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MAQUETA RET 16 5/7/99 17:38 Página 19 Cómo informar a los pacientes sobre la depresión y su tratamiento Glen L. Stimmel, Pharm. D., FCCP Para poder proporcionar consejos eficaces a los pacientes tratados con terapia farmacológica antidepresiva, debemos comprender la evolución natural de los trastornos afectivos, la dosis y duración adecuadas de la terapia antidepresiva y cómo individualizar la discusión sobre los efectos adversos potenciales y el consumo de alcohol. Los pacientes deben comprender que el efecto clínico de un tratamiento antidepresivo eficaz tarda varias semanas en aparecer, y que se necesitan entre 6 y 12 meses de tratamiento para prevenir las recaidas. La discusión de los efectos adversos debe incluir qué deberá hacer el paciente si aparece un efecto secundario, centrándose en los efectos frecuentes y predecibles de su tratamiento particular. En lugar de simplemente aconsejar a los pacientes que no consuman alcohol, un asesoramiento apropiado debería centrarse en las posibles consecuencias derivadas del consumo de alcohol mientras se está recibiendo medicación antidepresiva. Esquema Terapia farmacológica ideal. Cumplimiento de los antidepresivos. Principios generales del asesoramiento. Cuestiones que los pacientes preguntan con frecuencia. Asesoramiento sobre la depresión. Asesoramiento sobre los efectos adversos. Asesoramiento sobre el consumo de alcohol. Según el mandato reciente de la legislación y regulación estatal y federal es necesario informar a los pacientes sobre la depresión y la terapia farmacológica antidepresiva por varias razones. En los últimos 3 años se han publicado varias directrices prácticas nacionales que definen el diagnóstico y tratamiento adecuados para la depresión mayor(1-3). Desgraciadamente, la práctica real se aleja mucho de ese tratamiento ideal. El objetivo principal del asesoramiento antidepresivo es promover el cumplimiento y facilitar que la terapia real se aproxime al ideal. Tratamiento farmacológico ideal. El tratamiento apropiado de la depresión mayor debe considerarse en tres fases: agudo, continuación y mantenimiento. Se considera que el tratamiento agudo de un episodio depresivo mayor dura entre 6 y 12 semanas, es de dosis RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 16 – 1998 terapéutica y persigue la remisión de los síntomas. El tratamiento de continuación se prescribe durante los siguientes 49 meses con el objetivo de prevenir la recaida. Está recomendado en todos los pacientes y la dosis debe ser la misma administrada durante el tratamiento a corto plazo. El tratamiento de mantenimiento pretende prevenir la reaparición de episodios depresivos futuros en aquellos pacientes con antecedentes. En los casos que cuentan con 3 o más episodios previos, se recomienda que el mantenimiento dure un mínimo de 1-2 años, a dosis completa(3-4). En los pacientes con más de dos episodios depresivos en un periodo de 5 años, generalmente se recomienda mantener la prevención durante toda la vida(5). Cuando se administran fármacos antidepresivos bajo las condiciones de estudios controlados con dosis y duraciones de tratamiento adecuadas, aproximadamente el 70% de los pacientes con depresión mayor obtienen resultados exitosos(6). En la práctica clínica la tasa real de éxito de estos fármacos es muy inferior debido a factores como dosis o duración inadecuadas, incumplimiento por parte del paciente, efectos adversos intolerables e interrupción debida al empeoramiento de los síntomas. Un estudio reveló que el 60% de los pacientes con depresión tratados en asistencia primaria abandonaban el tratamiento después de 3 semanas. Esta tasa tan elevada de abandonos se ha atribuido al fracaso en avisar a los pacientes sobre los efectos adver19 MAQUETA RET 16 5/7/99 17:38 Página 20 sos, el retraso en la aparición del efecto y la necesidad de continuar el tratamiento farmacológico tras obtener respuesta clínica(7,8). Otro estudio utilizó datos sobre pagos de demandas del California Medicail Program reportó que únicamente el 4% de los pacientes había recibido antidepresivos en dosis adecuadas