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USO DE DIURETICOS EN LA CLINICA DE
ANIMALES DE COMPAÑIA
Dr. Enrique Ynaraja Ramírez
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Son muchos los pacientes con enfermedades cardiacas que cuando la lesión de
su corazón lleva un tiempo presente acaban desarrollando un cuadro de insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC), que es un síndrome clínico complejo caracterizado por
alteraciones cardiacas, sanguíneas y vasculares que afecta a todo el organismo. En las
fases iniciales, leves o compensadas de ICC, los enfermos empiezan acumulando
cantidades excesivas de sodio en su organismo. El sodio está presente en la mayoría de
los alimentos y una vez absorbido todo el necesario por el animal, se elimina el resto en
las heces, de todo el sodio que había ingresado con los alimentos, la parte absorbida se
utiliza en la medida necesaria y se elimina en la orina la cantidad restante.
Cuando tenemos un cuadro clínico de ICC, se retiene demasiado sodio en el
organismo de los enfermos, se elimina muy poco sodio en la orina y como es
imprescindible equilibrar las presiones osmóticas, cuando se retiene sodio, se retiene
también agua, lo primero que ocurre es que hay más líquido en los vasos sanguíneos y
es más facil conseguir una buena circulación, el segundo efecto, ya perjudicial, es que
ese exceso de líquido pasa a los tejidos produciendo un “encharcamiento” de los
mismos lo que conduce a la formación de edemas.
En las fases más precoces de la enfermedad, si suministramos una dieta con una
cantidad muy pequeña de sodio, conseguimos eliminar la retención de sodio ya que no
se puede retener lo que no se tiene, eliminamos así la retención de líquidos y evitamos
el encharcamiento de los tejidos. Desgraciadamente, cuando la enfermedad está más
avanzada, además de conseguir que se ingieran cantidades muy bajas de sodio en su
alimento habitual, debemos acompañar estas medidas con un tratamiento médico más
completo que ayude a eliminar más líquidos y de forma más rápida de tal modo que sea
posible compensar la situación clínica del paciente.
Los diuréticos son un grupo de medicamentos que alteran la función renal,
pueden afectar a la excreción de uno o más electrolitos o pueden afectar a la
eliminación de agua, también pueden modificar la filtración o pueden intervenir en la
fase de reabsorción de orina, actuando en distintas porciones de la nefrona o incluso en
los propios túbulos renales. En la medicina tradicional, los diuréticos han sido la
primera línea de tratamiento en personas y animales con ICC y, aún hoy día, son un
importante grupo farmacológico para el control de múltiples alteraciones
cardiovasculares.
Cuando los utilizamos, no evitamos que haya más o menos sodio en la comida y
por tanto se pueda retener más o menos, en este caso lo que hacemos es que haya el
sodio que haya, en orina se pierde una cantidad muy superior a la normal y se evita así
que pueda existir una retención importante de este electrolito. Como se elimina mucho
más sodio del normal, junto a ese sodio, también se elimina más agua de la habitual y al
retirar sodio y agua, retiramos líquidos de los vasos sanguíneos y retiramos fluidos de
los tejidos que estaban “encharcados”. Si unimos esta medida a un suministro moderado
de sodio en la dieta, tendremos los dos efectos beneficiosos unidos.
Cuando usamos diuréticos el paciente orina más, bebe más, elimina más líquidos
y, normalmente, su presión sanguínea disminuye y se eliminan los edemas y las
retenciones de fluidos.
UTILIDADES CLINICAS
En las enfermedades que producen ICC los diuréticos se utilizan para controlar
los síntomas congestivos ya sea a nivel pulmonar o bien a nivel general, en aquellos
procesos que cursan con edema pulmonar o con ascitis (acumulo de líquidos en la
cavidad abdominal).
También se usan en pacientes con hipertensión sanguínea sin importar cual sea
el origen de la hipertensión, en estos casos, disminuyen el volumen de líquido que
existe dentro de los vasos sanguíneos y además también actúan como vasodilatadores;
es decir, hay menos líquido y además aumenta el tamaño de los vasos, de este modo es
imposible que no disminuya la presión interna, la presión sanguínea.
Los diuréticos además cuentan con más ventajas ya que se pueden asociar a la
mayoría de los fármacos utilizados en los enfermos cardiacos, podemos combinarlos
con medicamentos antiarrítmicos, vasodilatadores venosos, vasodilatadores arteriales y
mixtos, digitálicos y la mayoría de los fármacos utilizados para el control de los
síntomas clínicos y también podemos combinarlos con los medicamentos sintomáticos y
de apoyo que puedan ser interesantes en enfermos cardiacos.
