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Anticoncepción Hormonal
Juan Pablo Pacheco Rojas
Noviembre de 2013, HOMACE
Servicio de Ginecología
Universidad de Costa Rica
Métodos Anticonceptivos
Clasificación
Anticonceptivos
hormonales
Dispositivos
Intrauterinos
Métodos de
barrera
Métodos
Naturales
Métodos Anticonceptivos
Clasificación
Anticonceptivos
Orales
Anticonceptivos
vaginales
Anticonceptivos
hormonales
Anticonceptivos
transdérmicos
Anticonceptivos de
acción prolongada
Anticonceptivos
inyectables
ANTICONCEPTIVOS ORALES
ANTICONCEPTIVOS ORALES
• Componentes principales
Estrógenos
Progestágeno
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Estrógenos
• Componentes principales
Valerato de estradiol
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Estrógenos
• Mecanismo de acción:
1. Inhibe el secreción
de FSH a nivel de la
hipófisis.
2. Estabiliza el
endometrio
3. Aumenta la
cantidad de
receptores
intracelulares de
progesterona.
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
• Principales efectos:
Inhibe el pico de FSH
a nivel de la hipófisis
Estabiliza el
endometrio
Aumenta la cantidad
de receptores
intracelulares de
progesterona
Estrógenos
• Inhibe la formación del
folículo dominante
• Previene hemorragia
no programada
• Mejora la actividad de
los progestágenos
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Progestágenos
• Componentes principales
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ANTICONCEPTIVOS ORALES
Progestágeno
• Mecanismo de acción:
1. Inhibe el pico de LH
a nivel de la
hipófisis.
2. Aumenta el espesor
del moco cervical.
3. Disminuye la
motilidad tubaria.
4. Adelgazamiento de
el endometrio.
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception
ANTICONCEPTIVOS ORALES
• Efecto anticonceptivo:
Inhibe el pico de
LH a nivel de la
hipófisis
Progestágeno
• Inhibe la ovulación
• Impide el paso adecuado
Disminuye la
motilidad tubaria
de los espermatozoides
Adelgazamiento • Endometrio no apto para
de el endometrio
implantación.
Aumenta el
espesor del
moco cervical
• Impide el paso adecuado
de los espermatozoides
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception
ANTICONCEPTIVOS ORALES
• Generaciones de ACO
I
• Productos que contengan 50 ug o mas de etinil estradiol.
II
• Productos que contengan levonorgestrel, norgestimate, o de
la familia de norethindrone + 20, 30, o 35 ug etinil estradiol.
III
• Productos que contengan desogestrel o gestodene con 20, 25,
o 30 ug etinil estradiol.
IV
• Productos que contengan drospirenone, dienogest, o acetato
de nomegestrol.
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ANTICONCEPTIVOS ORALES
• Presentaciones farmacológicas
Píldoras
combinadas
Píldoras de solo
progestágenos
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Combinadas
• ¿Cómo se utilizan?
Se inicia el primer
día del
menstruación
(Día 1 del ciclo)
Se toman por 21
días, todos los
días a la misma
hora
Se descansan 7
días, no se toman
AC.
Se inicia el nuevo
paquete aun si la
paciente persiste
con sangrado
menstrual
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Combinadas
• ¿Qué hacer si no se toma una pastilla?
No se toma 1
pastilla
Tomarse la
patilla lo mas
antes posible
No respaldo
necesario
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Combinadas
• ¿Qué hacer si no se toma una pastilla?
No se toma 2
pastilla
(semana 1 - 2 )
No se toma 2
pastilla
(semana 3 )
Tomarse la
patilla lo mas
antes posible
Iniciar un
paquete nuevo
No respaldo
necesario
Utilizar
método AC de
respaldo
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Combinadas
• ¿Qué hacer si no se toma una pastilla?
No se toma 3
pastilla
Empezar un
paquete ACO
nuevo
Utilizar método
AC de respaldo
por 7 dias
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Combinadas
• Eficacia
Porcentaje de mujeres embarazadas en el
primer año de uso de AC Combinados
Expectativa mas baja
de embarazos en
primer años de uso
0.3 %
Porcentaje que
presenta embarazo
normalmente
8.7 %
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ANTICONCEPTIVOS ORALES
Progestágenos solos
• ¿Cómo se utilizan?