y durante el período de tiempo adecuado para tratar con éxito un episodio depresivo mayor(9). En una población de atención primaria, menos del 20% de los pacientes a los que se les había prescrito antidepresivos recibieron repuestos para los 6 meses recomendados, y el 40-50% recibieron repuestos sólo para 1 mes de tratamiento(7). Todos estos datos, explican porqué muchos pacientes no se benefician completamente del tratamiento a pesar de la conocida eficacia de los fármacos antidepresivos. Cumplimiento con los antidepresivos. Se ha estimado que el 70% de los pacientes deprimidos que reciben antidepresivos tricíclicos no toman el 2550% de la dosis prescrita(10).Según un estudio en una gran muestra de pacientes a régimen abierto, sólo el 46% de los pacientes completaron las 10-12 semanas de duración de la fase inicial de la terapia farmacológica (corto plazo y estabilización) y el 28% abandonaron el tratamiento por incumplimiento. De los pacientes que siguieron un programa de mantenimiento de 2 años, el 41% completó la fase de dos años y el 24% abandonó por incumplimiento. En total, de los 111 pacientes originales, 43 (39%) terminaron el tratamiento por incumplimiento(11). Sorprende que los efectos adversos no sean la principal razón de incumplimiento por parte de los pacientes. Las razones más frecuentes por las que éstos interrumpen el tratamiento son la mejoría, terminación de la prescripción inicial, y desconfianza respecto a los fármacos. En un estudio de pacientes deprimidos a régimen abierto mantenidos durante 1 año con imipramina o trazodona, dos tercios de los pacientes abandonaron el tratamiento. Sólo en el 8% de los pacientes tratados con trazodona y el 17% de los tratados con imipramina, el abandono se atribuyó a los efectos secundarios(12). Sin embargo, advertir al paciente sobre los efectos adversos tiene un efecto positivo sobre el cumplimiento. Proporcionar información verbal y escrita sobre los efectos adversos reduce significativamente las 20 tasas de abandono en los pacientes que experimentan efectos adversos(12). Todos estos datos indican la importancia de advertir a los pacientes que reciben estas medicaciones. Aunque los farmacólogos no pueden evaluar el problema de la falta de reconocimiento de la depresión en la atención primaria, pueden contribuir en gran medida a la educación de los pacientes sobre la depresión y la necesidad de la terapia de continuación y mantenimiento, así como a maximizar los beneficios y minimizar los efectos adversos de los antidepresivos mediante el suministro de consejos eficaces. Principios generales del asesoramiento. El asesoramiento debe adaptarse a cada paciente individualmente y a su medicación antidepresiva concreta. Proporcionar una charla general sobre un fármaco probablemente cubrirá los requerimientos legales, pero facilitará poco el cumplimiento y no educará de manera eficaz al paciente. Es importante empezar por los comentarios positivos sobre el fármaco y no por los aspectos negativos. El asesoramiento no debe consistir en un simple monólogo del farmacólogo que se limite a enumerar los posibles efectos adversos, y a decir que el paciente no puede consumir alcohol mientras tome la medicación. Si nos centramos principalmente en los aspectos negativos, el resultado del asesoramiento puede ser la falta de cumplimiento. Dado que el tiempo para asesorar al paciente es limitado, la evaluación inicial de tres áreas puede ahorrar tiempo y ayudar a individualizar la sesión. En primer lugar, debemos saber si el paciente ha tomado la medicación previamente. Después, cómo le explicó el médico que debía tomarla. Esto permite al farmacólogo apoyar y reforzar las instrucciones del médico y evitar las contradicciones o confusiones. Por último, preguntaremos al paciente si tiene alguna pregunta. Esto permite al farmacólogo centrar la información en los aspectos que preocupan al paciente y que probablemente recordará. Aunque el paciente no tenga preguntas en ese momento, por lo menos percibe que puede consultar al farmacólogo si más tarde le surgen. Tras haber preguntado al paciente estas tres cuestiones, el farmacólogo puede seguir con otras instrucciones o informaciones específicas. