Download Artículos complementarios - Asociación Colombiana de Psiquiatría

Artículos complementarios
Tratamiento de la migraña asociada con depresión
Adalberto Campo Arias 1
Jairo Pareja Angel 2
La cefalea primaria, migraña y cefalea tipo tensional, son un motivo de consulta frecuente en la práctica
médica(1). Generalmente el curso clínico de la migraña se acompaña de síntomas importantes de ansiedad y depresión(2), con una prevalencia elevada de estas manifestaciones(3-5). Varios estudios hacen
hincapié en la comorbilidad entre estos trastornos: pacientes con migraña reunen con frecuencia criterios
para un trastorno depresivo(6) y pacientes con trastorno depresivo presentan con frecuencia cefalea primaria o cefalea como síntoma de depresión(3, 7).
El tratamiento profiláctico de la migraña es necesario cuando: a) se presentan dos o más episodios
durante un mes; b) el episodio es tan intenso que limita considerablemente el funcionamiento del sujeto;
c) la respuesta a la terapia del episodio sintomático es insatisfactoria; d) los efectos secundarios son
importantes y e) las terapias no farmacológicas han sido de poca utilidad(8).
Varios medicamentos son efectivos en el manejo preventivo de las crisis de migraña(8). Se emplean
sustancias con diferentes mecanismos de acción: serotoninérgicos (amitriptilina, metisergida, ISRS); antagonistas b-adrenérgicos (atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol, timolol); bloqueadores de los canales de calcio (flunarizina, nifedipina, nimodipina, verapamilo); analgésicos y antinflamatorios no esteroides (ácido acetilsalicílico, ácido mefenámico, ácido tolfenámico, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxén);
y anticonvulsivantes (ácido valproico, divalproato sódico)(8, 9). Para determinar la efectividad, el medicamento se debe administrar por lo menos durante dos meses. El tratamiento se inicia con una dosis baja
y se aumenta de forma gradual hasta alcanzar la dosis mínima efectiva. El tratamiento profiláctico se
debe administrar durante por lo menos seis meses y suspender de manera paulatina(8).
Profilaxis de la migraña asociada con depresión
Los antidepresivos, por su acción setoninérgica, son efectivos en la profilaxis de la migraña: inhiben la
recaptación de serotonina y antagonizan los receptores 5-HT2 de serotonina vasculares y neuronales(7, 8).
El tratamiento con medicamentos antidepresivos se debe realizar cuando los pacientes sufren de migraña
y los síntomas depresivos son importantes o constituyen un trastorno depresivo propiamente dicho, y
cuando el manejo profiláctico está indicado(2).
Aunque diferentes clases de antidepresivos tricíclicos han mostrado utilidad en la profilaxis de la migraña, sólo la amitriptilina tiene acción profiláctica comprobada, tanto en esta patología como en cefalea
tipo tensional(8). Recientemente se demostró que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tienen cierta utilidad en el manejo profiláctico de las cefaleas recurrentes, con un perfil de efectos
indeseables menor. Existen informes de éxito con fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina(11-14). La fluoxetina demostró ser efectiva en un grupo de pacientes(11) y es la droga indicada en la profilaxis de la migraña
de mujeres embarazadas, por el menor riesgo de lesiones fetales(10). En otro estudio controlado, la fluvoxamina demostró ser tan efectiva como la amitriptilina para la profilaxis de la migraña (12).
Asimismo se ha observado que la venlafaxina en dosis bajas (un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina), tiene un efecto benéfico en la prevención de crisis migrañosas(15).
Dosificación
La dosis de antidepresivos en el tratamiento profiláctico de la migraña, habitualmente es baja. Con
amitriptilina se logran buenos resultados con dosis de 10 mg/día; por otro lado, en los pacientes con
1
2
Médico Psiquiatra. Universidad de Cartagena.
Neurólogo. Clínica Henrique de la Vega, Instituto de los Seguros Sociales. Docente y Jefe de la Sección de
Neurología, Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.
