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CANDIDIASIS SISTÉMICA
ESPECIES DEL GÉNERO CÁNDIDA
C. albicans
C. tropicalis.
C. parasilopsis
C. Krusei.
T. glabrata.
C. lusiataniae.
C. guillermondi
C. krusei es intrínsecamente resistente a
fluconazol.
C. glabrata es relativamente resistente a
fluconazol.
C. lusitaniae y C. guillermondi son
resistentes a anfotericina B.
INCIDENCIA
INFECCIÓN NOSOCOMIAL
ITU...
... 31%
Neumonía nosocomial. ... 27%
Bacteriemia primaria... ... 19%
Saprófito obligado que causa
infecciones oportunistas.
El origen más frecuente de la infección
es endógeno.
El tracto gastrointestinal y los catéteres
endovenosos son las puertas de entrada
habituales.
El 34% de los individuos son
portadores.
Actualmente está demostrada la
transmisión de paciente a paciente y de
las manos del personal sanitario al
paciente.
Uso de catéteres venosos.
Nutrición parenteral.
Antibioterapia de amplio espectro.
Empleo de citostáticos y esteroides.
Cirugía abdominal.
Ingreso en UCI.
Diabetes mellitus
Presencia de cándida en diversos
focos.
Grandes quemados.
Neoplasia hematológica o abdominal.
Malnutrición.
Radioterapia.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
BACTERIEMIA PRIMARIA.
S. Coagulasa negativo...... 36%
Enterococo...
... 16%
S.aureus...
... 13%
Hongos...
... 12%
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
DE CERTEZA.
Candidemia
Cultivo positivo del líquido
peritoneal obtenido de laparotomía
o punción transcutánea.
Endoftalmitis.
Invasión de la piel en grandes
quemados.
Cultivo de cándida a partir de una
muestra de biopsia.
DE PROBABILIDAD.
Paciente en situación séptica...
Sin foco bacteriano demostrado.
Con factores de riesgo para el
desarrollo de candidiasis.
Con aislamiento de cándida en
dos o más muestras biológicas u
objetos.
Cándida en secreciones bronquiales.
El hallazgo de cándida, a cualquier
concentración, en las secreciones
bronquiales de pacientes intubados
no tiene ningún valor para el
diagnóstico de neumonía.
1
TRATAMIENTO
Candiduria.
Indicaciones de tratamiento.
Diabetes mellitus.
Anormalidades genito-urinarias.
Transplante renal.
Piuria.
Paciente que ha de ser sometido
a una instrumentación genitourinaria.
El mero cambio de la sonda vesical
sólo erradica la candiduria en
menos del 20% de los casos. En los
pacientes críticos se debe tratar la
infección urinaria por cándida.
Actualmente se considera indicada
una pauta de fluconazol 200 mg/día
durante 7-14 días.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
Peritonitis por cándida.
La presencia de cándida en el
peritoneo es criterio suficiente para
iniciar un tratamiento antifúngico si
la muestra se ha obtenido por
punción directa. El aislamiento de
cándida en drenajes abdominales se
asocia frecuentemente a perforación
intestinal o dehiscencia de sutura,
pero no justifica el tratamiento
antifúngico.
Pacientes con riesgo de desarrollar
una peritonitis por cándida:
Cancerosos.
Perforación de víscera hueca
inadvertida durante > 24 horas.
Inmunodeprimidos.
Perforación adquirida en el
hospital.
Cirróticos.
Pacientes sometidos a una
segunda intervención abdominal
urgente.
En los pacientes con cuadro clínico
infeccioso sin causa bacteriana
demostrada, con factores de riesgo
para el desarrollo de candidiasis, sin
respuesta al régimen antibacteriano
adecuado, está justificado el tto
antifúngico empírico con fluconazol si
se demuestra la colonización por
Cándida en dos o más muestras
biológicas no estériles.
Pacientes neutropénicos.
Está indicado en pacientes febriles,
sin foco infeccioso bacteriano
reconocido. Se debe emplear
fluconazol, excepto en los casos en
los que se hubiera seguido
profilaxis con este fármaco.
(anfotericina B).
Si la sospecha de infección fúngica
es alta se puede iniciar el
tratamiento con anfotericina B.
PROFILAXIS
La profilaxis de las candidiasis en
enfermos no neutropénicos no está
justificada, tanto en el caso de
antifúngicos tópicos como sistémicos.
Pacientes neutropénicos.
Los antimicóticos orales (nistatina,
miconazol, ketoconazol,
clotrimazol, anfotericina B)
previenen de infeciones cutáneomucosas por cándida, pero no de
infecciones profundas.
El fluconazol es eficaz para la
prevención de candidiasis en
enfermos sometidos a transplante
de médula ósea o hepático. (400
mg./día./vo ó ev)
2
FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS
MACRÓLIDOS POLIÉNICOS
Anfotericina B
Anfotericina B Desoxicolato
Anfotericina B liposomal
(Ambisome®)
Anfotericina B complejo
lipídico (Abelcet®)
Nistatina
AZOLES
Itraconazol
Fluconazol
Voriconazol
LIPOPÉPTIDOS.
EQUINOCANDINAS
Caspofungina
Anidulofungina
Micafungina
Administración
Es conveniente administrar una dosis
de prueba de 1 mg en 50 ml SG5%
junto con 25 mg de hidrocortisona.
MACRÓLIDOS POLIÉNICOS
ANFOTERICINA B.
Características
Efectos secundarios
Sigue siendo el fármaco de referencia
en el tratamiento de las infecciones
sistémicas graves y también el patrón
con el que establecer comparaciones de
los otros antifúngicos.