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 16 – 1998 MAQUETA RET 16 5/7/99 17:38 Página 21 Preguntas que los pacientes realizan con frecuencia. ¿Para qué es la medicación?. A partir del tratamiento prescrito no deben hacerse asunciones sobre el diagnóstico. Igual que con otras medicaciones, los antidepresivos se prescriben con frecuencia para otros trastornos a parte de su indicación primaria, por ejemplo, dolor crónico, trastorno por crisis de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, síndrome premenstrual, trastornos de la ingesta, síndrome de fatiga crónica, insomnio y enuresis. ¿Durante cuánto tiempo tengo que tomar esta medicación?. Si se prescribe el antidepresivo para tratar una depresión mayor, el paciente debe saber que tendrá que tomar el fármaco durante 4-9 meses después de que los síntomas hayan mejorado, para prevenir la recaida. De igual modo que la información sobre los antibióticos se centra en la necesidad de “acabar el tratamiento” incluso cuando los síntomas de la infección desaparecen tras pocos días de tratamiento, debe continuarse el tratamiento con antidepresivos durante meses, mejor que semanas, para garantizar que los síntomas no reaparezcan. Se debe instruir al paciente de que si desea abandonar el tratamiento deberá hacerlo únicamente previa consulta con el médico prescriptor, debido a cuestiones relacionadas con la retirada del fármaco y las recaídas. Asesoramiento sobre la depresión. El asesoramiento sobre la depresión debe iniciarse con una discusión sobre los beneficios del tratamiento, remarcando que la depresión es un trastorno susceptible de tratamiento. Los cinco componentes claves del asesoramiento son los siguientes: 1. Los antidepresivos tratan una causa física de la depresión. La depresión no es un defecto o debilidad de la personalidad. 2. Los fármacos antidepresivos no son adictivos ni causan problemas de dependencia. No son estimulantes, pero tienen efectos específicos que normalizan el estado de ánimo. 3. Todos los antidepresivos necesitan varias semanas de consumo continuado antes de provocar una mejoría en los síntomas. Tomarlos ‘en función de la necesidad’ no es beneficioso. Los paRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 16 – 1998 cientes no deben abandonar prematuramente. 4. La mayoría de pacientes necesitan 6-12 semanas de terapia farmacológica. Interrumpir la medicación antes aumenta considerablemente el riesgo de que los síntomas reaparezcan. Por lo tanto, los pacientes deben seguir tomando el fármaco tras haber mejorado la sintomatología. 5. De cada efecto secundario que se mencione, se debe enseñar al paciente qué debe hacer si ocurre, centrándose en los efectos adversos frecuentes y esperables. Para algunos pacientes es útil comprender que los antidepresivos tienen efectos específicos que mejoran el estado de ánimo; es decir, afectan directa y específicamente ciertas substancias químicas cerebrales. Considerar que la depresión tiene una causa física que se trata con fármacos que provocan cambios físicos es a menudo más aceptable para los pacientes que la creencia de que la depresión es una debilidad de la personalidad. Esta explicación también refuerza el hecho de que los antidepresivos no son tranquilizantes ni estimulantes. La discusión de los efectos beneficiosos también debe incluir el concepto de que se necesitan varias semanas de tratamiento antes de notar la mejoría del estado de ánimo. Dado que el pesimismo y la desesperanza forman parte de la enfermedad depresiva, el incumplimiento puede parecer una decisión lógica: ¿por qué debería seguir tomando una medicación que no se muestra eficaz y que sólo provoca efectos secundarios?. Puede ser útil sugerir que incluso aunque el estado de ánimo no se ve inmediatamente afectado, algunos de los síntomas físicos de la depresión (trastornos del sueño, apetito y de la energía) a menudo mejoran la primera semana de tratamiento. Asesoramiento sobre los efectos adversos. Desgraciadamente, el asesoramiento más necesario debe centrarse en los aspectos negativos del tratamiento. Sin