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MANEJO ANESTÉSICO-ANALGÉSICO DEL PACIENTE DE
URGENCIAS
La mayoría de pacientes en estado crítico necesitan en algún momento de la
hospitalización, sedación, analgesia y, a menudo, la anestesia para poder llevar a cabo
procedimientos diagnósticos, terapéuticos o de urgencia.
1. VALORACIÓN
(ABC)
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-
PREOPERATORIA
Y
ESTABILIZACIÓN
Vía respiratoria (Airway): predecir problemas durante la intubación
endotraqueal, y si el problema ventilatorio se puede resolver tras la intubación o
sería necesario preparar para la traqueotomía. Identificar a aquellos animales con
riesgo de aspiración u obstrucción por presencia de fluidos o restos en la faringe,
siendo necesario técnicas de succión.
Respiración e intercambio de gases (Breathing): valorar capacidad
ventilatoria del paciente y si puede mantener un contenido de oxígeno arterial
adecuado (valor Hto y Hb). Se puede incrementar la FiO2 en el paciente con
diferentes técnicas, pero valorar antes el potencial estresante para el animal, lo
cual incrementará la demanda de O2 y precipitar en una crisis.
Circulación (Circulation): valorar el volumen circulante del animal a través de
la exploración física e historia. Necesario optimizar el volumen circulante con
cristaloides y coloides antes de premedicación, siendo de vital importancia
disponer de un acceso intravascular. Valorar también las arritmias del paciente
especialmente complejos ventriculares prematuros, muy común en pacientes
críticos (dilatación torsión gástrica, hemoabdomen, trauma torácico) y tratarlas
según causa subyacente. Evaluar perfusión renal determinando producción de
orina (1-2 ml/kg/h). Normalizar desequilibrios electrolíticos (ej. hipercalemia o
hipocalcemia).
Además, considerar terapia farmacológica del paciente antes de intervención
(diuréticos, AINEs, anticonvulsivos, esteroides, antibióticos, ß-bloqueantes). En
la mayoría de los casos, los fármacos no se tienen que retirar antes de anestesia,
lo que podría aumentar la probabilidad de aparición de complicaciones.
2. SEDACIÓN Y PREMEDICACIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS
Puntos a considerar:
Evaluar al paciente antes de la administración de cualquier fármaco.
La sedación en pacientes críticos es frecuente para realizar procedimientos
diagnósticos o quirúrgicos de corta duración, y también para tranquilizar a
pacientes que presentan ansiedad por separación o por la hospitalización.
Presenta ventajas sobre la anestesia general, como una mayor flexibilidad y su
fácil administración, evitando la necesidad de una intubación. Sin embargo,
producen depresión cardiovascular y respiratoria, pudiendo comprometer la
vida del paciente.
Es frecuente combinar un sedante con un analgésico opioide.
2.1. Elección del agente
Depende de varios factores: estado físico el paciente, razón por la que se presenta,
historia del paciente y procedimiento a llevar a cabo.
Opioides
- Normalmente se combinan con sedantes o tranquilizantes, produciendo un
mayor grado sedación y analgesia con escasos efectos cardiovasculares.
- Producen una moderada depresión respiratoria y descenso en la ventilación,
resultando en una hipercapnia. Deben utilizarse con prudencia y a dosis más
bajas si la depresión respiratoria y la hipoventilación están contraindicadas,
como en los casos de obstrucción en vías aéreas superiores. Cuando se combinan
con sedantes, la depresión respiratoria es mayor.
- Dosis agonistas µ: morfina: 0.1-0.4 mg/kg, SC, IM (IV menor dosis y
administración lenta); petidina: 2-5 mg/kg, IM, SC; metadona: 0.1-0.4 mg/kg,
IM, SC, IV.
- Tanto el butorfanol (k-agonista y µ antagonista) como la buprenorfina (agonista
parcial µ) causan menor depresión respiratoria que los opioides puros µ, y tienen
menos efectos a nivel gastrointestinal, pero producen menos analgesia.
Butorfanol: 0.05-0.4 mg/kg, IM, IV, SC; buprenorfina: 0.01-0.02 µg/kg, IV, IM,
SC.
