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ANTICONCEPCIÓN
Segovia
Noviembre de 2009
EFICACIA ANTICONCEPTIVA (1)
Método
Anticonceptivo
Embarazos/100 mujeres-año
Uso habitual
Uso perfecto
Tasa de
continuación
Ninguno
85
85
-
Espermicidas
29
18
42
Coitus interruptus
27
4
43
Abstinencia periódica
24
1-9
51
Ogino
9
Sintotérmico
2
Post-ovulación
1
EFICACIA ANTICONCEPTIVA (2)
Método
Anticonceptivo
Embarazos/100 mujeres-año
Uso habitual
Uso perfecto
Tasa de
continuación
Esponja+espermicida
Multíparas
32
20
46
Nulíparas
16
9
57
16
6
57
Femenino
21
5
49
Masculino
15
2
53
Diafragma+espermicida
Preservativo
EFICACIA ANTICONCEPTIVA (y 3)
Método
Anticonceptivo
Embarazos/100 mujeres-año
Uso habitual
Uso perfecto
Tasa de
continuación
ACH (Oral, Parches y
Anillo vaginal)
8
0,3
68
ACH inyectable
3
0,05
56
Píldora solo gestágeno
6
0,5
50
Gestágeno inyectable
3
0,3
56
Implante gestágenos
0,05
0,05
84
DIU gestágenos
0,1
0,1
81
DIU cobre
0,8
0,6
78
Esterilización femenina
0,5
0,5
100
0,15
0,10
100
“
masculina
MÉTODOS NATURALES
IP
5-27
1. Ogino-Knaus
2. Temperatura
1
3. Billing (moco)
4. Sintotérmico
5. Coitus interruptus
14
28
Barato
Religión
ETS
Fracasos
MÉTODOS DE BARRERA
IP
Preservativo
3-20
Diafragma
Capuchón cervical
Esponja
Condón femenino
Fácil uso
No ETS
Inmediato
No tóxico
Motivación
DIU
IP
0.2-1
1. Inertes
2. Activos
•Cobre
•Plata
•Gestágenos
Cómodos
Fiabilidad
Planificación
Efectos 2º
Riesgos
ETS
MECANISMO DE ACCIÓN
Reacción inflamatoria
Inhiben implantación
Iones metálicos
Alteración moco
Efecto espermicida
CONTRAINDICACIONES
•
•
•
•
Embarazo
Hemorragia genital sin filiar
Infección genital aguda
Distorsión grave del cérvix o de la cavidad
uterina, congénita o adquirida
• Neoplasia genital
• Endometritis postaborto, aborto séptico
• Enfermedad de Wilson (DIU de cobre)
• NO son contraindicaciones: Nuliparidad,
antecedente de ectópico, antecedente de
EPI (si ha presentado gestación posterior)
CONTROLES PREVIOS A LA INSERCIÓN
•
•
•
•
Información y asesoramiento
Anamnesis general y ginecológica
Exploración ginecológica habitual
Consentimiento informado (recomendado)
• Según hallazgos: citología, cultivo,
ecografía y hemograma
INSERCIÓN
• Cualquier día del ciclo (preferible periovulatorio
o al final de la menstruación)
•
•
•
•
Tratamiento previo con AINEs
No profilaxis antibiótica
No profilaxis de endocarditis
Instrucciones para los días inmediatos: evitar
coito, tampones y baños de asiento
• Recambio a los 5 años
• En mujeres > 40 años no se precisa recambio:
mantener in situ hasta menopausia
CONTROLES POSTERIORES
• Exploración, visualizar hilos guía y actualizar
anamnesis (no indicada ecografía sistemática)
• Periodicidad:
– Primer control tras la primera menstruación
– Controles sucesivos coincidentes con programas de
control de salud
• Ofrecer acceso fácil en caso de problemas:
fiebre, leucorrea, amenorrea, no palpación de hilos,
metrorragia, hipermenorrea, dolor pélvico, coitalgia
COMPLICACIONES
• Durante la inserción: reacción vagal y
perforación
• Dolor o sangrado (hipermenorrea – metrorragia)
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Embarazo
• Descenso
• Actynomices en citología
• No visualización de hilos/expulsión
ANTICONCEPCIÓN
HORMONAL
IP
• Anticonceptivos combinados
–
–
–
–
Orales
Parenterales
Vaginales (anillo)
Transdérmicos
Fiabilidad
• Gestágenos solos
–
–
–
–
Orales
Parenterales
Implantes
SIU (Mirena)
0.3-8
IP
0.5-6
Otros
beneficios
Planificación
Efectos 2º
Contraindicaciones
No ETS
ANTICONCEPCIÓN
HORMONAL COMBINADA
MECANISMO DE ACCIÓN
• Inhibición de la ovulación
• Espesamiento del moco cervical
• Alteración del endometrio
GESTÁGENOS UTILIZADOS
Origen
Testosterona
Precursor
19-NorEtisterona
(Estrano)
2º Generación
Metil Gonanos
Noretinodrel
Linestrenol
Etil Gonanos
Norgestrel
LevoNorgest.
Progesterona
Espironolactona
17-OH-Prog.
(Pregnano)
3º Generación
Otros
Dienogest
Gestodeno
Desogestrel
(Etonorgestrel)
Norgestimato
(Norelgestromina)
Medroxiprog.