embargo, para minimizar la preocupación , puede discutirse los efectos adversos de modo positivo. ¿Se debe informar al paciente de todos los efectos adversos posibles listados en el Manual de Referencia Médico? ó ¿no debería mencionarse ningún efecto adverso para prevenir que el 21 MAQUETA RET 16 5/7/99 17:38 Página 22 Tabla 1. Fármacos antidepresivos disponibles Grupo farmacológico Nombres genéricos Inhibidores de la Monoamino Oxidasa Fenalzina (Nardil) Tranilcipromina (Parnate) Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina (Elavil, Endep) Nortriptilina (Pamelor) Protriptilina (Vivactil) Imipramina (Tofranil, Janimine) Trimipramina (Norpramin, Pertrofrane) Doxepina (Sinequan, Adapin) Clomipramina (Anafranil) Antidepresivos tetracíclicos Maprotilina (Ludiomil) Dibenzoxazepina Amaxapina (Asendin) Triazolopiridina Trazodona (Desyrel) Aminocetona monocíclica Bupropión (Wellbutrin) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Fluoxetina (Prozac) Sertralina (Zoloft) Paroxetina (Paxil) Fluvoxamina (Luvox)a Feniletilamina bicíclica Venlafaxina (Effexor) Fenilpiperazina Nefazodona (Serzone) a Aprobado en los Estados Unidos únicamente para el trastorno obsesivo-compulsivo. paciente tema la medicación, desarrolle los efectos adversos o no cumpla el tratamiento?. El mejor abordaje es mencionar los efectos adversos frecuentes, esperables, e informar al paciente de qué hacer si alguno de éstos ocurre. El asesoramiento sobre los antidepresivos tricíclicos debe incluir la discusión de la sedación, los efectos anticolinérgicos (boca seca, estreñimiento) y la hipotensión ortoestática. El asesoramiento sobre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) debe centrarse en la posibilidad de insomnio, trastornos sexuales y náuseas. Dado que cada fármaco particular dentro de una categoría de fármacos tiene un perfil de efectos secundarios distinto, es necesario proporcionar información concreta del antidepresivo en lugar de una información general sobre todos los antidepresivos (Tabla I). Cada efecto adverso que se mencione debe ir seguido de las instrucciones que el paciente deberá cumplir si éste ocurre(13). Listar simplemente los efectos adversos posibles probablemente aumentará la preocupación sobre ellos. 22 Por ejemplo, la sedación puede presentarse como un efecto beneficioso, que ayuda al paciente a dormir. Si la sedación diurna es un problema, el paciente debe saber que puede contactar con el médico prescriptor para modificar las tomas de las dosis para minimizar el efecto. Lo mismo ocurre con el insomnio. Deben describirse los efectos anticolinérgicos como sólo molestias. La boca seca puede minimizarse chupando caramelos sin azúcar. El estreñimiento se alivia aumentando el consumo de líquido y el uso de un suavizante de las heces como el docusato. Puede advertirse a los pacientes de que los efectos anticolinérgicos a menudo son peores durante las primeras dos semanas de tratamiento, desarrollándose tolerancia con el consumo continuado de la misma dosis(13, 14). Algunos médicos creen que informar sobre los efectos secundarios puede provocar que los pacientes los desarrollen, por lo que es preferible discutirlo únicamente después de que hayan aparecido. La hipotensión ortoestática es un buen ejemplo para refutar esta opinión. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 16 – 1998 MAQUETA RET 16 5/7/99 17:38 Página 23 Considérese el caso del paciente al que se le prescribe doxepina y no se informa de la posibilidad de hipotensión ortoestática. Tras un día de tratamiento, el paciente se levanta bruscamente y se siente muy mareado, casi desmayándose. Probablemente este paciente interrumpirá la toma de doxepina o llamará al médico prescriptor para quejarse de que la medicación es demasiado fuerte y se negará a seguirla tomando. Considérese el paciente al que se advierte a priori de este efecto adverso de la doxepina. Se le informa de que debe incorporarse de una posición sentada o tumbada lentamente para prevenir el mareo y de que si lo olvida y se levanta bruscamente y se siente mareado, debe sentarse un rato y después incorporarse más lentamente. También se le explica