Download solicitud de subsidio por incapacidad total y transitoria y por

SOLICITUD DE SUBSIDIO POR
INCAPACIDAD TOTAL Y TRANSITORIA Y
POR ENFERMEDAD O EDADAVANZADA
Beneficio que solicita:
Subsidio por incapacidad total y transitoria
Únicamente para abogados activos
Prorroga de Subsidio por incapacidad total y transitoria
Únicamente para abogados activos
Subsidio por enfermedad o edad avanzada
Únicamente para jubilados y pensionados
Datos del afiliado:
Apellido y nombre completo:
Tipo y número de documento:
Domicilio real
Tomo:
Colegio de Abogados/
Delegación:
N°:
Calle:
Torre/Bloque:
Piso:
Localidad:
Barrio Privado / Country:
Folio:
Dpto.:
C.P.:
Teléfono/s:
Domicilio legal
Calle:
(Estudio profesional)
Localidad:
C.P.:
Otro domicilio
C.P.:
Torre/Bloque:
Piso:
Dpto.:
N°:
Torre/Bloque:
Piso:
Dpto.:
Teléfono/s:
Calle:
Localidad:
N°:
Teléfono/s:
Marque con una cruz (X) el domicilio para recibir correspondencia. Éste domicilio se considerará como "constituido" a los efectos de las comunicaciones que emita esta Caja.
Declaro bajo juramento la siguiente dirección de correo electrónico, a los fines de la notificación de la resolución que se adopte, con los efectos del domicilio constituido:
E-mail:
Completar con los datos del autorizado a tramitar el pedido: (no habilita para el cobro del beneficio)
Apellido y nombre completo:
Domicilio
N°:
Calle:
Barrio Privado / Country:
Localidad:
Teléfono/s:
E-mail:
Torre/Bloque:
Piso:
Dpto.:
C.P.:
TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA SOLICITUD
REVISTEN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
F54/9 - Rev. 13/03/17
SIGUE AL DORSO
Completar solo en caso de tramitar un Subsidio por Incapacidad Total y Transitoria:
Tiempo de la incapacidad total por el cual solicita el beneficio: desde el
hasta el
días:
%
Porcentaje de incapacidad para el ejercicio profesional:
DECLARO TENER CONOCIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES REGLAMENTARIAS VIGENTES QUE DETERMINAN QUE ESTE BENEFICIO DEBO
SOLICITARLO DENTRO DE LOS 60 DÍAS DE PRODUCIDA LA INCAPACIDAD. ASIMISMO, QUE EN CASO DE NO SOLICITARLO DENTRO DE DICHO
PLAZO CADUCARÁ EL DERECHO QUE HUBIERA CORRESPONDIDO. TAMBIÉN QUE LA INCAPACIDAD QUE DENUNCIÓ DEBE COMPROBARSE
MEDIANTE JUNTA MÉDICA DURANTE EL TRANSCURSO DE LA DOLENCIA.
A ESTOS EFECTOS, PROPONGO COMO MÉDICO DE MI PARTE AL DR.
QUIEN INTEGRARÁ LA JUNTA MÉDICA EXIGIDA POR LA REGLAMENTACIÓN EN EL DÍA Y HORA EN QUE SE FIJE.
PARA SER COMPLETADO POR PERSONAL DE LA CAJA DE ABOGADOS
Documentación que deberá acompañar a la presente solicitud, solo en caso de Subsidio por Incapacidad Total y Transitoria:
Certificado de Matrícula
Certificado médico consignando pronóstico de evolución
Documentación médica sobre la incapacidad denunciada
Otro:
Historia Clínica de internación (fotocopia certificada)
Completar solo en caso de tramitar un Subsidio por Enfermedad y Edad Avanzada:
A LA FECHA CUENTO CON
AÑOS DE EDAD. ACOMPAÑO A ESTA SOLICITUD EL/LOS CERTIFICADO/S MÉDICO/S SUSCRIPTO/S POR
EL/LOS DOCTOR/ES
DEL/LOS QUE SURGE QUE NO PUEDO BASTARME A MI MISMO Y, POR ENDE, NECESITO LA ATENCIÓN PERMANENTE DE OTRA PERSONA PARA LLEVAR A CABO MIS NECESIDADES BÁSICAS POR EL LAPSO DE
O EN FORMA PERMANENTE, TAL COMO
SE MENCIONA EN LA DOCUMENTACIÓN MÉDICA QUE SE ACOMPAÑA.
ASIMISMO, POR LA PRESENTE, OTORGO CARTA PODER A
CON DOMICILIO EN CALLE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°
N°
PISO
DPTO.
DE LA LOCALIDAD DE
PARA TRAMITAR EL PRESENTE BENEFICIO.
PARA COBRARLO SOLICITO QUE, OPORTUNAMENTE, SE INCORPORE EL PAGO CONJUNTAMENTE CON MIS HABERES PREVISIONALES.
Lugar y fecha:
Certifico que la firma es auténtica y que fue realizada ante mi presencia
Firma y sello del certificante
Firma y aclaración del afiliado
PARA DAR INGRESO A LA PRESENTE SOLICITUD, ES INDISPENSABLE
LA PRESENTACION DE LA TOTALIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Observaciones
Sello de cargo y firma del empleado que recibe
DORSO