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Programa de Control de Calidad
Serie Informativa
Volumen 29 - Diciembre 2015
MD16-001
Identificación y Reducción de Errores en Medicación
Nueva Generación de Errores en Medicación:
Prescripciones Vía Electrónica
En este volumen de la Serie Informativa - Identificación y Reducción de Errores en
Medicación estaremos presentando la Nueva Generación de Errores en Medicación.
Con la llegada de la tecnología en el envío de prescripciones vía electrónica se esperaba
que la incidencia de errores de medicación experimentara una reducción. Sin embargo,
aunque se ha experimentado una disminución en los errores relacionados con la
prescripción escrita, se han identificado otras fuentes de error relacionados al proceso de
envió electrónico que debemos conocer y monitorear.
A continuación les presentamos algunas de estas fuentes de error.
Fuentes Potenciales de Error en Medicación
Prescripciones Vía Electrónicas
Fuente de Error
Uso parcial del
sistema
computarizado
Selección de
paciente
Utilización de
códigos
Descripción
Posible error…
El médico hace la receta
fuera del sistema
computarizado (ej. en hoja
de papel) y solicita a la
enfermera o asistente que
haga la entrada en el
sistema computarizado.
Selección de:
 Paciente Incorrecto
Se escribe en el sistema
incorrectamente el nombre
de un paciente.
Selección del paciente incorrecto:
 Lillian vs Lilliam

Medicamento o dosificación incorrecta

Frecuencia Incorrecta

Tiempo incorrecto de tratamiento

Karina vs Carina

Vázquez vs Vásquez
Se olvida cerrar el
expediente médico del
paciente previo.
Selección y evaluación del paciente incorrecto.
Se hace la búsqueda de
medicamentos utilizando la
entrada parcial del nombre
del medicamento
Selección del medicamento o dosis incorrecta, ejemplo:
 Buscamos “amox”, el sistema muestra el amoxicillin
de 500 mg pero se quiere amoxicillin de 875 mg.

Buscamso “act”, el sistema muestra Actos pero se
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Fuentes Potenciales de Error en Medicación
Prescripciones Vía Electrónicas
Fuente de Error
Descripción
Posible error…
desea prescribir Actonel.
Se utilizan códigos para
indicar la frecuencia de
administración.
Se proveen las instrucciones de frecuencia de
administración incorrecta:
 BID vs TID

Repeticiones
Funciones de
seguridad del
sistema.
Se programa el sistema para
que de forma automática
coloque repeticiones en la
receta.
Se desactivan funciones de
seguridad del sistema para
“evitar que interrumpan” el
trabajo.
Se hacen “override” a las
advertencias del sistema.
El médico ordena repeticiones de medicamento agudos.
 Antibióticos

Cremas

Supositorios
No se reciben las alertas identificadas por el programa
computarizado al momento de prescribir como:
 Dosis incorrectas

Interacciones droga – droga

Interacciones droga – alimento

Efectos adversos
Se reciben las alertas pero se ignoran sin ser evaluadas
apropiadamente:
 Prescribir una dosis mayor a la recomendada.

No se actualiza la
información clínica del
sistema.
TIW vs BIW
Prescribir un medicamento con interacción
potencial con otro medicamento.
Los sistemas no tienen la información actualizada de las
guías clínicas, reacciones adversas, medicamentos nuevos
o retirados, notificaciones de la FDA.
¿Cómo puedo prevenir un error en medicación de la nueva generación?
Con esta nueva generación de errores en medicación; el farmacéutico y el auxiliar de farmacia
deben tener un conocimiento amplio de cuáles son las posibles fuentes de error. El conocimiento
de las fuentes les permite estar más alertas y enfocados en prevenir estos errores.
Referencias:
(1) Neil Versel, E-Prescribing May Increase Medication Errors, InformationWeek Healthcare, August 2011.
(2) Electronic Prescription Errors in an Ambulatory Pharmacy, Journal of Managed Care Pharmacy JMCP
November/December 2011 Vol. 17, No. 9 www.amcp.org
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