que este efecto es peor en las dos primeras semanas de tratamiento, y que normalmente desaparece con la terapia continuada. Con esta información inicial, cuando el paciente se olvide, se levante bruscamente y se sienta mareado, no se preocupará demasiado. Sabrá por qué se siente mareado y qué debe hacer, e incluso tendrá en alta estima al farmacólogo por advertirle sobre este posible efecto. En el caso de algunos de los antidepresivos más nuevos, el asesoramiento debe centrarse en diferentes efectos adversos(15-17). La náusea es frecuente en los ISRS y en la venlafaxina. Está relacionada con la dosis, y tomar la dosis tras la comida a menudo ayuda. La comida aumenta la biodisponibilidad de sertralina cerca de 40%, por lo que debería tomarse siempre con comida(18). Los trastornos sexuales (eyaculación retardada y anorgasmia) son frecuentes entre los pacientes que reciben ISRS, clomipramina y venlafaxina. Sin embargo, la libido y el funcionamiento sexual a menudo se ven muy deteriorados durante la depresión y, dado que el funcionamiento sexual depende de muchos factores, es demasiado fácil culpar al fármaco. En general no se recomienda informar inicialmente sobre los trastornos sexuales inducidos por el fármaco, pero será necesario en el momento de responder a las preguntas del paciente. Mientras anorgasmia masculina y femenina a menudo se contempla como un efecto negativo, la eyaculación retardada masculina, más frecuente, puede considerarse como un efecto positivo. El priapismo, erección dolorosa sostenida, se asocia con mayor frecuencia a trazodona, RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 16 – 1998 pero es muy rara (menos de 1/1000 hombres). Se debe informar a los hombres a los se prescriba de nuevo trazodona de que el fármaco se ha asociado raramente con cambios en la erección, y de que si se producen estos cambios debe contactarse inmediatamente con el médico prescriptor porque el trastorno requiere tratamiento rápido. Asesoramiento sobre el consumo de alcohol. Los farmacéuticos tienen la obligación absoluta de aconsejar a los pacientes sobre el consumo de alcohol mientras se toman antidepresivos. Desgraciadamente, algunos farmacéuticos se sienten también obligados a tomar decisiones por los pacientes y a decirles qué deben hacer. La obligación en el asesoramiento es advertir de las posibles consecuencias de beber mientras se toman estos fármacos, y sugerir que es prudente evitar el consumo de alcohol. Las consecuencias asociadas con los antidepresivos tricíclicos y trazodona incluyen aumento de la sedación e hipotensión ortoestática. Es importante utilizar términos compresibles para los pacientes; por ejemplo, considerando el consumo de alcohol con imipramina, uno puede decir ‘beber puede provocarte más problemas con el mareo y que te emborraches más rápidamente’. Bupropion, los ISRS y venlafaxina no tienen un efecto adictivo farmacológico directo. Sin embargo, todos los pacientes deprimidos deben saber que el alcohol puede empeorar su estado de ánimo. Resumen. Aunque el fármaco antidepresivo ideal no se ha desarrollado todavía, con el amplio rango de fármacos de los que disponemos, la mayoría de pacientes con trastornos depresivos graves pueden beneficiarse de la terapia farmacológica. Para asegurar el mejor resultado posible, todos los pacientes deberían recibir un asesoramiento apropiado sobre la medicación al inicio de la terapia sobre temas como el cumplimiento, los efectos adversos y el consumo de alcohol. Este artículo se ha publicado en la revista Pharmacotherapy 1995 23 MAQUETA RET 16 5/7/99 17:38 Página 24 Cómo informar a los pacientes, sobre la depresión y su tratamiento BIBLIOGRAFIA 1- American Psychiatric Association, Practice guideline for major depression disorder in adults, Am J Psychiatry 1993;150 (4, Suppl):1-26 Diacepam por la desintoxicación del alcohol BIBLIOGRAFIA 1 Lerner W, Failon H: The alcohol withdrawal syndrome, N Engl J Med 1985;313:951-952 2- Anonimus, Diagnosis and treatment of depression in late life: the NIH consensus development conference statement, Psychopharmacol Bull 1993;29:87-100 2 Kantz R, Horst H: Management of