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No. 19
Aceponato de Hidrocortisona.
Nueva opción para el tratamiento de la inflamación
y el prurito en perros.
MVZ. José Isaac Purón Aguado
Representante de ventas
Departamento técnico
Laboratorios Virbac
México S.A. de C.V.
Edición de
Aniversario
MVZ. Luis Carlos Lorenzana Castro
Asesor técnico
División Animales de Compañía
Laboratorios Virbac
México S.A. de C.V.
Eritema en la región inguinal en un perro afectado por DAPP.
Cortesía MVZ Carlos Lorenzana® Virbac.
Aceponato de Hidrocortisona
ACEPONATO DE HIDROCORTISONA. Corticosteroide de última generación
indicado para el tratamiento sintomático de los procesos dermatológicos que cursan
con inflamación y prurito.
Introducción
En las últimas décadas se está dando un incremento de los procesos alérgicos en
todo el mundo. Actualmente, en torno al 60 o 70% de las consultas veterinarias
están relacionadas con la alergia. El prurito y la inflamación son los signos más
importantes y con mayor repercusión entre la población canina que hasta el
momento sólo podían ser tratados con la acción de los corticosteroides sobretodo
sistémicos. El desarrollo de nuevas alternativas como el aceponato de hidrocortisona
(HCA) brinda a la práctica veterinaria una nueva y eficaz opción para controlar el
prurito e inflamación en la piel del perro, con mínimos efectos adversos.
Prurito
El prurito es uno de los signos más frecuentes en Dermatología y consiste en una
sensación cutánea que cuando es moderada o intensa desencadena una respuesta
motora, más o menos enérgica, que es el rascado, además se puede manifestar en el
paciente por lamido, masticación, fricción, remoción de pelo, irritabilidad e incluso
alteraciones en el comportamiento como agresividad o poca tolerancia(6).
Los eventos inflamatorios que conducen a la presencia de prurito, inician con la
producción de ácido araquinódico por mediación de la enzima fosfolipa A2 a partir de
los fosfolipidos liberados por la membrana dañada de las células. El ácido araquinódico
por acción de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa producirán prostaglandinas fuertemente
proinflamatorias, aunque no existe un mediador específico relacionado con el prurito
está demostrado que además de las prostaglandinas participan varios mediadores como
la histamina, leucotrienos, serotonina, factor activador plaquetario, entre otros.
Otros factores como la ansiedad, el estrés, el frío, el calor y el dolor pueden amplificar
o disminuir la sensación de prurito por la liberación de neuropéptidos (2, 5 y 6). Las
endopeptidasas elaboradas por las bacterias y hongos también pueden iniciar el prurito
(6). El prurito puede, si es intenso, alterar el equilibrio de la microflora bacteriana y
provocar pioderma secundario, complicando el diagnóstico. (1)
El prurito no debe considerarse como una enfermedad sino como un signo, y como tal
debe realizarse un diagnóstico etiológico que nos posibilitará un enfoque terapéutico
adecuado.
Publicación Trimestral de Actualización Científica y Tecnológica
No.19 Realizado por VIRBAC MÉXICO S.A. de C.V.
División Animales de Compañía
Edición de
Aniversario
De reciente incorporación, la ciclosporina ha demostrado
ser eficaz en el control del prurito asociado a procesos
inmunomediados, al actuar como inmunosupresor de leucocitos
y disminuyendo la producción de citoquinas, pero la aparición
lenta de sus efectos terapéuticos a la 4ta a 6ta semana y la
aparición de efectos adversos, particularmente gastrointestinales
(vómito, diarrea) y su alto costo, limitan su uso. (3 y 4)
Uso de esteroides para el
control del prurito
Hasta el momento no se ha desarrollado un fármaco con mayor
eficacia para el control del prurito que los glucocorticoides.
Dermatitis aguda húmeda en región del cuello secundaria a
DAPP.
Cortesía MVZ Carlos Lorenzana® Virbac.
Control del prurito
El tratamiento de la causa primaria que origina la aparición del
prurito puede controlar la comezón, sin embargo, en muchas
ocasiones es necesario instaurar un tratamiento especifico al inicio
para su control, no olvidando que el éxito completo depende de
un adecuado diagnóstico de la patología primaria (6).