La anfotericina B desoxicolato
administrada en infusión continua tiene
menos efectos secundarios y menor
mortalidad que con la administración
habitual. (BMJ March 2001)
Las formulaciones lipídicas son menos
tóxicas que la Anfotericina B
desoxicolato, pero no han podido
demostrar mayor eficacia (NEJM
March 1999) (BMJ of Haemathology
1997). El Ambisome® muestra menos
reacciones con la infusión y menos
nefrotoxicidad que el Abelcet®. (CID
Nov 2000)
Dosis Anfotericina B desoxicolato
0,5-0,7 mg/kg/día en pacientes
estables.
0,8-1 mg/kg/día en pacientes
inestables
Dosis máxima total 2 gramos.
Dosis de Ambisome®
3 mg/kg/día en 500 ml SG5% a
pasar en 2 horas
Dosis de Abelcet®
5 mg/kg/día
Reacciones alérgicas a la primera
administración
Insuficiencia renal
Hipokaliemia
Anemia normocítica normocrómica
AZOLES
VORICONAZOL.
Características
Derivado imidazólico. 2ª generación de
azoles.
De 2 a 160 veces más potente que
fluconazol (en teoría), en especial
frente a Aspergyllus.
Inhibe la síntesis de ergosterol de la
membrana del hongo.
Administración
Dosis:
De inicio: 6 mg/kg/12h/ev. Ó 400
mg/12h./vo
De mantenimiento: 4
mg/kg/12h./ev ó 100 mg/12h./vo
3
Administrar media dosis de
mantenimiento en pacientes cirróticos
en estadio A ó B de Child. No se
recomienda su administración en
cirróticos avanzados.
En insuficiencia renal con
aclaramiento de creatinina < 50 ml/min
no se puede emplear la vía endovenosa
porque el acúmulo del excipiente es
tóxico.
Efectos secundarios
Efectos secundarios
Alteraciones transitorias de la visión
(30%). Incluyendo alucinaciones
Fiebre
Erupción cutánea
Náuseas
Diarrea
Cefalea
Fracaso renal agudo
Elevación de transaminasas
Hepatitis e insuficiencia hepática
fulminante
SITUACIONES QUE JUSTIFICAN
LA ELECCIÓN DE UN
TRATAMIENTO ALTERNATIVO A
LA ANFOTERICINA B
DESOXICOLATO
EQUINOCANDINAS
CASPOFUNGINA.
Características
Derivado de Equinocandina
Inhibe la síntesis de glicanos de la
pared del hongo. Son fungicidas.
Fiebre
Cefalea
Náuseas
Diarrea
Anemia
Elevación de transaminasas
En presencia de fármacos como
fenitoina, rifampicina,
carbamacepina o dexametasona hay
que reducir la dosis.
Exantema
Flebitis
Creatinina sérica ≥ 1,8 mg/dl
Filtrado glomerular < 50 ml/min
Empleo de fármacos citostáticos
nefrotóxicos (ciclosporinas, cisplatino,
tacrolimus)
Aparición de efectos adversos que no
mejoran con tratamiento sintomático
Paciente en situación de shock
Administración
Vida media de 10 horas
Metabolización hepática
Dosis:
De inicio: 70 mg/día/ev
De mantenimiento: 50 mg/día/ev
Se administra en suero fisiológico 250
ml en 1 hora.
Se debe ajustar la dosis en
insuficiencia hepática moderada y no
se debe administrar en cirróticos
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DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE ANTIFÚNGICOS
ANTIFÚNGICO
DOSIS
0,3-1,5 mg/kg/día
3 mg/kg/día
5 mg/kg/día
ANFOTERICINA B
-Desoxicolato
-Ambisome®
-Abelcet®
FLUCONAZOL
CASPOFUNGINA
400-800 mg/día
Inicio: 70 mg/día
Mantenimiento: 50 mg/día
Inicio: 6 mg/kg/día
Mantenimiento: 4 mg/kg/día
VORICONAZOL
CANDIDEMIA Y PERITONITIS POR
CÁNDIDA
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Paciente estable
… Fluconazol 12 mg/kg/día
Tratamiento previo con azoles
… Caspofungina o anfotericina B
liposomal
Paciente inestable
… Caspofungina o anfotericina B
liposomal
Insuficiencia hepática
… Anf B liposomal 3-5 mg/día
Fracaso renal
… Caspofungina 50 mg/día*
Duración:
Hasta 15 días después del último
hemocultivo positivo
4-6 semanas si hay endoftalmitis
De lo que se infieren dos cosas,
una, que siempre que hay una
candidemia hay que cambiar los
catéteres, porque es la vía de
entrada más frecuente y dos, que
siempre que se diagnostique o se
sospeche una candidiasis hay que
pedir un fondo de ojo.
Existe un estudio pequeño, pero
bien diseñado( Crit Care Med 1999,
27,6 1066-1072) que demuestra que
la profilaxis con fluconazol reduce
la incidencia de peritonitis por
cándida en pacientes postoperados
de cirugía abdominal, bajo ciertas
circunstancias
Perforación gastrointestinal
recurrente
Perforación gastrointestinal
inadvertida durante > 24 horas.
Dehiscencia de sutura
gastrointestinal
Cirugía de la pancreatitis
necrohemorrágica
Inmunodeprimidos
(Esplenectomizados)
Cirróticos
Fluconazol 400 mg/día durante 15
días.
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO
CANDIDIASIS SISTÉMICA
CANDIDIASIS
SISTÉMICA
FLUCONAZOL
Tratamiento previo con azoles
C. krusei, C. glabrata
Hemocultivos positivos
persistentes
ANFOTERICINA B
Filtrado glomerular < 50 ml/min
Creatinina > 1,8 mg/dl
Shock
Empleo de nefrotóxicos
CASPOFUNGINA
ANFOTERICINA B
LIPOSOMAL
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