CLASIFICACION
La clasificación de este amplio grupo de medicamentos puede hacerse según
varios criterios diferentes, el más sencillo se basa en una clasificación según la potencia
del medicamento, entendiendo que suponemos que la potencia de un diurético es la
capacidad que tiene el mismo para aumentar el volumen de orina y la cantidad de sodio
que se elimina en la misma. En este sentido, entendemos que existen diuréticos suaves
(como la espironolactona), diuréticos medios (como la hidroclorotiazida) y diuréticos
potentes (como la furosemida), pero esta clasificación es demasiado simple y no nos
ayuda en todos los casos a elegir el medicamento más apropiado.
También podemos clasificarlos según otro criterio como es el mecanismo de
acción mediante el cual consiguen producir una eliminación importante de sodio y de
agua, así tenemos los siguientes tipos:
* Diuréticos osmóticos: Son medicamentos que cambian la potencia osmótica
de la orina en algún punto de la nefrona, la orina que se forma bajo sus efectos es más
“concentrada” de lo habitual, será necesario “diluirla” para que no produzca problemas,
esta orina concentrada “atrae” entonces más agua del torrente circulatorio y se diluye
formándose orina con una concentración ya normal, pero en una cantidad muy alta. Este
grupo de diuréticos actúa por un mecanismo simple de ósmosis.
Un ejemplo típico de estos diuréticos son las sales de sodio (la sal de mesa
común, en cantidades grandes produce un efecto diurético), también pueden ser las sales
de potasio, el manitol, el glicerol o el sorbitol, que son diuréticos osmóticos. El sorbitol
se utiliza en muchos chicles y caramelos sin azúcar y tiene un efecto diurético (y
laxante) muy importante y puede poner en apuros a los consumidores masivos de estos
caramelos (a veces, fumadores que dejan el tabaco y se aficionan a estos chicles sufren
verdaderas pesadillas por este efecto secundario).
* Diuréticos saluréticos: estos medicamentos modifican de forma más profunda
el funcionamiento de las nefronas renales de manera que se alteran los valores
habituales de eliminación de electrolitos, cambiando de forma directa la composición
final de la orina y produciendo una pérdida elevada de todos los productos que están
disueltos en la misma, especialmente de algunos iones a la cabeza de los cuales se sitúa
el sodio.
Dentro de estos diuréticos saluréticos se describen tres grandes sub-grupos de
importancia en nuestros animales de compañía:
- Diuréticos del asa o de alto techo: este nombre tan particular se debe a
que actúan en el asa de Henle, una determinada parte de las nefronas del riñón y en
parte del tubo contorneado. Modifican significativamente la reabsorción de electrolitos.
Los electrolitos primero se filtran en grandes cantidades y después se “ajusta” la
cantidad que se eliminará, reabsorbiendo lo que filtró en exceso. En este caso,
impedimos esta reabsorción, de forma que todo lo que se filtró (siempre es más de lo
que se necesita eliminar) se deberá eliminar en la orina. Con este efecto conseguimos
perder múltiples electrolitos en cantidades muy elevadas y éstos arrastran gran cantidad
de agua consigo.
La orina que se forma bajo los efectos de estos diuréticos, contiene cantidades
anormalmente elevadas de : sodio, magnesio, potasio y cloro. Esta es la razón por la
cual con el uso de estos diuréticos podemos provocar algunos problemas al eliminar
más electrolitos o en cantidades superiores a las que realmente necesitamos eliminar.
- Diuréticos tiazídicos y análogos: son diuréticos menos potentes que
los anteriores, también alteran la reabsorción de sodio y de cloro y actúan en la parte
más distal de la nefrona, por esta razón, cuando existe una enfermedad renal grave,
estos medicamentos pierden eficacia y prácticamente no aportan efectos de importancia.
No se pueden utilizar en enfermos que tengan una insuficiencia renal ya sea crónica o
aguda.
- Diuréticos de acción en el túbulo contorneado distal,
espironolactonas: estos medicamentos tienen una potencia mucho menor, solamente
aumentan discretamente la eliminación de sodio y la reabsorción de potasio, su gran
ventaja es que aunque su efecto diurético sea muy leve, consiguen retener potasio.
Si el paciente por la razón que sea, necesita que no se pierda nada de potasio, los
otros diuréticos que hemos visto, aunque sean más potentes, eliminan demasiado
potasio, lo que puede ser un problema grave y en estos casos complicados es preferible
utilizar espironolactonas.