Existen diversas opciones farmacológicas para el control del
prurito, y la elección de alguno de ellos depende de diversos
factores como son:
•
•
•
•
El padecimiento primario.
La edad.
Enfermedades concomitantes.
Severidad del prurito, entre otros.
Los productos utilizados con más frecuencia para el control del
prurito son los antiinflamatorios esteroideos, los antihistamínicos,
los ácidos grasos y la ciclosporina. Se ha reportado la utilización
de psicotrópicos en casos de dermatitis acral por lamido y en
alopecia psicogénica felina.(2)
Mecanismo de acción de los corticosteroides
Los glucocorticoides son hormonas similares a los compuestos
elaborados de la glándula adrenal y que se derivan del colesterol
exógeno. Poseen como estructura base un núcleo esteroideo de
17 carbonos.
Los receptores esteroideos están localizados intracelularmente.
Los esteroides penetran en las células por difusión pasiva y se
fijan a un receptor específico estoplasmatico. En una segunda
fase el complejo receptor-esteroide activado, sufre un proceso
de translocación y se fija al ADN en el núcleo dando lugar a la
formación de ARN y la correspondiente síntesis de proteínas
que, en última instancia, median los efectos fisiológicos o
farmacológicos del esteroide.
Efecto anti-inflamatorio
Representa la base fundamental de su uso en la clínica. En
general inhiben a la fosfolipasa A2 evitando la formación de ácido
araquinódico y bloqueando la producción de prostaglandinas
responsable de la vasodilatación, incremento de permeabilidad
vascular, exudación y proliferación celular que aparecen en los
procesos inflamatorios. El efecto antiinflamatorio es inespecífico
e independiente del agente desencadenante sea éste de tipo físico,
químico o infeccioso.
Los antihistamínicos bloquean lo receptores de histamina
H1 relacionados con el prurito, desafortunadamente su
efectividad es impredecible en la mayoría de los casos y la
respuesta es variable en cada individuo.(2)
Los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y 6 han
demostrado competir con el ácido araquinódico en la
cascada de síntesis de eicosanoides formando
leucotrienos y prostaglandinas con menores propiedades inflamatorias que las producidas por las
prostaglandinas proinflamatorias. Sin embargo, los
resultados varían de paciente a paciente, además
el inicio de la acción puede ser desde 2, hasta 8
semanas. (1 y 2).
2
Además de sus efectos antiinflamatorios, los esteroides afectan el metabolismo general como
el incremento del catabolismo proteico, disminuyen la captación periférica de glucosa por los
tejidos, favorecen la acumulación de glucógeno en hígado y estimulan la gluconeogénesis.
Tienen un efecto lipolítico afectando la redistribución de grasa. Inhiben la acción de la hormona
antidiurética incrementando la reabsorción de Na+, H2O y aniones a nivel del túbulo distal lo que
aumenta la eliminación de K+. El sistema digestivo incrementa la producción de ácido clorhídrico
y pepsina. Interfieren con la liberación de la hormona de crecimiento y limita la formación de
fibrocartílago favoreciendo la presentación de osteoporosis. Incrementan la presión intraocular y
se han reportado la presentación de cataratas en algunos pacientes. (4 y 6)
Sin embargo, su uso siempre debe de someterse juicio evaluando la relación riesgo/beneficio,
basándose en la condición clínica del sujeto así como por la posible aparición de los efectos
adversos, ya bien conocidos, de éste grupo de medicamentos. Los efectos secundarios inmediatos
son polidipsia, poliuria, en menor grado polifagia, aumento de peso y los cambios de conducta
(torpeza y, ocasionalmente agresión). La inmunosupresión y las infecciones secundarias son
bastantes frecuentes en tratamientos prolongados. La producción de orina diluida es un factor
que contribuye a la cistitis (4).
Clasificación
A lo largo del tiempo han existido diferentes formas de clasificar a los corticosteroides, una de
ellas se basaba en parámetros como la duración y potencia de la actividad.
La nueva forma de clasificación de los antiinflamatorios esteroidales es en función del Rango
beneficio/riesgo optimizado.