Sedantes y tranquilizantes
- Benzodiacepinas. Se consideran tranquilizantes suaves, con propiedades
depresoras mínimas sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio y pueden
reducir significativamente la dosis requerida para inducción. En pacientes sanos
no se deberían administrar solos, ya que podrían producir excitación, pero en
pacientes enfermos, pequeñas dosis por vía intravenosa pueden producir
sedación profunda. También poseen propiedades relajantes musculares
excelentes, lo cual hace que se combinen frecuentemente con ketamina. Se
revierten con flumacenilo. Dosis midazolam/diacepam: 0.1-0.25 mg/kg.
- Fenotiacinas. En pacientes sanos producen efectos calmantes. Evitar cuando el
estatus hemodinámico es comprometido por producir vasodilatación,
potenciando hipotensión en pacientes hipovolémicos. Inducen depresión
respiratoria mínima, siendo útil en pacientes con obstrucción en vías aéreas
superiores para reducir esfuerzo ventilatorio y mejorar ventilación. A dosis bajas
(< 0.03 mg/kg) puede producir vasodilatación arteriolar, reduciendo la poscarga
que puede mejorar el gasto cardiaco en algunos pacientes.
- Alfa-2 agonistas. Producen sedación, analgesia y relajación muscular. No
recomendados en pacientes críticos por producir cambios importantes en el
gasto cardiaco y presión arterial. Se revierten con atipamezol. Otros efectos:
vómitos, depresión respiratoria, diuresis, inhibición liberación insulina.
Otros agentes anestésicos
- Ketamina. Agente disociativo con efectos variables sobre el sistema
cardiovascular, dependiendo del estatus del paciente. No emplear en pacientes
con una enfermedad cardiaca preexistente (cardiomiopatía dilatada), ni tampoco
en pacientes debilitados con una pobre respuesta a las catecolaminas por su
efecto depresor directo sobre el miocardio. Causa depresión respiratoria dosis
dependiente, pero es transitoria, pudiendo ser útil para mantener ventilación
espontánea. Actividad broncodilatadora (beneficio en paciente con
-
broncoconstricción). Tiene propiedades analgésicas por ser antagonista de los
receptores NMDA (dolor periférico y somático y algo visceral). Incrementa
presión intracraneal y presión intraocular. Dosis: 2-5 mg/kg.
Propofol. Corta duración de acción, ideal para procedimientos cortos y
sedaciones. No en pacientes con depleción de volumen o con compromiso
cardiovascular por producir vasodilatación periférica y depresión miocárdica.
Administrar lentamente y a dosis bajas en estos casos. Puede causar depresión
respiratoria significativa, sobre todo con dosis elevadas y administrándolas
rápidamente. Suplementación con oxígeno antes, durante y después de
administrar propofol. Normalmente se utiliza con otros agentes sedantes que
hacen reducir su dosis. Se puede emplear en infusión continua para sedaciones
de larga duración (0.005-0.2 mg/kg/min). No en gatos por producir
recuperaciones prolongadas.
3. ANESTESIA EN PACIENTES CRÍTICOS
Puntos a considerar:
Estabilización del animal antes de la anestesia para minimizar complicaciones
anestésicas
Anticipación de los problemas; tener preparado un plan de actuación en caso
de que aparezcan durante la anestesia
Anestesia balanceada
3.1. Estabilización del paciente
- Examen físico, ECG, analítica sanguínea, estatus ácido-base, medición glucosa,
nivel hidratación, electrolitos.
- Acceso venoso, necesario para la administración intravenosa de fármacos, ya
que la absorción intramuscular o subcutánea puede retrasarse en pacientes
deshidratados, hipovolémicos, con pobre perfusión o hipotérmicos. Colocación
de dos catéteres como mínimo, ya sean a nivel periférico o central para
administración de fluidos, incompatibilidad de fármacos, administración de
vasopresores, etc.
- Se necesita de un hematocrito como mínimo de un 25 % para asegurar un
adecuado transporte y liberación de oxígeno. Las proteínas totales han de ser
como mínimo de 3.5 g/dl o la albúmina de 2 g/dl. Si están por debajo de estos
márgenes administrar coloides para mantener presión coloidosmótica dentro de
los valores normales y prevenir formación de edemas.
- Aquellos pacientes con enfermedad renal requieren de un ritmo de fluido más
elevado para mantener perfusión renal. En estos casos sería recomendable
monitorizar la producción de orina durante anestesia.
3.2. Premedicación
- A veces puede no ser necesaria. Sin embargo, en algunos pacientes muy
enfermos, la premedicación podría tener efectos beneficiosos como la de reducir
el estrés asociado al manejo y reducir la dosis necesaria de agentes inductores.