Como ya hemos visto, la primera clasificación más sencilla y útil desde el punto
de vista clínico es la que nos diferencia los diuréticos según la potencia de su efecto y
juntando esta clasificación con la que acabamos de establecer podemos formar un
cuadro para el uso de diuréticos con el siguiente esquema:
-Diuréticos de escasa potencia: los diuréticos osmóticos y la mayoría de
las espironolactonas. Nos servirán en casos menos graves y más estabilizados, también
los usamos cuando no podemos permitir que exista una pérdida importante de potasio
en un paciente determinado.
-Diuréticos de potencia media: las tiazidas. Las usaremos en casos de
gravedad media y donde tengamos controladas las pérdidas y los aportes de potasio, por
ejemplo los usaremos cuando no existan alteraciones digestivas graves que dificulten la
absorción de potasio y cuando tengamos una función de los riñones en límites normales,
si la función renal es deficiente, el efecto diurético es deficiente.
-Diuréticos de potencia elevada: los diuréticos de asa. Los usaremos en
casos graves donde tengamos necesidad de un fuerte efecto diurético y además rápido.
Podemos perder cantidades importantes de otros electrolitos y debemos mantener cierto
control en este aspecto.
Según hemos visto las ventajas y desventajas de cada uno de los medicamentos
que podemos considerar como diuréticos, el diurético ideal sería aquel que cumpliera
las siguientes condiciones:
1-/ Una acción prolongada en el tiempo: así daremos medicación menos veces y
el tratamiento será más sencillo.
2-/ Que produzca una pérdida de sodio y agua importantes pero sin alteraciones
en los demás electrolitos, en especial que los enfermos en tratamiento no pierdan
cantidades importantes de potasio.
3-/ Que sea activo y bien tolerado por vía oral y por cualquier vía inyectable.
4-/ Que tenga una escasa toxicidad en tratamientos prolongados, sin efectos
mutágenos, teratogénicos y que no provoque reacciones alérgicas o anafilácticas.
5-/ Que tenga un bajo coste económico y sea sencillo de adquirir a través de
oficinas de farmacia.
Es evidente que, por desgracia, el diurético perfecto no existe todavía.
DIURETICOS EN LA CLINICA VETERINARIA
La furosemida es uno de los diuréticos de mayor difusión en medicina
veterinaria, se ha usado con éxito en la mayoría de las ocasiones en las que es preciso
conseguir la eliminación de un volumen importante de líquido retenido en cualquier
cavidad corporal. También ha sido utilizada para disminuir la volemia (la cantidad de
sangre circulante) cuando existen problemas cardiacos que aconsejan reducir la
cantidad de volumen circulante.
Son muchas las ocasiones en las que resulta el diurético de elección por una o
más de las siguientes razones:
* Tiene una elevada potencia: se pierde una cantidad importante de sodio y de
agua, especialmente comparando su efecto con los demás diuréticos menos potentes.
* Puede dar un resultado favorable y tener un efecto importante, incluso cuando
existe una lesión renal y se presenta un cierto grado de insuficiencia renal.
* Puede actuar además produciendo un cierto grado de dilatación vascular
fundamentalmente a nivel venoso, esta acción es muy positiva en pacientes con ICC.
* Se puede administrar por cualquier vía inyectable y por vía oral y su efecto es
rápido además de enérgico. Cuando se administra por vía oral, es recomendable
suministrar el medicamento en ayunas ya que mejora su absorción de forma notable.
Con el uso de furosemida, podemos encontrar algunos efectos secundarios de
cierta importancia que debemos vigilar: incontinencia urinaria y “accidentes” en la casa,
especialmente durante las noches y en los primeros días de tratamiento.
Además podemos tener problemas con las pérdidas de potasio: si el paciente
tiene apetito, está con una dieta equilibrada y completa y su aparato digestivo tiene una
función normal (sin vómitos ni diarreas) es poco probable que existan estas pérdidas o
que si las hay sean de suficiente importancia, en todo caso, en la mayoría de los
pacientes es aconsejable realizar análisis de sangre periódicamente para comprobar que
no se haya perdido demasiado potasio.
En algunos casos, con el uso de furosemida, los pacientes pueden presentar
cierto grado de deshidratación y fatiga.
También debemos tener en cuenta la interacción con otros fármacos lo que
puede modificar sus toxicidades: los medicamentos que tengan cierta toxicidad sobre el
oído, como la gentamicina, no deben usarse junto a la furosemida, los medicamentos
con toxicidad renal como las cefalosporinas tampoco deben combinarse con la
furosemida.
La furosemida inhibe la eliminación de salicilatos; la toxicidad de la aspirina y
sus derivados se ve potenciada cuando se usan conjuntamente aspirina y furosemida.
