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Actualización: Manejo de
las EPILEPSIAS en el PNA
Curso de Neurología en APS
Rocha, Marzo 2015
Prof. Adj. Dra. Patricia Braga
Instituto de Neurología, Montevideo, Uruguay
Rol del médico de APS
1. el reconocimiento clínico de los tipos principales de crisis
2. saber manejar y entrenar a la familia a manejar una
convulsión
3. conocer el diagnóstico y manejo inicial de un estado
epiléptico convulsivo
4. conocer los principios generales del tratamiento con drogas
antiepilépticas que le sean accesibles
5. conocer la evidencia respecto a las bases racionales de
eventuales limitaciones en las actividades cotidianas, para
contribuir a desestigmatizar al paciente y mejorar su calidad de
vida.
6. saber reconocer la necesidad y oportunidad de consulta con
un especialista
EPILEPSIA
EN LA URGENCIA
Frente a una convulsión…
Lo que NO se debe hacer
§  NO abrir la boca forzadamente
§  NO intentar extraer la lengua
§  NO introducir objetos ni cánulas
§  NO INTUBAR
§  NO aspirar durante la crisis
§  NO sujetar forzadamente al paciente
§  NO administrar NINGÚN FÁRMACO
§  NO trasladar si ya tiene epilepsia conocida
Lo que SÍ debemos hacer
y enseñar al familiar a hacer…
§  Controlar el tiempo
§  Proteger al paciente de traumatismos
§  Posicionar al enfermo en decúbito lateral
semiprono si es posible
§  En la fase de resolución, verificar
permeabilidad de vía aérea alta
§  Manejo continente (no coactivo) del período
confusional
èSi en una convulsión el
paciente no llega a la fase de
resolución muscular y
posterior confusión en 10
minutos, o luego de ésta reitera
otra crisis sin recuperación de
conciencia entre ambas,
estamos frente a un
ESTADO EPILÉPTICO
ESTADO EPILÉPTICO GENERALIZADO
Medidas Básicas
Ø VIA AEREA – Máscara con aporte de Oxígeno
Ø VVP – extracción de muestras para exámenes de
laboratorio: ionograma, glicemia, etc.
Ø Valorar aporte de GLUCOSA +/- TIAMINA
Ø Monitorización ECG y saturómetro de pulso
ESTADO EPILÉPTICO: TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
1)
Diazepam 10 mg i/v en 5 min
+
Fenitoína i/v 15-18 mg/kg en SF -50 mg/min
(1 g en 200 cc SF en 20 min)
2) Repetir Diazepam
3) 2ª DAE i/v (Valproato, Levetiracetam)
Alternativa: Fenobarbital i/v
4) Anestesia general – Tiopental 4 mg/kg en 2 min;
luego 0,2 mg/kg/min.
Alternativas según disponibilidad
Al Diazepam
•  Lorazepam 4mg i/v en 2 min
A la fenitoína
•  Fosfenitoína i/v 22-27 mg/kg en SF ≤150mg/min
•  Valproato dosis carga i/v 15mg/kg en 100cc SF en 15 min
seguido de infusión continua de 1mg/kg/hora
•  Levetiracetam i/v 1000-3000mg, repitiendo 1000mg a las
6 horas y luego 1000mg c/12 hs
MANEJO TERAPÉUTICO
LUEGO DE LA CRISIS
LUEGO DE LA CRISIS
§  Paciente con epilepsia
§  Primera crisis
§  Secundaria de causa estructural: se
identifica una lesión neurológica, como
ACV, TEC, etc.
§  Secundaria a un trastorno metabólico
(hipoglicemia, hiponatremia, insuf renal
severa, etc)
§  Sin causa aparente
LUEGO DE LA CRISIS
§  Paciente con epilepsia è NEURÓLOGO
§  Primera crisis
§  Secundaria de causa estructural: se
identifica una lesión neurológica, como
ACV, TEC, etc.
