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Sterling Community Unit School District #5 7.270-E1 Page 2 of 2 Estudiantes Documento-Forma de Autorización de Medicamentos en la escuela Para ser completado por el padre (s) guardián y mantenerse en la oficina de la enfermera o, si no hay enfermera en la escuela, en la oficina del (a) director (a. Nombre del estudiante: ______________________________ Fecha de Nacimiento: _________________ Teléfono del hogar: _________________________________ Teléfono de emergencia: _______________ Escuela: ___________________________ Grado:_____________________ Maestro(a)____________ Para ser completado por el doctor del estudiante: Nombre del doctor impreso: ________________________ Dirección de la oficina: _____________________ Teléfono de la oficina: ___________ Teléfono de emergencia: ______Medicamento: __________________ Frecuencia: _______ Dosis_____ Sin Receta: _________ Frecuencia: ________ Dosis_____ Horas que la medicina va a ser administrada y bajo qué circunstancias: _____________________________ Fecha de la prescripción: _____________ Fecha de la orden: _____________Fecha de descontinuarla:____ Diagnosis para necesitar la medicina: _________________ Efectos de la medicina/Efectos secundarios, si algunos: __________________ Debe esta medicina ser administrada durante el día escolar en orden para el niño poder asistir a la escuela o para ayudar con la condición médica del estudiante? Si: ________ No: _________ Tiempo intervalo para re-evaluación: ________________________________________________________ Otros medicamentos que el estudiante está recibiendo: _ Firma del proveedor de salud: ___________________ Fecha: ________________ Firmando aquí abajo yo acuerdo: Que yo soy el responsable primario de administrar medicamentos a mi hijo(a). Sin embargo, en el evento de que yo no esté disponible en una emergencia médica, yo autorizo el Distrito Escolar, empleados o agentes en mi nombre en administrar o intentar administrar a mi hijo( a) dejar que mi hijo(a) se tome la medicina, bajo la supervisión de los agentes o empleados en el Distrito Escolar), bajo la ley prescribir las medicinas en la manera descrita arriba. Yo entiendo que debe ser necesario en administrar las medicinas a mi hijo(a) para poder hacer su trabajo por una persona que no sea la enfermera y específicamente consiento esta práctica; y de indemnizar y no hacer responsable el Distrito escolar sus agentes y empleados de todo reclamo, excepto un reclamo basado en la conducta maliciosa, como resultado que lo lleva a administrarse la medicina el estudiante mismo. Firma del Padre/guardián_________________________ Fecha: _________________ Para los padres/guardián de estudiantes con Asma: Yo autorizo el Distrito Escolar, a mi hijo(a) poseer y usar su medicina para el Asma (1)en la escuela, (2)en actividades, (3)bajo la supervisión de personal de la escuela, (4)antes o después de actividades escolares. La Ley de Illinois requiere que el Distrito Escolar informe a los padres/guardián que los empleados o agentes no tienen la obligación excepto por abuso o malicia, como resultado de ningún accidente como resultado de que el estudiante mismo se haya administrado la medicina. (1051LCS5/22-30). Si esta de acuerdo firme aquí: ___________________________ Firma del padre/guardián __________ Fecha
