la encía es característico independientemente del medicamento que la
origine. Si bien, hay que descartar otras
posibles causas de hiperplasia gingival,
como: alteraciones hormonales, embarazo, ciertas neoplasias, algunas leucemias, entre otras. La incidencia de hiperplasia gingival en la población general es
de un 4% a un 7,5% (1).
ANTIEPILÉPTICOS: FENITOÍNA
La hiperplasia gingival puede afectar
hasta un 50% de los pacientes tratados
con fenitoína (8,9). Se caracteriza por la
presencia de inflamación y una importante respuesta fibrótica, sin que se identifique una mayor pérdida de hueso alveolar. Se manifiesta en los primeros
meses de tratamiento y aparece con
mayor frecuencia en niños. Se desconoce el mecanismo subyacente a su desarrollo, aunque se ha implicado al princi-
pal metabolito de la fenitoína, la 5-(4hidroxifenil)-5-fenilhidantoína (9). Algunos autores relacionan el grado de
agrandamiento con la dosis, duración del
tratamiento y los niveles plasmáticos de
fenitoína; sin embargo, otros no apoyan
la existencia de esta correlación (1,4). La
gravedad de la hiperplasia gingival se ha
relacionado con la presencia de placa
dental como consecuencia de una higiene bucodental defectuosa (1).
Otros antiepilépticos que también
se han asociado a hiperplasia gingival,
son: ácido valproico, carbamazepina,
fenobarbitona y vigabatrina. No obstante,
la incidencia de presentación del cuadro
parece mucho más baja que la descrita
con fenitoína (4,10).
INMUNOSUPRESORES:
CICLOSPORINA
Resulta bien conocida la relación
entre la utilización de ciclosporina y
desarrollo de hiperplasia gingival. Este
agente inmunosupresor que actúa
suprimiendo la respuesta celular inmune, se prescribe de forma frecuente
para aumentar la supervivencia de
pacientes sometidos a trasplante renal
o de médula ósea, así como para el tratamiento de enfermedades autoinmunes
como la artritis reumatoide y enfermedades dermatológicas (10).
Aunque en una revisión se estimó
una incidencia de hiperplasia gingival asociada a ciclosporina en torno al 30% de
los pacientes trasplantados (9,10), los
valores descritos en la bibliografía oscilan desde un 7% a un 70% (9). La presencia de placa dental puede agravar la
hiperplasia gingival; siendo importante
para prevenirla o minimizarla una buena
higiene bucal. La hiperplasia gingival
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suele ser reversible después de reducir
la dosis de ciclosporina o tras su retirada; si bien, esto no es posible en todos
los casos, por lo que se recomienda la
escisión quirúrgica (2). Algunos agentes
antimicrobianos como metronidazol, claritromizina y azitromicina se han empleado para tratarla. En concreto, la azitromicina ha mostrado su eficacia en un
estudio realizado en pacientes sometidos
a trasplante renal; si bien, se precisa de
más evidencia para poder establecer su
papel en la terapéutica de esta enfermedad (9,11).
ANTAGONISTAS DEL CALCIO:
NIFEDIPINO
La hiperplasia gingival es uno de los
efectos adversos asociados con mayor
frecuencia a la utilización de los antagonistas del calcio y, en especial a las dihidropiridinas: nifedipino, felodipino, amlodipino (8,12). Así, este grupo de antagonistas del calcio se contó entre los fármacos asociados con mayor frecuencia
a hiperplasia gingival en la base de datos
del Australian Adverse Drug Reactions
Advisory Committee (13); siendo nifedipino, el que la origina en mayor número
de casos, después de tratamientos de
larga duración (12). En un reciente estudio epidemiológico controlado, realizado
en pacientes tratados con nifedipino, la
incidencia fue del 6% (10); si bien, en
otros trabajos la hiperplasia gingival –que
aparece entre el primer y noveno mes de
tratamiento– se ha estimado entre 0,5%
y 83% (1). El agrandamiento gingival se
resuelve tras la retirada del fármaco,
siendo la mala higiene bucal un factor
agravante del cuadro (1,2).
Otros antagonistas del calcio tales
como diltiazem, verapamilo, amlodipino,
felodipino, manidipino, nicardipino y nitrendipino también se han asociado a hiperplasia gingival, aunque con una menor
incidencia (10,12). En un reciente estudio
se ha señalado que, aunque la patogénesis de la hiperplasia gingival por antagonistas del calcio sea desconocida, existen evidencias que la relacionan con un
proceso inflamatorio asociado al polimorfismo del gen MDR1 (14). A la vista de lo
anterior, reemplazar un antagonistas del
calcio por otro en muchas ocasiones no
prevendría las recurrencias. Teniendo que
considerar la utilización de alternativas de
diferente grupo terapéutico que no se asocien a hiperplasia gingival (10).