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Edición de
Aniversario
Formas de aplicación en el
control del prurito
Terapia sistémica
La administración sistémica de glucocorticoides se indica
cuando el prurito es muy intenso y de presentación generalizada.
La recomendación general es elegir como primer opción
aquel glucocorticoide que proporcione la mejor potencia
antiinflamatoria a la menor dosis posible (como la prednisona),
preferentemente por vía oral, ya que permite reajustar la dosis
y disminuye el riesgo de la presentación de efectos adversos
por su tiempo de eliminación (12 hrs).
Es importante la vigilancia constante del paciente por parte del
MVZ ante el riesgo latente del inicio de reacciones secundarias,
generalmente derivadas de la supresión del eje hipotalámicohipófisis-adrenal (HHA), lo que en tratamientos prolongados
puede ocasionar la atrofía de la glándula adrenal.
Efectos secundarios sistémicos
• Polidipsia / poliuria / polifagia.
• Obesidad, distensión abdominal.
• Pancreatitis, úlcera gastroduodenal.
• Infecciones oportunistas.
• Atrofia muscular.
• Anestro, anespermatogénesis.
• Mala cicatrización.
• Calcificaciones (vasos, pulmón, glándulas suprarrenales).
Por ello la retirada de la medicación esteroidea debe hacerse
lentamente y con estricta supervisión, estableciéndose un tratamiento de inicio con la administración diaria del medicamento
durante 7 a 10 días y una segunda etapa de mantenimiento con
la administración en días alternos cuando el tratamiento supere
las 3 semanas.
Uno de los fracasos más comunes es la corticoterapia que se
origina por no determinar la posología adecuada, por los que
es de suma importancia la obtención del peso corporal para no
subdosificar o sobredosificar al paciente.
Terapia tópica
Los corticoesteroides tópicos tradicionales han sido de gran
utilidad debido a que permiten dirigir su efecto antiinflamatorio
a la piel afectada y disminuir el uso de la terapia sistémica,
aunque presentan la posibilidad de absorción sistémica después
de unos pocos días de tratamiento con el riesgo de efectos
secundarios sistémicos, por lo que se ha limitado su uso a zonas
con lesiones localizadas, prohibiéndose su uso en pacientes
jóvenes menores de 7 meses o hembras gestantes. (2, 4). Entre los
agentes más empleados se incluye la hidrocortisona, prednisona,
dexametasona, betametasona, acetonida de triamcinolona
y acetato de fluocinolona. Se pueden presentar en cremas o
ungüentos, pero no resultan prácticas en lesiones extensas y en
pacientes de pelaje denso.
Además de los posibles efectos por su absorción sistémica están
bien identificados efectos a nivel local, el principal efecto sobre
la piel es la inhibición de la proliferación celular. Otros efectos
secundarios locales son:
•
•
•
•
•
Adelgazamiento cutáneo.
Caída del pelo (tronco +).
Sequedad de piel.
Comedones.
Calcinosis.
Por otro lado es importante recordar que se debe siempre
aconsejar al propietario de la mascota que está en tratamiento,
la utilización de guantes al momento de aplicar la medicación al
paciente, ya que la absorción del esteroide en el dueño es siempre
un riesgo a considerar.
La tendencia actual consiste en utilizar cortocosteroides de
forma local, que actúen solo en la zona afectada; siguiendo esta
tendencia Virbac incorpora a sus productos la Hidrocortisona
Aceponato (HCA) un glucocorticoide potente que se metaboliza a
nivel de la piel y sufre escasa absorción sistémica, que proporciona
una herramienta novedosa y valiosa para el control del prurito y
de los procesos inflamatorios de la piel.
La comunicación clara y constante con el propietario se torna
indispensable para la seguridad y éxito cuando se recurre a éste
grupo de fármacos.
En lo posible se deben evitar la administración de esteroides
inyectables ya que la supresión del eje HHA es mayor y no pueden
retirarse una vez administrados.(4)
4
Aceponato de Hidrocortisona (CORTAVANCE)
CORTAVANCE® es un dermosteroide, es decir un corticosteroide
de acción local, con efectos sistémicos mínimos. La razón reside en
la naturaleza de su principio activo, la hidrocortisona aceponato,
un potente antiinflamatorio de la familia de los diésteres.