Se inicia el primer
día del
menstruación (Día
1 del ciclo).
Se toman por 28
días seguidos sin
descanso.
Se inicia el
paquete nuevo
cuando se termina
el anterior.
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ANTICONCEPTIVOS ORALES
Solo progestágenos
• Eficacia
Porcentaje de mujeres embarazadas en el
primer año de uso de AC progestágenos
Expectativa mas baja
de embarazos en
primer años de uso
0.5 %
Porcentaje que
presenta embarazo
normalmente
3.0 %
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ANTICONCEPTIVOS ORALES
• Efectos Adversos
Cáncer
de
mama
AVC
Efectos
Adversos
IAM
Trombosis
venosa
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Anticonceptivos orales: efectos
• Disminución de efectividad si vómitos o diarrea, procurar 7
días de abstinencia si episodio de gastroenteritis
Sistema cardiovascular y coagulación
• Trombosis, especialmente si tabaquismo presente
• Sin embargo, gestágenos orales que contienen menos de 50
microgramos de etinil estradiol no aumentan el riesgo de IAM
o ECV en mujeres sanas y no fumadoras, independiente de la
edad
• HTA 5% de usuarias
Endocrinológicos
• Aumento de CBG, TBG, cortisol libre y activo y TT4
Anticonceptivos orales: efectos
Metabolismo de carbohidratos
• Bajas dosis
efecto tan mínimo que no representa cambios
Función hepática
• Colestasis, ictericia y prurito con dosis altas
• Sin riesgo clínico con dosis bajas
• Colelitiasis acelerada en mujeres con predisposición
Otras
• Náuseas, molestias mamarias y ganancia de peso, cloasmas
poco frecuentes con dosis bajas
• Aumento de VES
• Depresión rara, disminución de líbido
Anticonceptivos orales: efectos
Efectos en neoplasias
• Protección contra
Ca endometrial 3a Tto hasta 20a post suspención
Ca ovario
importancia epidemiológica
• Puede aumentar riesgo
LIE en cérvix
Adenoma hepático (y eventual adenocarcinoma)
• No hay datos claros sobre riesgo de Ca mama de momento,
pero parece aumentar su incidencia en mujeres
premenopáusicas pero disminuir su incidencia en la post
menopausia
Anticonceptivos orales: efectos
Reproducción
• No riesgo teratogénico
• No afecta fertilidad a futuro
• No aumenta el riesgo de aborto u óbito, más bien parece
disminuirlo
• No riesgo de complicación obstétrica
• El único motivo para recomendar a una paciente que no
quede embarazada en los meses siguientes a la suspensión de
los GO, es para establecer la confiabilidad de la FUR
• Recomendado en adolescentes con menstruaciones
irregulares y oligoovulación
Anticonceptivos orales y lactancia
• Disminuye producción y cantidad, y por ende el periodo de
lactancia
iniciación en el post parto
• Riesgo de ovulación en las semanas 3 a 6 post parto
La regla de los 3
• LM exclusiva
iniciar 3m post parto
• LM no exclusiva o ausente
iniciar 3 sem post parto
• Post aborto<12 sem
iniciar de inmediato
• Post embarazo>12 sem
esperar 2 sem para iniciar
• LM + minipíldoras progestinas inciar el día 3 post parto
ANTICONCEPTIVOS ORALES
• Contraindicaciones Absolutas:
1. Tromboflebitis, Enfermedades
tromboembolicas.
2. Función hepática alterada
3. Antecedente de enfermedad coronaria o
cerebrovascular
4. Migrañas con aura.
5. DM con enfermedad vascular
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
• Contraindicaciones Absolutas:
6. Antecedente o sospecha de Cáncer de mama
7. SUA de origen desconocido
8. Sospecha de embarazo
9. Fumadores mayores de 35 años
10.HTA no controlada
11.Hipercolesterinemia severa.
