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Nuevas soluciones en Diálisis Peritoneal ¿Se han trasladado los resultados del laboratorio a la práctica clínica? Límites de la presentación Soluciones bajas en PDG No icodextrina Estudios aleatorizados Estudios clínicos No bajas en sodio No glicerol Guión Efectos sobre la longevidad de la membrana peritoneal Transporte peritoneal Capacidad de ultrafiltración Función renal residual Infección peritoneal Resultados globales (supervivencia) Guión Efectos sobre la longevidad de la membrana peritoneal Transporte peritoneal Capacidad de ultrafiltración Función renal residual Infección peritoneal Resultados globales (supervivencia) Efecto in vitro y ex vivo de soluciones biocompatibles sobre TEM Bajo MA, Nephrol, Dial & Transplant 2011, 26: 282 Fernández Perpén, Perit Dial Int 2011, e-pub Marcadores de biocompatibilidad en efluente peritoneal Perl J et al. Kidney Int 2011; 79: 814 Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF UF durante PEP al 2,27% a los 6 meses p<0,05 D/P creatinina NS n=106 Tranaeus A; Perit Dial Int 2000; 20: 516 Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF NS NS A: Bajo PDG B: Control n=80 Rippe B; Kidney Int 2001; 59: 348 Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF D/P crea UF n=104 Choi HY et al. Perit Dial Int 2008; 28: 174 Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF n=93 Fan SL; Kidney Int 2008; 73: 200 Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF LF: Bicarbonato-Lactato CF: Lactato n=91 Kim S et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2009; 24: 2899 Efecto de las soluciones biocompatibles sobre transporte peritoneal y capacidad de UF n=146 Park SH et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2011; e-pub ¿Por qué hay discordancia aparente entre resultados en el laboratorio y en la práctica clínica en cuanto a transporte peritoneal y capacidad de UF? Todos los ensayos coinciden en: Número de pacientes relativamente bajo SEGUIMIENTO INSUFICIENTE La correlación entre parámetros clínicos, histológicos y bioquímicos es significativa, pero biológicamente limitada La evolución del transporte en el paciente real puede depender más de otros parámetros (genética, peritonitis, carga de glucosa…), siendo el efecto del tampón y de la ausencia de PDG menos significativo Guión Efectos sobre la longevidad de la membrana peritoneal Transporte peritoneal Capacidad de ultrafiltración Función renal residual Infección peritoneal Resultados globales (supervivencia) Efecto de nuevas soluciones sobre FRR Eurobalance n=71 Williams JD; Kidney Int 2004; 66: 408 Williams J; Kidney Int 2004; 66: 408 Justo P; Diabetes 2005; 54: 2424 Efecto de nuevas soluciones sobre FRR NS n=93 Fan SL; Kidney Int 2008; 73: 200 n=104 Choi HY et al. Perit Dial Int 2008; 28: 174 Efecto de soluciones biocompatibles sobre la función renal residual n=91 Kim S et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2009; 24: 2899 Efecto de soluciones biocompatibles sobre la función renal residual p=0,044 Decline of residual renal function with low-GDP fluid and standard fluid as assessed with multivariate analysis (solid line); dashed lines represent 95% confidence interval for predicted values n=80 Haag-Weber. Nephrol, Dial & Transplant, 2010; 25: 2288 Efecto de soluciones biocompatibles sobre la función renal residual n=146 Park SH et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2011; e-pub Guión Efectos sobre la longevidad de la membrana peritoneal Transporte peritoneal Capacidad de ultrafiltración Función renal residual Infección peritoneal Resultados globales (supervivencia) Efecto de las nuevas soluciones sobre mecanismos de defensa peritoneal. Capacidad antibacteriana Lactato Bicarbonato Control Hekking LH, J Am Soc Nephrol 2001, 12: 2775 Efecto de nuevas soluciones sobre la incidencia de peritonitis Estudio Diseño Solución estudiada Peritonitis estudio Peritonitis control n Williams KI 2004 Aleatorizado, cruzado Bicarbonato-lactato Bajo PDG 1/26,6 1/25,6 86 Lee PDI 2005 Retrospectivo Bicarbonato-lactato Bajo PDG 1/48 1/48 2000 Le Poole APD 2004 Aleatorizado, cruzado Bicarbonato-lactato Bajo PDG 22% (ac.) 15% (ac.) 74 Ahmad KI 2006 Retrospectivo Bicarbonato-lactato Bajo PDG 1/52,1 1/17,6* 324 Montenegro NDT 2007 Retrospectivo Bicarbonato Bajo PDG 42% (ac.) 76% (ac.)