è HOSPITAL
§  Secundaria a un trastorno metabólico
(hipoglicemia, hiponatremia, insuf renal
severa, etc)
è HOSPITAL
§  Sin causa aparente è NEURÓLOGO
EPILEPSIA EN EL CONSULTORIO
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Indicación del uso de DAE
§  Cuándo iniciar
o 2ª crisis espontánea
o 1ª crisis + riesgo de recurrencia
ü Factores predictores de recidiva
§  Quién toma la decisión
o Idealmente, el neurólogo, por:
ü diagnósticos diferenciales
ü  selección del fármaco
o El médico tratante, si el diagnóstico es claro y no
hay acceso fácil al especialista
Manejo de la posología
§ Ascenso gradual
§ Dosis de mantenimiento:
o Mínima dosis eficaz
o Máxima dosis tolerada
§ Monoterapia vs Politerapia
Fármaco
Antiepiléptico
Adultos
(mg/día)
Número de
dosis diarias
Carbamacepina
Fenitoína
Valproato
Fenobarbital
Primidona
Clonazepam
Etosuximida
Oxcarbacepina
Vigabatrina
Gabapentina
Pregabalina
Lamotrigina
Topiramato
Levetiracetam
Lacosamida
600 a 1800
3 o 2 (L.P.)
200 a 400
1a2
600 a 2000
3
50 a 250
1a2
500 a 1000
3
1.5 a 6
2a3
1000 a 1500
1a2
900 a 2400
2
1500 a 3000
2
900 a 2400
3
150 a 300
200 a 400
2
200 a 400
2
1000 a 3000
2
200 a 400
2
2
Selección de DAE
1.  Por EFICACIA, según la forma clínica de
la epilepsia
§ Epilepsias Generalizadas
VPA, LTG, LEV,TPM
Evitar: CBZ, OXCBZ, PHT por posible efecto
paradojal
§ Epilepsias Focales
CBZ, PHT, OXCBZ, LTG, TPM, LEV, VPA, LCS
Selección de DAE
2.  Según perfil de comorbilidades
§ Hepatopatía: GBP / LEV /TPM
§  Evitar: PHT, CBZ, PB, VPA
§  Insuficiencia Renal: VPA / LTG
§  Evitar: LEV, TPM, GBP, PGB /PHT
§  Hemodiálisis crónica: monitorear
§ Psiquiátrica: VPA / LTG / CBZ
§  Evitar: LEV / TPM
Selección de DAE
3.  Según historia farmacológica
§  Historia de reacciones adversas a drogas
§  Interacciones farmacológicas
Ø FAEs Inductoras
Ø FAEs de metabolización hepática
•  Fármacos de uso cardiovascular (anticoagulación)
•  Quimioterápicos, ATB
•  Anticonceptivos orales
4. Situaciones especiales: Embarazo
§  Planificación: permite descender dosis o cambiar
DAE si es de alto riesgo teratogénico, en forma gradual
para seguridad de la paciente
§  Acido fólico, si usa DAEs
§  Evitar VPA, CBZ, DFH, si es posible
§  Dosis más bajas posibles
§  No suspensión brusca de la medicación
§  En lo posible, evitar BZD en el parto, s/t a dosis altas
DAEs: control del tratamiento
Es fundamentalmente CLÍNICO
• Frecuencia de crisis
• Efectos adversos idiosincráticos y dosisdependientes
DAEs: efectos adversos graves que
requieren internación
FAE$
E.A.$GRAVES$de$presentación$AGUDA$
FENITOINA$$$
SSJ,$NTE,"discrasias"sanguíneas"
FENOBARBITAL,$
SSJ,$NTE$
PRIMIDONA,$BZD$$$
CARBAMAZEPINA$$$ Anemia"aplásica,"agranulocitosis,"falla"
hepática,"SSJ"
ACIDO$$
SSJ,$NTE,"discrasias"sanguíneas,"falla"
VALPROICO$$$
hepática,"pancreatitis"
OXCARBAZEPINA$ SSJ,$NTE
LAMOTRIGINA$$
SSJ,$NTE
falla"hepática"o"multiorgánica
TOPIRAMATO$
glaucoma"agudo"de"ángulo"estrecho
LACOSAMIDA$
Fibrilación"auricular,"flutter"
LEVETIRACETAM$$ Psicosis,"suicidio
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) Necrolisis epidérmica tóxica (NTE)
Efectos adversos dosis dependientes que
motivan consultan en Emergencia
DAE$
EFECTOS$DOSIS$DEPENDIENTES$
FENITOINA$$$
FENOBARBITAL$$$
CARBAMAZEPINA$$
OXCARBACEPINA$$