9
síntomas depresivos importantes, es necesario usar dosis con efecto antidepresivo: 75 y 150 mg/día(10).
La fluoxetina tiene efecto profiláctico con dosis de 20 mg/día (dosis mínima antidepresiva) (11). En el caso
de la fluvoxamina se requiere habitualmente una dosis diaria de 100 mg/día, tomada en horas de la
noche por su efecto sedante(10). La venlafaxina tiene un efecto antimigrañoso con dosis entre 18.75 y
37.5 mg/día(15), pero la acción antidepresiva se alcanza con dosis entre 75 y 225 mg/día (10).
Precauciones
En los pacientes que padecen migraña y un trastorno depresivo asociado se deben evitar los antagonistas
beta-adrenérgicos y los bloqueadores de los canales de calcio, porque estos medicamentos pueden inducir un episodio depresivo; además, la administración de los últimos se pueden acompañar de cefalea
como efecto secundario(8). Es igualmente posible que algunos pacientes se quejen de cefalea cuando
reciben inhibidores de la recaptación de serotonina(10).
Es necesario tener presente que los antidepresivos que aumentan la disponibilidad de serotonina en la
hendidura sináptica pueden interactuar con otros medicamentos que producen el mismo efecto, por
ejemplo los triptanes, utilizados en el tratamiento abortivo de la migraña. Se requiere un monitoreo
clínico cuidadoso de estos pacientes para identificar en forma temprana el Síndrome Serotoninérgico3
(10)
.
Conclusiones
El manejo con antidepresivos es la alternativa terapéutica más acertada en pacientes con comorbilidad
de migraña y depresión. Los antidepresivos ofrecen una eficaz acción profiláctica para la cefalea y son
las drogas indicadas para el control adecuado de los síntomas del estado de ánimo.
PAUTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Referencias
Toro J. Cefaleas y dolor facial. En: Toro J, Vallejo E. Tratado de neurología clínica.Santafé de Bogotá: Lerner, 1994: 439-60.
Merikangas KR, Stevens DE. Coexistencia de migraña y trastornos psiquiátricos. Clin Neurol Norte Am 1997; 15: 117-25.
Merikangas KR, Angst J, Isler H. Migraine and Psychopathology. Result of the Zurich Cohort study of young adults. Arch Gen Psychiatry 1990;
47: 849-53.
Breslau N, Davis GC, Schultz LR, Peterson EL. Migraine and major depression: a l longitudinal study. Headache 1994; 34: 387-93.
Fan AY, Gu R-J, Zhou A. An MMPL control study: Chinese migraineurs during frequent headache attack intervals. Headache 1995; 35: 475-8.
Merikangas KR. Association between psychopathology and headache syndromes. Cur Op Neurol 1995; 8: 248-51.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis de psiquiatría. Séptima edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 1996: 780.
Welch KMA. Drug therapy of migraine. N Engl J Med 1993; 329 (20): 1476-83.
Solomon GD. Therapeutic advances in migraine. J Clin Pharmacol 1993; 33: 200-9.
Téllez JE, Rodríguez CA. Antidepresivos en la práctica médica. Santafé de Bogotá, DC: Nuevo Milenio Editores, 1998: 61-77.
Adly C, Straumanis J, Cheeson A. Fluoxetine prophylaxis of migraine. Headache 1992; 32: 101-4.
Bank J. A comparative study of amytrytiline and fluvoxamine in migraine prophylaxis. Headache 1994; 34: 476-8.
Black KJ, Sheline YI. Paroxetine as migraine prophylaxis (letter). J Clin Psychiatry 1995; 56: 330-1.
Hays P. Paroxetine prevents migraines (letter). J Clin Psychiatry 1997; 58: 30-1.
Nascimento ED. Prophylaxis of migraine: open study with venlafaxine in 42 patients. Arq Neuropsiquiatr 1998; 56: 744-6.