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INFORME DE DERIVACIÓN A EQUIPO SOPORTE DOMICILIARIO EN CUIDADOS
PALIATIVOS (ESDCP):
FAX: 921419448 .Correo Electrónico: [email protected]; Tfnos: 921419515 /629487127
Fecha Derivación:
DATOS DEL PACIENTE Y FAMILIARES:
Nombre y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Localidad:
Cuidador Principal:
Relación/Parentesco:
Teléfonos:
Zona Básica de Salud
DATOS CLÍNICOS:
Diagnóstico Principal:
Se aportan Informes Médicos:
Si / No
CP
Síntomas Prevalentes/ Motivo de Consulta:
Nivel de Complejidad Previo y Actual:
Plan Terapéutico Actual:
Información /conocimiento de la situación por parte del paciente-familia:
En
a
de
de 201
Firmado:
Centro de Salud :
Teléfono:
Equipo de Atención Primaria:
Médico de Cabecera:
Enfermero/a:
Teléfono:
Trabajador Social:
Teléfono:
Coordinador Cuidados Paliativos:
Teléfono:
Correo electrónico:
FAX
INFORME DE DERIVACIÓN A UNIDAD HOSPITALRIA DE CUIDADOS PALIATIVOS
(UHCP): **
**Pacientes ya incluidos en programa de Cuidados Paliativos Domiciliarios
FAX: XXXXXXXX .Correo Electrónico:XXXXXXXXX; Tfnos: XXXXXXXXXXX
Fecha Derivación:
DATOS DEL PACIENTE Y FAMILIARES:
Nombre y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Localidad:
Cuidador Principal:
Relación/Parentesco:
Teléfonos:
Zona Básica de Salud
DATOS CLÍNICOS:
Diagnóstico Principal:
Se aportan Informes Médicos:
Si / No
CP
Síntomas Prevalentes/ Motivo de Consulta:
Nivel de Complejidad Previo y Actual:
Plan Terapéutico Actual :
Información /conocimiento de la situación por parte del paciente-familia:
En
a
de
de 201
Firmado:
Centro de Salud :
Teléfono:
Equipo de Atención Primaria:
Médico de Cabecera:
Enfermero/a:
Teléfono:
Trabajador Social:
Teléfono:
Coordinador Cuidados Paliativos:
Teléfono:
Correo electrónico:
FAX
COORDINACIÓN CONSULTAS ATENCIÓN ESPECIALIZADA (Unidades
Específicas)
Nº historia Atención Primaria:
Nº historia Hospital General:
Nº afiliación a Seguridad Social:
DATOS DEL PACIENTE:
Primer apellido:
Sexo:
Segundo apellido:
Fecha de nacimiento:
Nombre:
Edad:
Estado Civil:
Nivel Escolar:
Profesión:
Situación Laboral:
Domicilio:
CP/ Localidad:
Teléfono/s:
Centro de Salud de Referencia:
DATOS FAMILIARES: Señalar Cuidador Principal (CP) SI/NO, Conviviente SI/NO
1). Sr/Sra:
Parentesco:
Domicilio:
CP/ Localidad:
2). Sr/Sra:
Conviviente: Si/No
Teléfono/s:
Parentesco:
Domicilio:
CP/ Localidad:
CP: Si/No
CP: Si/No
Conviviente: Si/No
Teléfono/s:
CP: Si/No
Enfermedad/es que determina/n la situación terminal:
No oncológica: diagnóstico (fecha, pruebas), tratamientos previos y
efectos adversos.
Oncológica: diagnóstico (fecha e histología) localización primaria, estadio
y extensión, tratamientos previos realizados y efectos adversos.
Factores de Complejidad identificados:
NIVEL DE COMPLEJIDAD:
EVALUACIÓN PRONÓSTICA: (Palliative Progresive Score)
Valoración Funcional: (Karnofsky, Barthel, Katz
CONSULTAS PENDIENTES EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA:
Citaciones
Pruebas complementarias
EQUIPO DE SOPORTE DE CUIDADOS PALIATIVOS DOMICILIARIOS
FAX: 921419448 .
Correo Electrónico: [email protected];
Tfnos: 921419515 /629487127
UNIDAD HOSPITALARIA DE CUIDADOS PALIATIVOS
FAX: 921419448 .
Correo Electrónico:
Tfnos:
COORDINACIÓN CONSULTAS ATENCIÓN ESPECIALIZADA (Modelo para Atención
Primaria)
Nº historia Atención Primaria:
Nº historia Hospital General:
Nº afiliación a Seguridad Social:
DATOS DEL PACIENTE:
Primer apellido:
Sexo:
Segundo apellido:
Fecha de nacimiento:
Nombre:
Edad:
Estado Civil:
Nivel Escolar:
Profesión:
Situación Laboral:
Domicilio:
CP/ Localidad:
Teléfono/s:
Centro de Salud de Referencia:
DATOS FAMILIARES: Señalar Cuidador Principal (CP) SI/NO, Conviviente SI/NO
1). Sr/Sra:
Parentesco:
Domicilio:
CP/ Localidad:
2). Sr/Sra:
Conviviente: Si/No
Teléfono/s:
Parentesco:
Domicilio:
CP/ Localidad:
CP: Si/No
CP: Si/No
Conviviente: Si/No
Teléfono/s:
CP: Si/No
Enfermedad/es que determina/n la situación terminal:
No oncológica: diagnóstico (fecha, pruebas), tratamientos previos y
efectos adversos.
Oncológica: diagnóstico (fecha e histología) localización primaria, estadio
y extensión, tratamientos previos realizados y efectos adversos.
Factores de Complejidad identificados:
NIVEL DE COMPLEJIDAD:
EVALUACIÓN PRONÓSTICA: (Palliative Progresive Score)
Valoración Funcional: (Karnofsky, Barthel)
CONSULTAS PENDIENTES EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA:
Citaciones
Pruebas complementarias
Centro de Salud :
Teléfono:
Equipo de Atención Primaria:
Médico de Cabecera:
Enfermero/a:
Teléfono:
Trabajador Social:
Teléfono:
Coordinador Cuidados Paliativos:
Teléfono:
Correo electrónico:
FAX