BZD
VALPROATO$$$
LAMOTRIGINA$
TOPIRAMATO$
Ataxia,'diplopia,'nistagmo'
Sedación'
Sedación,'diplopia,'ataxia,'
hiponatremia'
Sedación,'ataxia
Ataxia,'somnolencia,'hiperamoniemia''
Diplopia,'cefalea
Pérdida'de'peso,'disfunción'cognitiva,'
parestesias
Irritabilidad,'vértigo
Aumento'de'crisis'epilépticas'
LEVETIRACETAM$$
Todos$
Efectos adversos crónicos que debemos
explorar en la consulta ambulatoria
DAE$
PHT$
Efectos$adversos$crónicos$$
Osteopenia.+Atrofia+cerebelosa.+Mov.+
Anormales.++
Hirsutismo.+Hipertrofia+gingival+
CBZ$
Osteopenia.+Hiponatremia.+
PB/PRM$ Osteopenia+
VPA$
POCS.+Temblor+postural+
TPM$
OXC$
GBP$
LTG$
LEV$
LCS$
+
Aumento+de+peso,+caída+del+cabello+
Nefrolitiasis,+adelgazamiento,+
enlentecimiento+psicomotor,+anomias;+
parestesias+
Hiponatremia+
Sedación+
Cefalea,+insomnio+
Irritabilidad;+agravación+de+depresión,+
ideación+suicida,+psicosis.+
Prolongación+intervalo+PR+
DAEs: Suspensión programada
Ø Indicación
supeditada a estimación de riesgo de recurrencia, y a
tolerancia a DAE.
Ø Por especialista
Ø Procedimiento
§ Lenta y gradual
§ Una DAE por vez
§ Control clínico frecuente
§ Medidas complementarias
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS Y
CALIDAD DE VIDA
ü Educación
ü Prevención de situaciones de riesgo
ü Evitar factores desencadenantes
ü Conductas inhibitorias
ü Orientación vocacional, apoyo psicológico,
grupos de autoayuda
TRATAMIENTOS DE ALTA
COMPLEJIDAD
ü  Cirugía de Epilepsia
ü  Dieta cetogénica
TRATAMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD
INDICACIONES:
§  Epilepsia refractaria al tratamiento
farmacológico:
alta frecuencia de crisis o crisis
invalidantes pese a 2 o más fármacos
apropiados a dosis adecuadas.
SISTEMA DE REFERENCIA –
CONTRA-REFERENCIA
REFERENCIA DESDE PNA A ESPECIALISTA
EN NEUROLOGÍA / NEUROPEDIATRÍA
Consulta ambulatoria de coordinación a la brevedad:
1.  Una primera crisis epiléptica aislada
2.  Primera consulta en ese centro siendo portador de una
epilepsia conocida sin control de sus crisis
3.  Epilepsia conocida en control compartido por especialista
y PNA, con signo de alarma, como:
§  reacción adversa no grave crónica, dosis dependiente
§  un aumento significativo en el número de crisis
§  un cambio en el tipo de las crisis
§  embarazo en paciente tratada con antiepilépticos
REFERENCIA DESDE PNA A ESPECIALISTA
EN NEUROLOGÍA / NEUROPEDIATRÍA
Referencia a Servicio de Emergencia
Hospitalaria
1.  Estado epiléptico
2.  Reacción adversa aguda vinculada o
sospechada en relación a una droga antiepiléptica:
rush cutáneo en progresión, o con compromiso
mucoso, fiebre y/o adenopatías.
CONTRA-REFERENCIA DESDE EL
ESPECIALISTA AL MÉDICO DEL PNA
§  Los pacientes con diagnóstico definido de epilepsia,
en cualquiera de sus formas, con buen control de sus
crisis, podrán ser derivados al PNA para un control y
seguimiento compartidos.
§  La contra-referencia del especialista deberá
acompañarse de un resumen de la historia clínica y
diagnósticos realizados, pautas de tratamiento
establecidas y objetivos individualizados del seguimiento
en PNA.
Gracias!!!
Instituto de Neurología.
▫  www.institutodeneurologia.edu.uy
▫  [email protected]
▫  24871515 int 2404
Liga Uruguaya Contra la Epilepsia
▫  [email protected]
▫  http://ligaepi.blogspot.com