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
La hiperplasia gingival originada por
medicamentos es un proceso patológico
que requiere un tratamiento combinado.
En primer lugar es importante evitar
–cuando sea posible– el empleo de los
medicamentos que la originan o reemplazarlos por alternativas que presenten
una eficacia similar. Así, la fenitoína
podría sustituirse por un antiepiléptico
que presente una baja incidencia de
hiperplasia gingival (carbamazepina o ác.
valproico), la ciclosporina se podría sustituir por tacrolimus y los antagonistas
del calcio por otras alternativas que no
se asocien a hiperplasia gingival (1,2).
En los casos en los que no sea
posible retirar o sustituir el medicamento
que origine la hiperplasia gingival, puede
realizarse una gingivectomía; no obstante, al no poder retirar el agente causal,
tras la intervención quirúrgica pueden
aparecer recidivas a los 3-6 meses o
incluso al año. Por ello, los controles
post-operatorios frecuentes de salud
periodontal contribuirán a prevenir o minimizar la recurrencia de la lesión (1,2,9).
Aunque la asociación entre placa
bacteriana y desarrollo/gravedad de la
hiperplasia gingival es controvertida, las
medidas higiénicas bucodentales estrictas y las visitas regulares al dentista para
la limpieza del sarro, podrían reducir la
gravedad de la hiperplasia gingival; considerándose estas medidas como coadyuvantes, pero nunca como determinantes en el tratamiento de la enfermedad
(1,2).
Es importante informar a los pacientes del posible efecto adverso, así como
de las medidas preventivas que estarían
indicadas para reducir la gravedad de las
lesiones, como: higiene bucodental
estricta y revisiones dentales para la limpieza del sarro (1,2).
CONCLUSIONES
– La hiperplasia gingival asociada a
medicamentos es una reacción adversa que aparece tras el uso sistémico
de fenitoína, ciclosporina y antagonistas del calcio (nifedipino), principalmente. Aunque su etiología es desconocida, la presencia de inflamación
gingival y de placa dental constituye
un factor de riesgo que contribuye al
desarrollo de misma.
– En el tratamiento y prevención de la
hiperplasia gingival, en primer lugar es
importante evitar –cuando sea posible–
el empleo de los medicamentos que la
originan o reemplazarlos por alternativas que presenten una eficacia similar,
así como las medidas higiénicas bucodentales estrictas. Considerándose la
gingivectomía en los casos en los que
no sea posible retirar o sustituir el
medicamento causante.
BIBLIOGRAFÍA
1- Accroissement gingival dû aux médicaments.
Rev Prescr 2003; (240): 433-5.
2- Brunet L et al. Gingival enlargement induced
by drugs. Drug Saf 1996; 15: 219-31.
3- Drug-induced gingival hyperplasia. Disponible
en URL: http://www.emedicine.com/derm
/topic645.htm
4- Meraw SJ et al. Medically induced gingival
hyperplasia. Mayo Clin Proc 1998; 73(12): 11969.
5- Kataoka M et al. Drug-induced gingival overgrowth - a review. Biol Pharm Bull 2005; 28 (10):
1817-21.
6- Bork K. Cutaneous side effects of drugs. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1988. p. 294-7.
7- Seymour RA et al. The pathogenesis of druginduced gingival overgrowth. J Clin Periodontol
1996; 23: 165-75.
8- Taylor BA. Management of drug-induced gingival enlargement. Aust Prescr 2003; 26(1): 11-3.
9- Sweetman SC, editor. Martindale. Guía Completa de Consulta Farmacoterapéutica. 2ª ed.
Barcelona: Pharma Editores, 2006. p. 483, 1229,
1545.
10- Eggerath J et al. Drug-associated gingival
enlargement: case report and review of aetiology,
management and evidence-based outcomes of
treatment. J NZ Soc Periodontol 2005; (88): 7-14.
11- Tokgoz B et al. Effects of azithromycin on
cyclosporine-induced gingival hyperplasia in
renal transplant patients. Transplant Proc 2004;
36(9): 2699-702.
12- Calcium channel antagonist-induced gingival
hyperplasia (Drug Consults). In: Klasko RK, editor. Drugdex® System. Micromedex, Greenwood
Village, Colorado (Vol. 127. Edition expires
[03/2006]).
13- Drug-induced gingival overgrowth. Aust Adv
Reactions Bull 1999; 18 (2): 6-7.
14- Meisel P et al. MDR1 gene polymorphisms and
risk of gingival hyperplasia induced by calcium
antagonists. Clin Pharmacol Ther 2006; 79(1): 62-71.
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