* 100 Szeto NDT 2007 Aleatorizado, paralelo Bicarbonato-lactato Bajo PDG 87,5% (ac.) 75,3% (ac.) 50 Fan KI 2008 Aleatorizado, paralelo Bicarbonato-lactato Bajo PDG 1/36 1/47 50 Kim NDT 2009 Aleatorizado, paralelo Bicarbonato-lactato Bajo PDG 1/50 1/133 91 Haag-Weber NDT 2010 Aleatorizado, paralelo Bajo PDG 1/36,4 1/39,7 80 Park NDT 2011 Aleatorizado, paralelo Bicarbonato-lactato Bajo PDG 1/34,8 1/32,3 146 Srivastava KI 2011 Aleatorizado, paralelo Bicarbonato-lactato Bajo PDG 1/23,1 1/26,7 267 ¿Por qué hay discordancia aparente entre resultados en el laboratorio y en la práctica clínica en cuanto a infecciones peritoneales? Efecto muy dominante del riesgo general de infección, que, además, no puede ser modelado eficazmente El beneficio podría ser fugaz en vivo, por el equilibrado de pH, lactato y PDG, limitando el impacto clínico Pérdida de efectos beneficiosos potenciales de soluciones clásicas (lactato) Muestras pequeñas y seguimiento insuficiente en la mayoría de los ensayos clínicos Beneficios de las nuevas soluciones Resumen n Seg. Transporte peritoneal Capacidad de UF FRR Peritonitis Tranaeus 2000 106 12 = ↑ ND ND Rippe 2001 80 24 = = ND ND Williams 2004 71 6 ND = = LePoole 2004 74 12 ND ND ND = Szeto 2007 50 12 ND ND = = Choi 2008 104 12 = ND ND Fan 2008 93 12 = = ND = Kim 2009 91 12 = =↓ = Haag-Weber 2010 80 18 ND ND = Srivastava 2011 267 ~36 ND ND ND = Park 2011 146 12 = = = = Guión Efectos sobre la longevidad de la membrana peritoneal Transporte peritoneal Capacidad de ultrafiltración Función renal residual Infección peritoneal Resultados globales (supervivencia) Efectos potenciales de las nuevas soluciones sobre la supervivencia en DP Glicosilación sistémica Inflamación sistémica Acidosis Malnutrición Peritonitis Preservación de FRR Preservación de la membrana Control de volumen Trastorno metabólico (glucosa) Marcadores inflamatorios sistémicos con nuevas soluciones Marcador Diferencia con soluciones clásicas IL6 = Szeto 07 PCR =↓ Choi 08 PCR ↓ Fan 08 PCR = PCR/IL6 = Kim 09 PCR = Weiss 09 PCR = Haag Weber 10 PCR = PCR/IL6/ICAM/ Leptina = Fusshoeller 04 Pajek 08 Rodríguez-Carmona 11 Efecto de las nuevas soluciones sobre marcadores sistémicos de disfunción endotelial e inflamación Indice de disfunción endotelial *p<0,05 *p<0,05 Park SH et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2011; e-pub Supervivencia asociada al uso de nuevas soluciones NS Técnica p=0,003 Pacientes n=1162 Lee HY; Perit Dial Int 2005; 25: 248 Supervivencia asociada al uso de nuevas soluciones n=2163 Han SH et al. Am J Kidney Dis 2009; 54: 711 Supervivencia asociada al uso de nuevas soluciones Han SH et al. Am J Kidney Dis 2009; 54: 711 Supervivencia de la técnica asociada a nuevas soluciones Srivastava S et al. Kidney Int 2011; 80: 986 Conclusiones I El atractivo de las soluciones biocompatibles sigue basándose en las incontestables ventajas observadas en estudios in vitro y ex vivo Debe aceptarse que los fenómenos de TEM y el consiguiente entorno profibrótico, proangiogénico y proinflamatorio que favorecen las soluciones de DP es menos acentuado si se utilizan soluciones neutras, con reducción/ausencia de lactato y bajas en PDG No existen estudios capaces de demostrar o negar una contrapartida clínica de efecto a medio-largo plazo sobre el funcionalismo y la longevidad de la membrana peritoneal Conclusiones II En cuanto a otros efectos clínicos, la soluciones biocompatibles parecen asociar: Mejor preservación de FRR (con reservas) Tasas similares de infección peritoneal Las evidencias que asocian a estas soluciones con mejor supervivencia de los pacientes (que no de la técnica) son de calidad limitada