Por el contrario puede combinarse con digitálicos sin aumentar su toxicidad, lo cual es
una gran ventaja para el control de múltiples alteraciones cardiacas.
Cuando tengamos casos graves de anuria (no se forma nada de orina) son
situaciones desesperadas pero en las cuales los riesgos de utilizar furosemida son
elevados, tampoco debemos utilizarla en animales que hayan tenido reacciones
alérgicas previas a la propia furosemida o a las sulfamidas.
La dosificación debe calcularse cuidadosamente y las modificaciones deben ser
siempre graduales ya que muchas veces, pequeñas alteraciones de la dosis producen
grandes alteraciones del efecto diurético, podemos utilizar el medicamento por vía oral
o inyectable y suministrar la dosis calculada con frecuencias que van desde 4 o 5 veces
al día hasta una sola toma diaria.
A pesar que la furosemida es el diurético de asa más utilizado dentro de la
clínica veterinaria, existen otros diuréticos del mismo grupo como la bumetanida o la
torasemida que también pueden ser alternativas válidas en algunos casos de medicina
veterinaria de animales de compañía, el único inconveniente para su uso masivo es la
escasez de estudios completos y profundos sobre sus ventajas e inconvenientes en los
perros y los gatos.
El ácido etacrínico se parece a la furosemida en cuanto a su eficacia, duración
de acción y efectos secundarios y es también una alternativa más perfectamente válida
dentro de este grupo de diuréticos.
El otro gran grupo de diuréticos, los derivados tiazídicos incluyen productos
como la hidroclorotiazida, la clorotiazida, la ciclotiazida... Estos fármacos tienen menor
repercusión dentro de la medicina veterinaria, puesto que no suponen una ventaja real
sobre los anteriores e incluso muestran una mayor incidencia de efectos perjudiciales,
pueden producir también pérdidas importantes de potasio y esto es un factor de riesgo
para que aparezcan arritmias cardiacas o empeorar las que ya existían en los enfermos.
El último grupo de diuréticos, las espironolactonas y los ahorradores de
potasio, tienen un efecto tan suave y lento que normalmente se usan en combinaciones
con otros fármacos de manera que dosis pequeñas de varios productos, todas juntas,
produzcan un efecto diurético intenso pero ninguna de esas dosis sea suficiente como
para producir efectos secundarios de importancia. Sus ventajas se basan en que rara vez
producen efectos secundarios graves y respetan el equilibrio de dos electrolitos de vital
importancia: el potasio y el magnesio.
La escasa potencia diurética de los ahorradores de potasio hace que la mayoría
de las veces sean fármacos insuficientes para controlar situaciones clínicas graves y
casos avanzados de ICC.
INTERACCIONES
Se trata de los problemas que surgen cuando utilizamos más de un medicamento
a la vez y entre ambos surgen efectos y reacciones que cuando se usan por separado no
se presentan. Los objetivos que se buscan cuando se emplea más de un diurético para el
tratamiento de un paciente son: incrementar el efecto diurético y evitar en la medida de
lo posible las alteraciones electrolíticas o los efectos secundarios que aparecerían si,
simplemente, elevamos mucho la dosis de un solo medicamento.
Las asociaciones más habituales son:
* Diuréticos con acción en el asa de Henle junto con diuréticos ahorradores de
potasio : éstos evitan que se pierda demasiado potasio y los primeros tienen una fuerte
acción diurética.
* Diuréticos saluréticos y diuréticos con acción en el asa de Henle para el
tratamiento de edemas graves que no respondan a la terapia inicial con diuréticos
potentes en tratamiento único.
Por otro lado se deben evitar las asociaciones desfavorables que potencian los
efectos secundarios, tóxicos o negativos de diferentes fármacos:
* Pérdidas de potasio graves, diuréticos que inducen las pérdidas de potasio y
digitálicos.
* Toxicidad en el oído o en la función renal: gentamicina, furosemida,
cefalosporinas y ainti-inflamatorios no-esteroideos.
Podemos concluir resumiendo que los diuréticos de asa suponen hoy por hoy un
grupo muy utilizado de fármacos, de alta eficacia y efecto potente, seguros y cómodos
de utilizar, que pueden y deben ser usados en una clínica veterinaria como uno de los
primeros tratamientos de los edemas pulmonares, ascitis o edemas subcutáneos debidos
a lesiones cardiacas y, en general, de cualquier otro origen, además de ser útiles en
situaciones en las que se pretenda disminuir la volemia o la presión sanguínea del
enfermo. Es muy destacable la potencia, eficacia, seguridad y escasez de efectos
secundarios que se describen con su uso, siempre que éste mantenga unas reglas
mínimas de diagnóstico, dosificación y controles periódicos.