Para ello emplear opioides en combinación con benzodiacepinas o bajas dosis de
acepromacina por vía intramuscular. Si es muy nervioso o está muy estresado se
podría emplear algún opioide junto con una dosis baja de alfa-2 agonista.
- Preoxigenar, sobre todo en pacientes con distrés respiratorio o aquellos difíciles
de intubar. Monitorizar ECG y presión arterial antes de la inducción.
3.3. Inducción
Se recomienda una preoxigenación en todos los pacientes, sobre todo en animales con
compromiso respiratorio, si se puede conseguir sin estresarlos indebidamente. Esto
ayuda a reducir la desaturación asociada con la apnea por inducción. Para ser efectiva
tiene que realizarse durante mínimo 5 minutos y con fracciones elevadas de oxígeno
inspirado. En algunas ocasiones, como en pacientes con distrés respiratorio se necesita
de una intubación endotraqueal rápida para controlar lo antes posible la vía aérea y
ventilar con O2 al 100%.
Para la inducción se puede recurrir a los siguientes métodos:
-
Inducción con mascarilla. Puede ser estresante para el animal, no permitiendo
un control rápido de la vía respiratoria del paciente. Se debe evitar en pacientes
con obstrucción de vías respiratorias altas, con riesgo de regurgitación y reflujo,
con disnea grave y/o patologías pulmonares específicas y con perfusión
pulmonar reducida.
-
Inducción con bolo intravenosa rápido.
•
Tiopental. Evitar en animales con compromiso cardiovascular grave, por
la posibilidad de aparición de arritmias cardiacas. Se puede emplear en aquellos
pacientes que necesitan de una intubación endotraqueal rápida para controlar lo
antes posible la vía aérea y ventilar con O2 al 100% (pacientes con distrés
respiratorio). Dosis: 3-5 mg/kg IV.
•
Propofol. Administrar lentamente para evitar la aparición de apnea.
Agente de elección en pacientes con disfunción hepática. Se puede emplear en
aquellos pacientes que necesitan de una intubación endotraqueal rápida para
controlar lo antes posible la vía aérea y ventilar con O2 al 100% (pacientes con
distrés respiratorio). Dosis: 1-3 mg/kg, IV.
• Ketamina. No administrar en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica,
cardiopatía isquémica o con traumatismo craneal. Usar con precaución en
animales con disfunción hepática o renal (posee metabolitos activos).
Combinarlo con relajantes musculares. Dosis: 3-10 mg/kg, IV, IM.
• Alfaxalona. Elevado margen de seguridad, tanto a nivel cardiovascular
como respiratorio. Dosis: 1-2 mg/kg, IV. La inducción anestésica con alfaxalona
resulta muy similar, en cuando a efectos cardiorrespiratorios se refiere, a la
obtenida con la combinación fentanilo-diacepam-propofol, siendo clínicamente
aceptable en perros enfermos (Psatha et al. 2011).
•
Etomidato. Efectos cardiovasculares y respiratorios mínimos. Causa una
supresión profunda y de larga duración de la actividad adrenocortical, que puede
ser perjudicial para los pacientes con enfermedades graves. Dosis: 1-2 mg/kg.
•
Combinaciones anestésicas. Una combinación para inducción anestésica
muy segura en pacientes muy débiles es la llevada a cabo por fentanilo (5 µg/kg)
+ diazepam (0.2 mg/kg) + propofol a dosis efecto. La inducción es más lenta
pero muy segura a nivel cardiovascular.
3.4. Mantenimiento
- Anestesia total intravenosa (propofol/alfaxalona) o anestesia inhalatoria con
isofluorano o sevofluorano. Combinar el anestésico general con técnicas
analgésicas.
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-
Monitorización: ECG, presión arterial invasiva (PAM > 6 mmHg), profundidad
anestésica, pulsioximetría, gasometría de muestras arteriales, capnografía,
producción orina, volemia del animal mediante presión venosa central,
fluidoterapia, niveles de glucosa en sangre, temperatura corporal.
Si es necesario emplear ventilación por presión positiva intermitente.
Cómo controlar la hipotensión intraoperatoria
Una PAM < 60 o una PAS < 90 mmHg, requieren de un tratamiento urgente para
mantener perfusión de los órganos.
- Primer paso: Reducción anestésico inhalatorio.