La elevada lipofilia permite la rápida penetración a través del
estrato córneo y le proporciona un efecto de depósito y liberación
continua de las moléculas de HCA desde el compartimiento lipídico
extracelular hacia capas más profundas de la epidermis tras 7 días
de tratamiento. Esta característica permite la dosificación de una
vez al día facilitando la medicación al propietario de la mascota.
Una vez en la epidermis, el HCA sufre una hidrólisis rápida por las
enzimas cutáneas (estereasas) y se transforma en un monoéster de
hidrocortisona 17-propionato, altamente antiinflamatorio (efecto
equiparable con la betametasona). La actividad de las estereasas
aumenta en la piel inflamada. Al pasar a capas más profundas de la
piel, se realiza una transformación (acil migración) modificándose
la molécula a hidrocortisona 21-propionato, siendo menos activa.
Y antes de ser adsorbida al torrente circulatorio, por un segundo
contacto con las enzimas se libera el esteroide no esterificado como
hidrocortisona (0.2% de la dosis aplicada). Estos metabolitos
liberados se conjugan con el ácido glucorónico para su inactivación
del mismo modo que el cortisol endógeno.
Esta biotransformación a nivel de la piel reduce los posibles
efectos secundarios a nivel sistémico y lo diferencia del resto de
glucocorticoides tradicionales utilizados a nivel tópico. Y a su vez
le permite al médico veterinario la posibilidad de administrarlo
en pacientes en quienes estaban contraindicados los esteroides
como los pacientes inmunodeprimidos o parasitados.
para observar mejoría en los pacientes, siendo en ocasiones
necesario implementar alguna terapia complementaría
de inicio para disminuir los signos clínicos, y continuar la
terapia de mantenimiento con hidrocortisona aceponato
(CORTAVANCE®).
Reduce las contraindicaciones
La única contraindicación de CORTAVANCE® corresponde a
aquellos casos en los que existe úlcera cutánea, ya que la ausencia
de las distintas capas dérmicas impide la correcta metabolización
de la hidrocortisona aceponato. Por el contrario, en situaciones
de escarificación, excoriación o heridas no hay inconvenientes.
Existen algunas situaciones donde la seguridad de CORTAVANCE®
no ha sido establecida: hembras gestantes, lactantes o cachorros
menores de 7 meses de edad, enfermos de Cushing, o especies que
no sean la canina (félidos o caballos). En estos casos, su utilización
deberá someterse al criterio del veterinario que deberá sopesar riesgo
y beneficio. No sería el producto más adecuado cuando la extensión
de la lesión supere un tercio de la superficie corporal (equivalente
al tronco incluyendo hombros y muslos) o en cuadros de prurito
generalizado.
En cualquier caso, el veterinario siempre debe tener presente el
ratio beneficio/riesgo, y que el uso indiscriminado del producto
sin un diagnóstico preciso o sin realizar el tratamiento de la
etiología, puede llevar el fracaso terapéutico.
Eficacia y seguridad probadas
Las pruebas realizadas han demostrado que sólo se acumula en el
lugar en el que es necesario (Pruebas de difusión en piel, Congreso
de la ESVD, Turín 2006). En cuanto a su biodisponibilidad, se
ha puesto de manifiesto que sólo alcanza el torrente sanguíneo
un 0,2% de la dosis aplicada durante los 7 días de tratamiento,
incluso en pieles que sufren escarificación.
En las pruebas de tolerancia realizadas en perros sanos, se
administró dos veces la dosis recomendada durante 14 días sin
modificación en la condición general, peso corporal, consumo
de alimento y agua. Todos los parámetros hematológicos y
bioquímicos sanguíneos permanecieron dentro de rangos
normales. El estudio histológico de las glándulas adrenales
reveló la ausencia de alteraciones en los animales estudiados.
Los efectos antiinflamatorios y la disminución del prurito son
muy rápidos, permitiendo utilizarlo en procesos agudos como
dermatitis aguda húmeda, dermatitis acral, alergia al piquete de
pulgas, brotes agudos en perros atópicos y alergias por contacto,
mostrando signos de mejoría a partir del primer día.