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
• Contraindicaciones Relativas
1. Migraña sin aura
2. HTA controlada
3. DM gestacional
4. Epilepsia
5. Miomatosis uterina
6. LES
7. Fumadoras
8. Enfermedad hepática
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVOS VAGINALES
DE ESTROGENO Y PROGESTERONA
METODO ANILLO VAGINAL
• Nuvaring : 15 ug etinil estradiol y 120 ug
etonogestrol /dia. El estrogeno y la
progesterona se encuentran mixtos en un
anillo de acetato de vinilo, si se dañara el
anillo no ocurre fuga ni mayor liberación de
hormonas.
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
El anillo es insertado por la paciente
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVOS VAGINALES
• La circulación de estrógeno llega a su máximo
a los 2-3 días, el etonogestrel después de 7
días y se mantiene estable por 35 días
• Puede ser iniciado de la misma manera que
los ACO en el primer día de la menstruación y
usado por tres semanas, requiere la inserción
de un nuevo anillo cada 4 semanas para
permitir el sangrado
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
• Uso continuo puede ser apropiado porque el
anillo contiene suficiente hormona esteroidea
para inhibir la ovulación por al menos 5
semanas.
• Si el anillo es retirado y no se reemplaza en las
3 horas siguientes se recomienda usar otros
métodos anticonceptivos por al menos 7 días
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
RESPUESTA CLINICA
• La administración vaginal esta asociado con
niveles bajos de estrógeno comparado con
métodos orales y transdermicos.
• Hay baja incidencia de efectos adversos
relacionado al estrógeno tales como
dismenorrea, nausea y sensibilidad mamaria.
• El sangrado es menor comparado con
anticonceptivos orales
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
• No es necesario poner el anillo en una
posición especifica únicamente tiene que
estar en contacto con la mucosa vaginal y no
es necesario que rodee al cérvix.
• Remover el anillo durante las relaciones
sexuales no es recomendable, sin embargo, la
efectividad se mantiene si se coloca de nuevo
antes de transcurrido 3 horas.
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
VENTAJAS DE ANILLO VAGINAL
1. Eliminación de régimen establecido todos los
días
2. No se absorbe en el sistema gastrointestinal
3. Eficacia anticonceptiva de 5 semanas
4. Menor exposición sistemática al estrógeno,
por lo que disminuye los efectos adversos
relacionados al estrógeno
5. Menor cantidad de sangrado o manchado
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVO TRANSDERMICO
DE ESTROGENO Y PROGESTERONA
ANTICONCEPTIVO TRANSDERMICO
• Tiene tres capas: La externa brinda soporte a
la capa media que contiene las hormonas y la
interna que es removida de la capa adhesiva
antes de la aplicación
• Contiene 750 ug etinil estradiol y 6 mg de
norelgestromin de los cuales son liberados 20
ug etinil estradiol y 150 ug de norgestrim cada
dia al ser aplicados en abdomen bajo, parte
superior del brazo , glúteo y el torax superior
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVO TRANSDERMICO
• El parche es aplicado una vez a la semana por
tres semanas, seguido de una semana de
descanso sin usar el mismo
• Se aplica el mismo día todas las semanas pero
no en el mismo sitio; debe ser aplicado bajo
presión únicamente durante 10 seg,
asegurando que los bordes se adhieran
• la piel debe estar limpia, seca y libre de
cremas
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVO TRANSDERMICO
• Si el parche se pierde o se ha caido parcial o
totalmente por menos de 24 horas, este
mismo puede ser colocado o reemplazado por
un nuevo parche.
• Si han pasado mas de 24 horas se debe
detener el ciclo y reiniciar el ciclo aplicando un
nuevo parche (utilizar otros métodos durante
1 semana)
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
• Pacientes con medicamentos que afectan el
metabolismo del hígado deben buscar otra
alternativa anticonceptiva
• La administración de tetraciclina no afecta el
parche.
• Los niveles de gonadotropina retornan a los
niveles basales posterior a 6 semanas de
discontinuación
• No causa aumento de peso; se ha visto fracaso
anticonceptivo en mujeres con sobrepeso
(mas de 155 lb)
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
VENTAJAS PARCHE TRANSDERMICO
1. Mejor continuación de terapia con régimen
semanal
2. No absorción gastrointestinal
3. Eficacia anticonceptiva mantenida durante 1
o 2 días de retraso
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
METODOS DE ACCION
PROLONGADA
SISTEMAS DE IMPLANTACION
• NORPLANT: seis capsulas cada una mide 34
mm de longitud con 2.4 mm de diametro.
