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Farmacia Clínica en la Mujer
Anticoncepción
Ciclo sexual femenino
Dia 1-5
• Los bajos niveles de estrógenos y progesterona estimulan
la secreción hipotalámica de GnRH
• La GnRH estimula la secreción de LH y FSH a nivel
hipofisario.
Ciclo sexual femenino
Dia 6 -10
• La producción de estrógenos se incrementa durante la
mitad del primer ciclo.
• El estrógeno es el responsable de los cambios sobre en
el endometrio
Ciclo sexual femenino
Dia 11 -13
• El estrógeno bloquea la secreción de FSH mediante
un mecanismo de retroalimentación negativa a nivel
hipotálamo-hipofisario
Ciclo sexual femenino
Dia 14
• Los elevados niveles de estrógenos estimulan la
secreción de la LH
Ciclo sexual femenino
Dia 15 - 22
• Después de liberar el óvulo, el folículo roto se
transforma en cuerpo lúteo (progesterona)
• Responsable del engrosamiento del endometrio para
favorecer la implantación del cigoto
• Suprime la secreción de LH y FSH para evitar la
maduración de otro folículo
Ciclo sexual femenino
Dia 23 - 25
• Si no hay fecundación, el cuerpo lúteo se deteriora y la
producción de progesterona se detiene.
• Si hay fecundación el cuerpo lúteo continúa
produciendo progesterona
Ciclo sexual femenino
Dia 25 - 28
• El revestimiento uterino comienza a desprenderse,
comenzando la menstruación
Tipos de anticonceptivos
•
•
•
•
•
•
Anticonceptivos orales
Transdérmicos
Inyectables
Impartes subdérmicos
De emergencia o postcoitales
Con “beneficios adicionales”
Anticonceptivos orales
1961: FDA aprueba primer anticonceptivo oral combinado (9,85 mg
Noretinodrel – 150 ug mestranol)
Cambios en la composición: tipo y dosificación de estrógenos y
Gestágenos efectos adversos
Reemplazo de mestranol por etinilestradiol
Dosificación etinilestradiol: 100
80
50
30
20 ug
Gestágenos de primera , segunda y tercera generación
Anticonceptivos orales
Progestogens in combined oral contraceptives for contraception
Gestágenos
1° generación
2° generación
3° generación
Norestiterona (NET)
Levonorgestrel (LNG)
Desogestrel (DG)
Noretindrona (NE)
Norgestrel (NG)
Gestodeno (GSD)
Diacetato de etinidol
Norgestimato (NGM)
Linestrenol (LYN)
1970
1980
Festin M. Progestogens in combined oral contraceptives for contraception: RHL commentary
(last revised: 8 March 2006). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health
Organization.
Tipos de anticonceptivos orales:
altas dosis y bajas dosis
Tipos de anticonceptivos orales:
monofásicos o multifásicos
Tipos de anticonceptivos orales:
monofásicos o multifásicos
Anticonceptivos orales
Anticonceptivos trifásicos
•Intentan imitar el patrón de ascensos y descensos de los estrógenos
y la progesterona, como ocurre en el ciclo sexual
•Menor dosificación total de esteroides mensuales
•Principal estrógeno es EE a rangos de dosis diarios de 0,0025 mcg –
0,004 mcg
•Difieren en el tipo y la dosis del gestágeno
•Aporte de una dosis total de gestágeno más baja que los AO
monofásicos (dosis monofásico = dosis tercera fase del trifásico)
Anticonceptivos orales
• Nuevas formulaciones bajas dosis de
estrógenos
• Etinilestradiol (EE) reemplazado por fármacos
más “fisiológicos”
• 17 βestradiol (E2) y E2 valerato (E2V)
Anticonceptivos orales
Características farmacológicas de los Gestágenos
1. Potencia: habilidad de unión a los receptores de
progesterona en los órganos diana, expresada como afinidad
de unión relativa
2. Androgenicidad: habilidad de unión a los receptores de
andrógenos, expresado como afinidad de unión relativa
3. Selectividad: ratio de unión A/P
selectividad
Respuesta deseada vs efectos adversos
4. Respuesta androgénica indirecta: desplazamiento
de los andrógenos endógenos (testosterona) unión SHB
Anticonceptivos orales
Mecanismo de acción
Estrógeno
Inhibe la producción de FSH
folículogénesis
Gestágeno
Inhiben la producción de LH
preovulatorio
pico
Estabiliza el endometrio
Aumenta los receptores de
progesterona
Moco cervical y función tubárica
dificulta la recepción de los gametos
y la fecundación
Efecto sobre el moco cervical: 2-4 horas , duración del efecto
22 horas: MANTENER MISMA HORA DE TOMA
Anticonceptivos orales combinados
Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG)
E2V:
hidrolizado a E2 a nivel gastrointestinal
E2 se une ampliamente SHBG
2% E2 libre y biológicamente activo
DNG: ampliamente absorbido
elevada distribución y
biodisponibilidad
Ventaja no efecto a nivel metabólico o cardiovascular
Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral.