En procesos crónicos con presencia de hiperqueratosis,
liquenificación o hiperpigmentación se requiere de más tiempo
5
No mostraron alteraciones del eje hipotálamo-hipofisis-adrenales
hasta que su concentración superó 3 a 5 veces la dosis
recomendada, y cuando se provocaron, fueron reversibles y en los
estudios histológicos no hallaron lesiones en la glándula adrenal.
En todas las dosis probadas (1 a 5 veces la dosis), el estudio histológico de los ganglios linfáticos, timo y bazo reveló la ausencia de
alteraciones en el sistema inmunitario.
La atrofia cutánea también se descartó como efecto secundario
al no observarse diferencias significativas entre las muestras
tratadas y el grupo control.
Edición de
Aniversario
Conclusión: El desarrollo de nuevos glucorcoticoides eficaces y con la seguridad de la escasa
biodisponibilidad a nivel sistémico, como la hidrocortisona aceponato (CORTAVANCE®) le confiere
al Médico Veterinario una nueva herramienta terapéutica de primera opción para el control de la
inflamación y el prurito asociados a padecimientos dermatológicos y le proporciona al propietario
del paciente la posibilidad de una mediación más sencilla y segura para su mascota.
Bibliografía
1.- Flores G. M. A.: Manejo de ácidos grasos omega 3 y omega 6 para el controlar el prurito
en perro. Memoria del 1er Simposium Internacional sobre enfermedades inmunomediadas
de piel en perros y gatos. UAEM. Toluca Edo. De Méx 3-4 Dic. 1998 pp 98-101
2.- Alvarez C. F.: Terapia Antiprurítica Memorias del XX Congreso Nacional AMMVAPE.
México 2 al 5 Junio 1999 pp 183-187
3.- Alison, D y Moriello K.:Revisión clínica de la Ciclosporina . Veterinary Medicine.
Vol 3, Num. 1. México, 2008. Pp 6-13
4.- Nuttall T.:Tratamiento de la dermatitis atópica. Veterinary Focus Vol. 18 Num. 1. Francia 2008. Pp 32-39
5.- Nesbitt G.:Dermatología Canina y Felina. Editorial Inter-Médical. Argentina 2001 Pp67-79
6.- Etinger S. J.: Tratado de medicina Interna Veterinaria Volumen 1. Quinta Edición Capitulo 75 Editorial Inter- Médica.
Argentina 2002 Pp 339-350
7.- Revista Allerderm revista de Dermatología Veterinaria .Num. 19.España 2007
8.- Dosier Técnico Cortavance.
Publicación Trimestral de
Actualización Científica y Tecnológica
para Médicos Veterinarios.
Cortavance®
Edición de
Aniversario
Cortavance
Reg. S.A.G.A.R.P.A. Q-0042-353
Dermoesteroide para el tratamiento
sintomático de las dermatosis pruríticas
e inflamatorias del perro.
Fórmula: Cada 1 ml contienen:
Hidrocortisona Aceponato 0.584 mg
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inflamatorias y pruríticas en perros.
Vía de administración: Uso cutáneo.
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consulte al Departamento Técnico.
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Dosis: CORTAVANCE se aplica presionando el atomizador
a una distancia de unos 10 cm de la zona a tratar. La dosis
recomendada es de 1,52 μg de hidrocortisona aceponato/
cm2 de piel afectada al día.
Esta dosis puede obtenerse con dos aplicaciones del
atomizador sobre la superficie a tratar equivalente a
un cuadrado de 10 cm x 10 cm. Repetir el tratamiento
diariamente durante 7 días consecutivos.
La superficie corporal total tratada no debe exceder de
un área correspondiente, p.e., a un tratamiento de los
dos costados, desde el lomo hasta las cadenas mamarias
incluidos los hombros y los muslos.
Contraindicaciones: No usar en úlceras cutáneas.
Advertencias: En caso de contacto accidental con la
piel, se recomienda lavar con abundante agua. Lavar las
manos después del uso. Evitar el contacto con los ojos.
En caso de contacto accidental con los ojos, lavar con
agua abundante. En caso de irritación ocular, consultar al
medico. En caso de ingestión accidental, consulte con un
médico inmediatamente y muéstrele el texto del envase o
el inserto. Aplicar preferentemente en un lugar ventilado.
El producto puede ser inflamable.