Contienen un total de 216 mg de
levonorgestrel
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
SISTEMAS DE IMPLANTACION
• JADELLE: 43 mm de longitud y 2.5 mm de
diametro, mas delgado que el norplant, cada
barra contiene 75 mg de levonorgestrel
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
SISTEMAS DE IMPLANTACION
• IMPLANON: 4 cm de longitud y 2 mm de
diametro contiene 68 mg de etonogestrel
dispersado en un anillo de acetato de vinilo,
suprime la ovulacion por 2,5 años.
• Hay menor sangrado pero mayor posibilidad
de amenorrea
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
INDICACIONES
1. Mujeres que quieren postergar el embarazo
por 2 a 3 años
2. Mujeres con efectos adversos serios
relacionados a estrógeno con terapia
anticonceptiva de estrógeno y progesterona
3. Tienen dificultad para recordar tomarse una
píldora todos los días, tienen
contraindicaciones para usar DIU.
4. Tienen paridad satisfecha sin embargo no se
encuentran preparadas para una cirugía
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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
1. Tromboflebitis activa o enfermedad trombo
embolica
2. Patología aguda del hígado
3. Tumores benignos o malignos del hígado
4. Sospecha o diagnostico de cáncer de mama
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
1. Fumadora de 15 o mas cigarros por día en
mujeres mayores de 35 años
2. Historia de embarazo ectópico
3. DM
4. Hipercolesterolemia
5. HTA
6. Historia de patología cardiovascular
7. Enfermedades crónicas (inmunosupresión)
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
MECANISMO DE ACCION
• La progesterona se difunde del implante al tejido
circundante donde es absorbido por el sistema
circulatorio y distribuido sistémicamente.
• Ocho horas posterior a la inserción de Implanon
las concentraciones de etonogestrel alanzan 300
ng/mL lo suficiente para prevenir la ovulación.
• Deben ser utilizado otros métodos durante 3 dias
posterior a la inserción de Norplant o de Jadelle.
• Implanon es buen anticonceptivo para mujeres
obesas
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IMPLANTES TRANSDÉRMICOS
1. La progesterona inhibe al hipotálamo, la
glándula pituitaria y la LH, sin embargo el
desarrollo folicular ocurre evitando así la
hipoestrogenemia
2. El moco se adelgaza y disminuye en cantidad
formando una barrera para la penetración de los
espermatozoides
3. La progesterona suprime ciclo de maduración de
estradiol del endometrio ocasionando una
eventual atrofia, esto previene la futura
implantación
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES
ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES
• DEPO-PROVERA (acetato de medroxiprogesterona)
150 mg IM (glúteo o deltoides) cada 3 meses
104 mg SC cada 3 meses
Altos picos de progesterona que inhiben la
ovulación y adelgazan el moco cervical
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
MECANISMO DE ACCION
• Los niveles de progesterona circulante son
suficientemente altos para bloquear el pico de
LH por lo que la ovulación no ocurre, FSH no
es bloqueada por lo que se mantienen los
niveles de estrógeno para evitar síntomas de
deficiencia
• La primera inyección debe ser colocada en los
primeros 5 días del ciclo menstrual osino es
necesario otros métodos por al menos 7 días
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
INDICACIONES
1. Lactancia
2. Cuando es necesario anticonceptivos libres
de estrógenos
3. Desordenes convulsivos
4. Enfermedad de células falciformes
5. Alta eficacia en anticoncepción de acción
prolongada
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
VENTAJAS
1. Fácil de usar, no se necesita acción diaria o al
momento del coito
2. Seguro no efectos serios
3. Muy efectivo
4. Libre de complicaciones relacionadas al
estrógeno
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.
ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES A
CORTO PLAZO
• LUNELLE (cyclo provera)
Administrado cada 28-30 días (no mas de 33 d)
IM , es rápidamente reversible, la combinación
de estrógeno con progesterona inhibe la
lactancia
• Norgynon
200 mg IM cada 2 meses, menos problemas de
sangrado, rapidamente reversible (1 mes)
Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.