Drugs 2009
Anticonceptivos orales combinados
Estrógeno (E2V)
Progestágeno (DNG)
3 mg
Días del ciclo
Día 1-2
2 mg
2 mg
Día 3-7
2 mg
3 mg
Día 8-24
1mg
Día 25-26
Placebo
Día 27-28
Buen control de ciclo
DNG: potente efecto en el endometrio
Predominancia del estrógeno en la primera fase del ciclo favorece el efecto de
los Gestágenos
Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral.
Drugs 2009
Anticonceptivos orales combinados
Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG)
• Estudio doble ciego randomizado
• E2V-DNG vs EE-LNG
• Buena tasa de cumplimento de tratamiento
• Eficacia: cantidad de embarazos/100 mujeres-años de
exposición
• Cantidad de días y episodio de sangrado por cada
período de 90 días
• La duración de los episodios de sangrado programado
• Sangrado no programado por ciclo
Anticonceptivos orales combinados
Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG)
• Eficacia : 0.73 vs 0.34
13 embarazos (1797,5 mujeres-año)
por fallas en el método
seis
Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral.
Drugs 2009
Anticonceptivos orales combinados
Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG)
• Las mujeres incluidas en el grupo de estudio presentaron
menor número de días de sangrado comparados con el grupo
control
• La amenorrea fue más frecuente en el grupo de estudio que en
el grupo control
• No se observó diferencia significativa entre ambos grupos al
comparar la aparición de episodio de sangrado no
programados por ciclo
Anticonceptivos orales combinados
Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG)
Eventos adversos informados con mayor frecuencia
Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral.
Drugs 2009
Anticonceptivos orales combinados
Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG)
Impacto sobre la lipoproteínas y la hemostasia
• Incremento 7,9% HDL-C
•Descenso 6,5% LDL –C
•No se evidenciaron cambios en los fragmentos de la
protrombina, ni en la proteínas transportadoras.
•Tensión arterial estable en ambos grupos
•No efectos adversos significativos
Junge et al. Metabolic and haemostatic effects of estradiol valerate/dienogest, a novel oral contraceptive: a
randomized, open-label, single-centre study. Clin Drug Invest, 2001
Anticonceptivos orales combinados
Combinaciones de 17βestradiol (17βE) –
Nomegestrol (NOMAC)
Estrógeno (17β
β-E)
Nomegestrol NOMAC)
1,5 mg
2,5 mg
Placebo
Días del ciclo
24 días
25-28 días
Ensayos en EEUU y Latinoamérica y otros con similares resultados
en Europa
•17β-E – NOMAC (1,5 mg- 2,5 mg) 24+4 vs EE-DRSP (30ug-3mg)
21+7
Westhoff, C . Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol
acetate and 17β-estradiol: a randomized controlled trial. Obstetrics And Gynecology, 2010
Anticonceptivos orales combinados
Combinaciones de 17βestradiol – Nomegestrol
(NOMAC)
•Sangrado más corto, menos abundante o ausencia de sangrado en
el grupo de estudio
•Episodios de sangrado no programado con igual frecuencia en
ambos grupos
•Efectos adversos más frecuentes: acné (16,4%), aumento de peso
(9,5 %), sangrados no programados (9,1)
Westhoff, C . Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol
acetate and 17β-estradiol: a randomized controlled trial. Obstetrics And Gynecology, 2010
Anticonceptivos de ciclo extendido
• Etinilestradiol (EE)-Levonorgestrel(LNG) 30ug150ug 84 días + 7 días de pacebo
Vs
• Igual dosis en esquema de 21 días + 7 días de
pacebo
Anderson FD. A Multicenter, Randomized Study of an Extended Cycle Oral Contraceptive.
Contraception 2003
Anticonceptivos de ciclo extendido
Completaron esquema (1 año)
Suspensión de la terapia por
sangrado
Aceptación (% total de días en los
que las mujeres que tomaron la
píldora designada cada día )
Fracaso de tratamiento
Ciclo extendido
Ciclo convencional
59,4%
71,2%
7 ,7% (↓ después de la
semana 26)
1,8%
94,5%
93,4%
0,6
1,78
Sangrado no programado
Mayor numero de días
Efectos adversos
Semejantes en ambos grupos: Infecciones
respiratorios, cefaleas, sangrado inesperado
Este ensayo demostró que el AO de ciclo extendido es eficaz, seguro y bien
tolerado y representa un cambio en las terapias anticonceptivas ya que
permite a las mujeres disminuir el número de períodos menstruales a sólo 4
por año.
