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Autorización de Medicamentos
Por favor escriba toda la información legiblemente
Alumno: _______________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________ Escuela: ___________________
MEDICINA SIN RECETA ---- EL PADRE NECESITA LLENAR
Llene y regrese a la escuela en un Recipiente Nuevo – No Abierto del medicamento apropiado para la edad del alumno y la dosis.
Medicamento: ________________________________________________ Dosis: _________________________________________________
Propósito: ___________________________________________________ Tiempo(s) de administrar: ________________________________
Alergias: ______________________________________________________________________________________________________________
Instrucciones Especiales: ________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTO DE PRESCRIPCIÓN ---- LLENADO POR EL MÉDICO
El Distrito Unificado de Mojave prefiere, si es posible, que no se administre medicamento a los alumnos cuando ellos están en la escuela.
Esta forma será válida únicamente para el año escolar corriente. Se require llenar una forma nueva cada año. El medicamento tiene que
estar en su paquete original con rótulo de prescripción adjunto.
POR FAVOR USE UNA FORMA SEPARADA PARA CADA MEDICAMENTO
Medicamento: _______________________________________________
Nombre y/o Genérico
Diagnóstico: ____________________________________________
Dosis: ___________________________________________ Tiempo(s) que tiene que darse en la Escuela: _____________________________
Método de administración: ORAL: ___ Líquido ___ Tableta ___ Inhalante GOTAS: ___ Ojo D/I ___ Oído D/I
Aplicación en la piel: ___ En donde aplicar? _______________ OTRO: __________________________________
Fechas Efectivas: De_____/_____/_____ hasta _____/_____/_____ Posibles efectos secundarios: ___________________________________
Si el medicamente es PRN (solo cuando se necesite), por favor especifique: _______________________________________________________
Señas y Síntomas
_______________________________________ Se puede volver a dar el medicamento? ___ Sí ___ No Cuantas veces? __________________
Frequencia de Administrar
______________________________________ _______________________ _____________________________________ ______________
Nombre del Médico
Firma del Médico
Número Telefónico del Médico
Fecha
(Letra de Molde Por Favor)
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** CARGAR CON UNO MISMO/ADMINISTRACIÓN PROPIA DEL MEDICAMENTO EN CASO DE EMERGENCIA
AUTORIZACIÓN/APROBACIÓN
Se les permite a los alumnos llevar a cabo administración propia de medicamento de receta para el asthma, diabetes, o de alergia.
Aprobación de llevar a cabo administración propia tiene que ser autorizada por el médico que dé la receta. El padre o guardián del alumno
necesita proveerle a la escuela un suministro del medicamento del alumno en caso de emergencia.
___ He instruido y explicado a _________________________ del uso apropiado del medicamento para el o ella y es mi opinión profesional
que este alumno está capacitado de hacer administración propia del medicamento y debe ser permitido cargar y usar el medicamento por él
o ella misma.
______________________________________ _______________________ _____________________________________ ______________
Nombre del Médico
Firma del Médico
Número Telefónico del Médico
Fecha
(Letra de Molde Por Favor)
SE DEBE COMPLETAR POR EL PADRE/GUARDIÁN
He leído el procedimiento de la administración para medicamentos (en el dorso de esta forma) y por lo tanto pido y autorizo que el personal
del Distrito Escolar Unificado de Mojave administre este medicamento como se especifica. Estoy de acuerdo en no culpar, no pedir
indemnización y librar de responsabilidad al Distrito Unificado Escolar de Mojave y a cualquiera de sus oficiales, personal docente, o agentes
de procedimientos legales, reclamación, demanda, o acción en contra de ellos en la administración del medicamento a este alumno. Yo
entiendo qu se le dá permiso para que haya intercambio verbal y/o comunicación escrita que se lleve a cabo entre el personal de la escuela y
el médico/dentista tocante al medicamento que fué recetado.
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Nombre del Padre / Guardián
Firma del Padre / Guardián
Teléfono
Fecha
(Letra de Molde por favor)
Revised 5/2012
Distrito Escolar Unificado de Mojave
Procedimiento para Administración de Medicamentos por el Personal de la Escuela
Si es necesario que el medicamento se administre durante las horas de la escuela, se necesita cumplir los siguientes requisitos:
Medicamentos no serán administrados durante las horas de la escuela o durante actividades patrocinadas por la escuela
si el padre legal o guardián no ha firmado la Autorización de Medicamentos.
Medicamento de prescripción (receta) tiene que ser prescrito o recomendado por un médico con licencia/dentista, y el
permiso ha sido dado para que haya intercambio verbal y/o comunicación escrita entre el personal de la escuela y el
médico/dentista tocante a este medicamento.
Medicamento de prescripción tiene que ser llevado a la escuela en el recipiente original con la etiqueta de la farmacia
intacta. La etiqueta necesita tener el nombre del alumno, nombre del medicamento, dosis, y la hora que se debe
administrar. Si el medicamento no está rotulado apropiadamente, no se administrará.
Padres/Guardianes pueden pedirle al farmacéutico un recipiente rotulado separado para uso exclusivo en la escuela.
Medicina sin receta tiene que estar cerrada y sellada en el recipiente original. El nombre del alumno tiene que estar
escrito en la caja/botella, la dosis y ademas cada qué y a qué hora se debe de dar y estas indicaciones tienen que estar
conforme a las instrucciónes del medicamento.
**MEDICAMENTOS NO SERÁN ACEPTADOS EN BOLSITAS DE PLÁSTICO O SOBRES**
Para la seguridad del alumno, se recomienda que el padre/guardián traiga el medicamento a la escuela.
La escuela no puede mandar el medicamento a casa con los alumnos.
Al final del año escolar, cualquier medicamento que sobre tiene que ser recojido por el padre/guardián o será tirado a la
basura.
Al firmar la forma de Autorización de Medicamentos, el padre/guardián con custodia legal entiende que según la ley del
estado, el Distrito Escolar Unificado de Mojave y sus empleados no se hacen responsables de los alumnos o de los padres
de los alumnos o guardianes por daños civiles o cualquier daño personal a los alumnos que resulte de hechos de omisión
y/o efectos adversos de este medicamento.
El padre/guardián está de acuerdo en proveer el medicamento y cualquier cosa que se necesite para administrar el
medicamento a su propio costo.
El padre/guardián notificará a la escuela lo mas pronto posible de cualquier cambio en la administración de este
medicamento y le proveerá a la escuela con una nueva botella recetada e indicaciones del médico. No se podrá aceptar
cambios por escrito o verbal de parte del padre/guardián.
El padre/guardián notificará a la escuela de cualquier cambio de médico y tendrá que obtener una nueva receta médica
escrita.