- Segundo paso: Bolo de fluidos, con cristaloides (sin suplementación de potasio)
a 10-20 ml/kg IV en 15-20 min o con coloides a 5-10 ml/kg en 10-20 min. Si no
se aprecia ningún efecto se pueden administrar más bolos, siempre apuntando el
volumen total de fluidos administrados.
- Tercer paso: Si la hipotensión persiste, administrar vasopresores o inotrópicos,
como la dopamina o dobutamina en infusión continua a 2-10 µg/kg/min. Se
pueden emplear los dos al mismo tiempo. Tener cuidado con la taquicardia que
puedan producir. Otros agentes: efedrina (0.05-0.5 mg/kg IV), norepinefrina
(0.1-1 µg/kg/min, IV), vasopresina (0.01-0.04 U/kg/H, IV).
- Cuarto paso: Si el vasopresor administrado inicialmente no corrige la
hipotensión, un segundo agente es administrado mientras se continúa con la
administración del primer agente. Por ejemplo, la norepinefrina puede ser
empleada junto con dopamina o dobutamina y la vasopresina puede ser
empleada en combinación con estos agentes.
- Quinto paso: Si el animal continúa hipotenso a pesar de los fluidos y
vasopresores, se podría considerar cortar el anestésico inhalatorio y seguir con
mantenimiento intravenoso. La infusión continua de una agonista µ como
fentanilo o morfina en combinación con ketamina y lidocaína.
3.5. Recuperación
- Continuar con soporte cardiovascular, con la monitorización y con el protocolo
analgésico.
- Mantener caliente y en un lugar libre de estímulos.
- Mantener con oxígeno y calor (mantas de aire caliente).
- Monitorizar estatus ácido-base, electrolitos y glucosa de manera continuada.
- Analgesia, aunque no muestren dolor.
- Controlar el ABC.
4. ANALGESIA E INFUSIONES CONSTANTES DE FÁRMACOS
Puntos a considerar:
• Proporcionar analgesia multimodal.
• Reevaluar a los pacientes de manera frecuente apara asegurar que el
régimen analgésico es el adecuado.
• Incluir cuidados como inmovilización tejidos blandos y lesiones
ortopédicas, cama adecuada y entorno atemperado, vaciado vejiga,
fisioterapia, soporte nutricional efectivo, manejo delicado.
4.1.
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-
4.2.
-
-
Opioides
Los opioides son utilizados en pacientes de UCI porque actúan rápido, son
seguros, reversibles y potentes.
Depresión respiratoria y bradicardia con dosis elevadas de agonistas µ, por lo
tanto usar con precaución en pacientes enfermos.
La reversión con naloxona revierte la depresión a nivel del sistema nervioso
central, depresión respiratoria, bradicardia, pero la reversión de la analgesia y
sedación puede producir dolor, excitación, delirio, agresividad e hiperalgesia.
Dosis bajas de naloxona se recomienda para revertir depresión sobre el sistema
nervioso central sin afectar la analgesia. (0.004 mg/kg, IV lento). La duración de
la naloxona es muy rápido (20-30 min) por su rápido metabolismo en perros y
gatos, por lo que puede haber renarcotización cuando se utiliza para revertir
fármacos de larga duración.
El butorfanol es empleado para revertir sedación y depresión respiratoria de los
µ agonistas. El beneficio de usar butorfanol como agente de reversión es que no
revierte por completo la analgesia debido a su efecto sobre los receptores k.
AINEs
Producen analgesia de larga duración (ej. una dosis única de meloxicam
proporciona una analgesia de 24 horas) tras una administración única, jugando
un importante papel en la analgesia perioperatoria y aguda.
Evitar en pacientes con inestabilidad hemodinámica, enfermedad
gastrointestinal, fallo renal agudo o crónico, desórdenes en la hemostasia o si
reciben anticoagulantes o corticosteroides.
4.3. Alfa-2 agonistas
- El más empleado, medetomidina. Bien tolerado en pacientes sanos pero utilizar
con cuidado en perro o gatos inestables o críticos.
- Utilizar dosis bajas (0.5-2 µg/kg), para inducir sedación y analgesia y combinar
con opioides. También puede emplearse perioperatoriamente en infusión
continua a 1-3 µg/kg/h. No debería de emplearse en animales
hemodinámicamente inestables ya que, incluso con la dosis más baja, se produce
una depresión hemodinámica clínicamente significativa (Carter et al., 2010).