Anderson FD. A Multicenter, Randomized Study of an Extended Cycle Oral Contraceptive.
Contraception 2003
Anticonceptivos transdérmicos
• EE –Norelgestromin (0,60mg – 6,00 mg)
• Libera 34ug de EE y 203 ug de Norelgestromin
cada 24 horas
Ventajas
Desventajas
Concentraciones plasmáticas similares a
los AOC
Elevado riesgo de Trombosis Venosa
Cambio semanal
Tasa de fallo disminuida en pacientes peso
>90 kg
Menos del 5% se desprenden por calor,
humedad o ejercicio
En desarrollo…
Parche con LNG
Parche con EE-LNG
Durante lactancia
Mujeres que no pueden recibir EE
Reemplazo semanal
Esquema de 28 días
Ensayos con dos dosis:
1. 75 ug/24 horas
2. 40 ug/24 horas
Reemplazo semanal
Semana de descanso
Estudios comparativos con AOC
Estudios en pacientes obesas
Anticonceptivos combinados
inyectables de uso mensual
• Cipionato de estradiol – Acetato de
medroxiprogesetrona (5mg-25mg)
• Inyección mensual (30 +/-)
Anticonceptivos inyectables solo
con gestágenos
• Acetato de medroxiprogesterona (150 mg)
• Concentraciones plasmáticas 1-7 ng/ml
• Adm: tres meses IM profunda
Anticonceptivos inyectables sólo
con gestágenos
Ventajas
Eficaz
Desventajas
Alteraciones en el ciclo menstrual
Aumento de peso
Fertilidad
Estudio en EEUU
83% puede concebir en 15 meses
93% podrá concebir en 18 meses
Mediana de tiempo es de 10 meses (4-31 meses) posteriores
a la última inyección
Anticonceptivos inyectables
gestágenos vs gestágenos-estrógenos
• Los inyectables combinados se asocian a más
sangrado regular (cíclico), menor riesgo de
amenorrea, menos patrón de sangrado.
Hassan EO y El-Gibaly OM. Anticonceptivos combinados inyectables para la anticoncepción:
Comentario de la BSR (última revisión: 1 de octubre de 2009). La Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
Dispositivos Intrauterinos con
gestágenos
•
•
•
•
•
•
Liberan 20 ug de LNG diariamente
Buena eficacia con bajos efectos adversos
Ofrece protección por 5 años
Nuevos DIU que liberan 12 ug diarios de LNG
Menor diámetro de inserción
Buena performance, menor tasa de expulsión
Implantes subdérmicos
• Libera Etonogestrel
• Correcciones para evitar problemas en la
colocación y posterior remoción
• 15 mg de Sulfato de Bario
Anticonceptivos de emergencia
OMS: Puede extenderse el límite de tomar de 72 a 120 post
relación desprotegida
1. Método Yuspe: 4 comprimidos de EE-LNG (50 ug-250ug)
dos comprimidos cada 12 horas
2. LNG (750 ug) 1 comprimido cada 12 horas (antieméticos)
3. LNG (1500 ug) 1 comprimido
4. Ulipristal: 30 mg
Efectos adversos Anticoncepción
de emergencia
• Molestias GI
• Neurológicas y Piscológicas
• Ginecológicas
Anticonceptivos de emergencia
Batur, Cleveland Clin J Med, 2012
Anticonceptivos con beneficios
adicionales
• Anillos vaginales (LNG) con antiretrovirales
(tenofovir-dapivirine)
• Geles vaginales (Gliminox 1%) 15 mim previos
al acto sexual
• CARRA-LNG: HIV, HSV II y N. gonorrhoae
Efectos adversos AOC
Menores
Nauseas
Principalmente aquellos con elevadas dosis de estrógenos
Cambio de horario de la toma
Mastalgias transitorias
Debido al gestágeno
Aumento de peso y
retención de líquidos
Aumento del cortisol plasmático y disminución de la
excreción de 17 OH y 17 cetoesteroides y aldoesterona
Cefaleas
Estrógeno sobre la aldosterona
Mareo o aturdimiento
Manchados irregulares
Aparecen durante los primeros meses de tratamiento y
remiten espontáneamente
Shufelt and Bairey Merz , JACC, 2009
Riesgo de cancer de mama
Metanálisis:
• Riesgo ligeramente incrementado
• Riesgo tiende a desaparecer tras 10 años de
tratamiento
• Pacientes con antecedentes familiares no
incrementan su riesgo
• Carcinoma localizado y no avanzado
• OJO: cambios en las dosificaciones
Riesgo de cáncer de cérvix
• Riesgo aumentado de carcinoma in situ y
carcinoma invasivo pacientes que emplean
AOC a largo plazo y asociado a infección
persistente por HPV
• Inclusión en programas de screening
Interacciones
Interacciones
Fármaco
Anticonceptivo
Anticonceptivo
Disminuye la
eficacia
Aumentan
efectos
adversos
Fármaco
Disminuye la
eficacia
Aumentan
efectos
adversos
Interacciones
Inductores hepáticos
•Antibióticos
•Antiepiléticos
•Antiretrovirales
•Inmunosupresores
Aconsejar métodos adicionales
Preparados con mayores dosis
(>50 ug EE)
Efectos 4 semanas
Categorización de los antibióticos
ATB
CATEGORIA
MEDIDAS
Rifampicina
A
Método alternativo
Ampicilina, Amoxicilina,
Metronidazol, Tetraciclina
B
Controversia: adoptamos o
no un método alternativo?