alcohol withrawal in the critically ill patient: a selected review, Henry Ford Hospital Medical Journal 1986:3487-89 3- Depression Guideline Panel, Depression in primary care: detection, diagnosis, and treatment, Quick reference guide for clinicians, no 5, Rockville, MD: US, Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR publication no 93-0552, April 1993 3 Butler D, Messiha FS: Alcohol withdrawal and carbamazepine, Alcohol 1986:3:113-129 4- Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, et al, Comparision of full-dose versus halfdose pharmacotherapy in the maintenance treatment of current depression, J Affect Disord 1993;27:139-45 5- Greden JF, Antidepressant maintenace medication: when to discontinue and how to stop, J Clin Psychiatry 1993;54(8 suppl):39-45 6- Baldessarini RJ, Current status of antidepressants: clinical pharmacology and therapy, J Clin Psychiatry 1989;50:117-26 4 Stuppaeck CH, Pycha R, Miller C, et al: Carbamazepine vs oxazepam in the treatment of alcohol withdrawal: a double-blind study: Alcohol Alcoholism 1992:27:153-158 5 Sellers EM, Naranjo CA, Harrison M et al: Diazepam loading: simplified treatment of alcohol withdrawal, Clin Pharm Ther 1983:34:822-826 6 Devenyi P, Harrison M: Prevention of alcohol withdrawal seizures with oral diazepam loading, Can Med Assoc J 1985;32:798-800 7 Hillbom M, Tokola R, Kuusela V, et al: Prevention of alcohol withdrawal sezures with carbamazepine and valproic acid, Alcohol 1989;6:223-226 7- Katon W, von Korff M, Lin E, et al, Adequacy and duration of antidepressant treatment in primary care, Med Care 1992;30:67-76 8 Lichtigfeld FJ, Gillman MA: The trreatment of alcoholic withdrawal states with oxygen and nitrous oxide, South African Medical Journal 1982;61:349-351 8- Blacker CVR, Clare AW, Depressive disorder in primary care, Br J Psychiatry 1987;150:737-51 9 Orland ML, Saltman RJ (eds): Manual of Medical Therapeutics, 25th Edition, Boston MAA Little Brown, 1987 9- McCombs JS, Nichol MB, Stimmel GL, et al, The cost of antidepressant drug therapy failure: a study of antidepressant use patterns in a Medicaid population, J Clin Psychiatry 1990;51(6, suppl):60-9 10 Eisenhofer G, Whiteside EA, Johnson RH: Plasma catecholamine responses to change of posture in alcoholics during withdrawal and after continued abstinence from alcohol, Clin Sci 1985;68:71-78 10- Perel JM, Compliance during tricyclic antidepressant therapy: pharmacokinetic and analytic issues, Clin Chem 1988;34:881-7 11 De Marchi S, Cecchin E: Are orthostatic hypotension and impaired blood pressure control common features of the alcohol withdrawal syndrome¿ (letter) ClinSci 1986:70:213-214 11- Jacob M, Turner L, Kupfer DJ, et al, Attrition in maintenance therapy for current depression, J Affect Disord 1984;6:181-9 12 Schatz I: Orthostatic hypotension: diagnosis and treatment, Hosp Pract 1984: April:59-69 12- Blackwell B, Antidepressant drugs: side effects and compliance, J Clin Psychiatry 1982:43(11, suppl):14-18 13 Onrot J, Goldberg MR, Hollister AS, et al: Management of chronic orthostatic hypotension, Am J Med 1988:80:454-464 13- Pollack MH, Rosebaum JF, Management of antidepressant induced side effects: a practical guide for the clinician, J Clin Psychiatry 1987;48:3-8 14 Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al (eds): The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th Edition, Elmsford NY, Pergamon 1990 14- Stimmel GL, Mood disorders, In: Herfindal ET, Gourley DR, Hart LL, eds Clinical pharmacy and therapeutics, 5th ed Baltimore: Williams & Wilkins, 1992:924-43 15- Grimsley SR, Jann MW, Paroxetine, sertraline, and fluvoxamine: new selective serotonin reuptake inhibitors, Clin Pharm 1992;11:930-57 16- Jacobsen FM, Fluoxetine-induced sexual dysfunction and an open trial of yohimbine, J Clin Psychiatry 1992;53:119-22 17-Dopheide JA, Stimmel GS, Yi DD, Focus on nefazodone: a serotonergic drug for major depression, Hosp Formulary 1995;30:205-12 18- DeVane CL, Pharmacokinetics of the selective serotonin reputake inhibitors, J Clin Psychiatry 1992;53(2 Suppl):13-20 24 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 16 – 1998