- Se puede revertir con atipamezol (0.05-0.2 mg/kg IM, SC), revierte analgesia,
sedación y depresión respiratoria.
4.4. Analgesia transdérmica
- Parches fentanilo: proporcionan una analgesia duradera. Se debe proporcionar
analgesia hasta que el parche sea efectivo. La absorción de fentanilo depende de:
flujo sangre, pelo, obesidad, hipovolemia, hipotermia. En el mercado existen
diferentes tamaños de parches para perros y gatos según el peso del animal (25,
50, 75 y 100 µg/h).
- Parches lidocaína: produce un efecto analgésico pero no un bloqueo sensitivo
completo. Los niveles terapéuticos son alcanzados a los 30 minutos.
4.5. Antagonistas NMDA
- Ketamina: revierte hipersensibilidad central. Oral, IV, IM, SC. Produce mínima
depresión cardiovascular, no deprime reflejos laríngeos y produce poca
depresión respiratoria, menor que la producida por los opioides. Efectos
secundarios: temblores musculares y efectos sedantes. Dosis subanestésicas en
perros y gatos (0.1-1 mg/kg IV + 2-10 µg/kg/min): efectos analgésicos sin
causar anestesia o sedación profunda. Ketamina oral (perros: 8-12 mg/kg cada 6
h) para alivio del dolor en heridas por quemaduras.
4.6. Técnicas anestésicas locales
- Las técnicas anestésicas locales y regionales son de gran valor y especialmente
útiles en pacientes con traumatismos mayores o patologías graves pues son
capaces de proporcionar una anestesia casi total sin una depresión
cardiovascular, respiratoria o del sistema nervioso central significativa.
- No utilizar bupivacaína en pacientes con historial de arritmias cardiacas. Evitar
epinefrina en los preparados comerciales de los anestésicos locales, puede
inducir estimulación cardiaca e isquemia por vasocontricción.
4.7. Analgesia epidural
- Es una forma fácil, segura y efectiva de aliviar el dolor, especialmente en
procedimientos que involucran las zonas caudales a las costillas y deberían
considerarse junto con otras técnicas analgésicas.
- Los fármacos empleados son anestésicos locales que producen una anestesia
epidural dosis-dependiente. La extensión y duración del bloqueo motor depende
de la dosis, de la concentración y del volumen.
- También suelen administrarse opioides a este nivel, aliviando el dolor somático,
visceral sin bloquear los impulsos sensoriales, motores o la función simpática.
Presenta una prolongada duración de acción comparado con otras vías de
administración e induce una menor sedación que si se administran
intramuscular. El opioide más empleado es la morfina, debido a su baja
liposolubilidad, lo que hace que presente una larga duración de acción.
4.8. Infusión constante
- Una infusión constante de analgésico tiene la ventaja de mantener
concentraciones plasmáticas constantes para aliviar el dolor. Se debe hacer con
bomba de infusión.
- Infusión continua de morfina: 0.12 mg/kg/h tras un bolo de carga de 0.15-0.5
mg/kg dado lentamente durante 5-10 min. Independientemente de cómo se
administre puede dar lugar a bradicardia, vomito, hipotermia, respiración
superficial.
- Ketamina. Dosis bajas no producen disforia o alucinaciones. 0.5 mg/kg IV + 10
µg/kg/min. Se reduce a 2 µg/kg/min durante recuperación.
- Fentanilo: 2 µg/kg + 2-5 µg/kg/h IV. En gatos es un fármaco analgésico muy
seguro (1 µg/kg + 1-2 µg/kg/h hasta 0.1 µg/kg/min, a este último ritmo se puede
inducir una sedación demasiado profunda). Se puede producir bradicardia pero
puede ser tratada con atropina.
4.9. Morfina (3.3 µg/kg/min) - lidocaína (50 µg/kg/min) - ketamina (10 µg/kg/min)
- Producen analgesia por sinergismo y activación de receptores múltiples.
Utilizada en perros. Evitar infusión continua de lidocaína en gatos, por la
depresión cardiopulmonar que puede inducir.
5. BIBLIOGRAFÍA
- Clinical efficacy and cardiorespiratory effects of alfaxalone, or diazepam/fentanyl for
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- Small Animal Critical Care Medicine. Deborah C. Silverstein and Kete Hopper.
2009.
- Manual de urgencias y cuidados intensivos en pequeños animales. Lesley King y
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