Cefalexina, Clindamicina,
Eritromicina, Griseofulvina,
Trimetoprima, Quinolonas
C
No sería necesario un
método adicional
Tipo de
anticonceptivo
Recomendaciones
AOC
Tomar diariamente un AOC que contenga al menos 50 ug de EE
Emplear un método de barrera, durante el tratamiento y hasta 4
semanas posteriores a la finalización del mismo
Anillo vaginal
Continuar de forma habitual
Emplear un método de barrera, durante el tratamiento y hasta 4
semanas posteriores a la finalización del mismo
Parches
combinados
Colocar los parches semanalmente
Emplear un método de barrera, durante el tratamiento y hasta 4
semanas posteriores a la finalización del mismo
Sólo progestágenos Ofrecer método alternativo
Implantes de
progestágenos
Continuar con el implante y emplear un método de barrera durante
el tratamiento y por 4 semanas posteriores a la finalización del
mismo.
Si el tratamiento es prolongado se debe recomendar un método
alternativo
Inyectables de
gestágenos
No sufre alteraciones
DIU con gestágenos No requiere protección adicional
ACE
Una dosis de 2,25 mg de LNG en una única dosis antes de las 72 hs
¿Cuales son las consultas más
frecuentes?
1 Uso incorrecto
2 Inicio de la efectividad
3 Situaciones especiales
a Alteraciones del ciclo menstrual
b Vómitos o diarrea
c Trastorno gastrointestinal
d Cambio de anticonceptivo
e Lactancia
f Embarazo
g Aborto en el primer trimestre
h Postparto o aborto en el segundo trimestre
i Anticoncepción postcoital
4 Otras
1. Uso incorrecto
Anticonceptivos orales combinados
Olvido de un comprimido (no placebo)
No superior a las 12 horas tomarla lo antes posible y continuar con el esquema
habitual
Superior a las 12 horas
Semana 1:
Tomar lo antes posible (2 comprimidos silmultáneos), y
continuar con el esquema habitual . Emplear método de barrera por 7 días sgtes
Relaciones sexuales 7 días previos: posible embarazo
Semana 2:
Tomar lo antes posible (2 comprimidos silmultáneos), y
continuar con el esquema habitual
Olvido más de un comprimido: Emplear método de barrera por
7 días sgtes
Semana 3 :
a) Tomar lo antes posible (2 comprimidos silmultáneos), y
continuar con el esquema habitual, sin descanso entre dos esquemas
b) Dejar de tomar y adelantar el descanso (sangrado)
1. Uso incorrecto
Anticonceptivos orales combinados
Olvido de dos o más comprimidos (no placebo)
Suspender el ciclo y emplear un
método de barrera
Continuar con el esquema desechando
los comprimidos que no se han tomado.
Emplear método de barrera por 7 días
Numero de comprimidos en
el envase
Más de 7 (no placebo)
Terminar el envase y realizar la
parada de descanso.
Emplear método de barrera por
7 días
Menos de 7 (no placebo)
Emplear método de barrera por 7
días
Terminar y comenzar uno
nuevo sin descanso
Desechar el envase y
comenzar uno nuevo sin
descanso
1. Uso incorrecto
Anticonceptivos orales combinados
Comenzar con 5 días de
retraso
Método de barrera por 7 días
Período de descanso
mayor 7 días
Método de barrera por 7 días
Dos comprimidos
simultáneos
Continuar hasta acabar el envase y reiniciar un día
antes
1. Uso incorrecto
Anillo vaginal
Retraso del inicio y período
de descanso mayores a
siete días
Insertar un nuevo anillo y emplear un método de
barrera durante 7 dias
Menos de tres horas: no hay reducción de la eficacia
Lavar el anillo y colocarlo. No se requieren medidas
complementarias
Expulsión accidental del
anillo
Más de tres horas: reducción de la eficacia.
Lavar el anillo y colocarlo durante 7 días
consecutivos
Emplear un método de barrera durante 7 días
1. Uso incorrecto
Anillo vaginal
Retraso en retirar el anillo
Mantuvo por 4 semanas se mantiene la eficacia
Más de 4 semanas: posible reducción de la eficacia.
1.Uso incorrecto
Parche trasdérmico
Se despega por menos de
24 horas
Se despega por más de 24
horas
Se retrasa el cambio del
parche por menos de 48
horas
Mala colocación
Volver a colocar en el mismo sitio cambiar por uno
nuevo
No se necesitan medidas adicionales
Iniciar un nuevo ciclo de protección
Emplear por 7 días método adicional
no hormonal
Colocar uno nuevo y continuar con el esquema
1.Uso incorrecto
Parche trasdérmico
Se retrasa el cambio del
parche por más de 48
horas
Retraso en el inicio del
ciclo
Retraso en quitar el ultimo
parche
Colocar uno nuevo y comenzar con otro ciclo
empleando otro método por 7 días
Colocar el parche lo antes posible
Cambio del esquema: nuevo día 1
Emplear otro método
No es posible descartar embarazo
No existen inconvenientes
1.Uso incorrecto
Anticonceptivos oral de gestágenos
Olvido de menos de 12
horas
Tomar el comprimido y continuar con el esquema
habitual
Olvido de más de 12 horas
Tomar el comprimido y emplear un método
adicional por siete días
Olvido durante la primera
semana
Si se mantuvieron relaciones no es posible descartar
un embarazo
Corroborar e iniciar un nuevo esquema
2.Inicio de la efectividad
AOC
Inicio día 1 del ciclo: protección desde primer dia
Inicio dentro de los 5 días del ciclo: empleo de un
método de barrera
Anillo vaginal
Siete días después del inicio del método
Puede colocarse los 5 días iniciales del ciclo; pero
debe emplearse un método de barrera para los
primero 7 días
Parche
Si la terapia comienza después del día 1 del ciclo,
emplear otro método no hormonal durante los
primero 7 días
3.Situaciones especiales
Vomito o diarrea??
Cirugías??
Dos horas posteriores a la tomar, realizar una nueva
toma
Alteración severa: suspender tratamiento
Planificada: suspender el esquema cuatro semanas
antes
Nunca reiniciar tratamiento durante período de
inmovilización
De mayor dosis a menor dosis: Iniciar el día 1 o no
realizar descanso
Cambio de AOC
De menor dosis a mayor dosis: Iniciar a posteriori del
descanso
3.Situaciones especiales
Lactancia
Esperar hasta que la lactancia esté plenamente
establecida.
De elección: progestágenos solos
Aborto en el primer
trimestre
Puede comenzarse inmediatamente
No se requieren medidas adicionales
Post parto o aborto en el
segundo trimestre
Comenzar 21 -28 días post parto o aborto
No cumple con el plazo: empleo de método
adicional
Nunca antes 21 días: tromboembolismo
Cesárea: esperar 6 semanas
Recomendaciones para las usuarias
de AOC
•
•
•
•
•
•
•
Crear hábitos de rutina
Asociar la toma a un acto cotidiano
Tomar el medicamento a la misma hora
Involucrar a la pareja en la rutina
Dejar el envase en un sitio visible
Disponer de varios envases
Adoptar un blister calendario
Anticoncepción hormonal en la
peri-menopausia
Factores de riesgo para el empleo de
anticonceptivos orales combinados
•
•
•
•
Tabaquismo
Enfermedades cardiovasculares
Cancer
Enfermedades metabólicas
Anticoncepción hormonal en la
peri-menopausia
• Resulta más beneficioso el empleo de
combinaciones con LNG, ya que se asocia a
menores episodios de tromboembolismo
• Informar que se incrementa el riesgo de
padecer cáncer de mama
Anticoncepción hormonal en la
peri-menopausia
• Los progestágenos inyectables entregan mayor
dosis
• Efecto negativo sobre la masa ósea
• Ojo con irregularidad menstrual enmascarar
patología ginecológica