Algestona
Ciproterona
Clormadinona
Drospirenona
PREPARADOS (1): VÍA ORAL
Dosis EE (µ
µgr)
Gestágeno (Dosis µgr)
Nombre comercial
MONOFÁSICOS
Presentación
50
Levonorgestrel (250)
Neogynona
Ovoplex
21 comp / 7 descanso
35
Ciproterona (2 mg)
Gyneplen (*)
Diane 35/Diario (*)
21 comp / 7 descanso
28 comp / 7 placebo
35
Norgestimato (250)
Edelsin
21 comp / 7 descanso
30
Levonorgestrel (150)
Microgynon
Ovoplex 30/150 (*)
21 comp / 7 descanso
30
Desogestrel (150)
Microdiol
21 comp / 7 descanso
30
Gestodeno (75)
Minulet
Gynovin
21 comp / 7 descanso
30
Drospirenona (3 mg)
Yasmin/Diario
21-28 c. / 7 descanso-placebo
30
Clormadinona (2 mg)
Belara - Balianca
21 comp / 7 descanso
20
Levonorgestrel (100)
Loette/Diario
21-28 c. / 7 descanso-placebo
20
Desogestrel (150)
Suavuret
21 comp / 7 descanso
20
Gestodeno (75)
Harmonet
Meliane/Diario
21 comp / 7 descanso
28 comp / 7 placebo
20
Drospirenona
Yasminelle/Diario
21-28 c. / 7 descanso-placebo
15
Gestodeno (60)
Melodene 15
Minesse
24 comp / 4 descanso
COMBIBIFÁSICOS
40
(7d)
/ 30
(15d)
Desogestrel (25 / 125)
Gracial
22 comp / 6 descanso
TRIFÁSICOS
30(6d) /40(4d) /30(11d)
Levonorgestrel (50/75/125)
Triciclor
21 comp / 7 descanso
30(6d) /40(4d) /30(11d)
Gestodeno (50/70/100)
Trigynovin
Triminulet
21 comp / 7 descanso
PREPARADOS (2): VÍAS NO ORALES
Dosis EE (µ
µgr)
Diaria /Total
Gestágeno (Dosis µgr)
Nombre comercial
Presentación
VAGINAL
15 / 2,7 mg
Etonogestrel (120 / 11,7 mg)
Nuvaring
1 anillo durante 3semanas
1 semana descanso
TRANSDÉRMICA
20 / 600
Norelgestromina (150 / 6 mg)
Evra
1 parche/semana durante
3 semanas
1 semana descanso
PARENTERAL
10 mg
Algestona
[dihidroxiprogesterona]
(150 mg)
Topasel (*)
1 inyección mensual
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD. Categoría 4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lactancia materna en las primeras 6 semanas postparto
Tabaquismo > 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años
Obesidad con IMC > 40 Kg/m2
HTA no controlada con TAS > 160 mmHg o TAD > 100 mmHg
HTA con enfermedad vascular
DM de >20 años de evolución o con vasculopatía, nefropatía o neuropatía
Múltiples factores de riesgo CV (edad, DM, tabaco,HTA, cintura>88cm)
TVP /TEP activa o antecedente personal de TVP / TEP
Cirugía mayor con inmovilidad prolongada
Trombofilia familiar diagnosticada
Cardiopatía isquémica
Ictus isquémico
Valvulopatía complicada: HTP,FA, antec.de endocarditis, prótesis metálica
Migraña con aura
Migraña sin aura en mayores de 35 años (continuación)
Cáncer de mama diagnosticado en los 5 años previos
Hepatitis viral activa
Cirrosis descompensada
Adenoma hepático o hepatocarcinoma
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD. Categoría 3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y los 6 meses
Postparto inmediato sin lactancia (3 semanas)
Tabaquismo < 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años
Tabaquismo (> 15 cig./día) suspendido hace < 1 año en mayores de 35 años
Obesidad con IMC 35-39 Kg/m2
HTA controlada (o no controlada con TAS <160 mmHg y TAD<100 mmHg)
Inmovilidad prolongada no relacionada con cirugía
Sospecha de trombofilia familiar (antec. personal no filiado, antec. familiar
de primer grado < 45 años o localización atípica)
Ictus hemorrágico
Hiperlipemia sin otros factores de riesgo
Migraña sin aura en menores de 35 años (continuación)
Migraña sin aura en mayores de 35 años (iniciación)
Historia anterior de cáncer de mama (más de 5 años atrás)
Enfermedad de vesícula activa actual y/o en tratamiento médico
Historia de colestasis asociada a la toma previa de ACH
Cirrosis compensada
Toma de fármacos como rifampicina o anticonvulsivantes
EFECTOS SECUNDARIOS MENORES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Náuseas y vómitos
Sangrado disfuncional
Aumento de peso (no existe evidencia; podría deberse a retención hídrica)
Cefaleas
Mastalgia
Cloasma (5%)
Acné e hirsutismo
Depresión
Inapetencia sexual
Infecciones urinarias
Amenorrea
Amenorrea postpíldora (1%)
Colelitiasis
Colestasis
EFECTOS SECUNDARIOS MAYORES
•
HTA (5%)
•
IAM (solo en fumadoras y con otros factores de riesgo como HTA)
•
ACVA (Id.) No demostrado si EE ≤ 20µ
µgr y gestágenos de 3ª
generación
•
TVP / TEP. RR 3-5
RR
RIESGO ABSOLUTO
R. ABSOLUTO ATRIBUIBLE
No usuarias ACH
1
5/100.000 mujeres-año
-
AHC con LNG
3
15/100.000 mujeres-año
10/100.000 mujeres-año
AHC con DSG o GSD
5
25/100.000 mujeres-año
20/100.000 mujeres-año
12
60/100.000 mujeres-año
55/100.000 mujeres-año
Embarazo
•
Cáncer de mama. RR 1,24 (1,15-1,33) en usuarias < 40 años con
inicio de toma antes de los 20 años y >5 años de tto.Desaparece a
los 10 años.
•
Cáncer de cérvix. RR 1,3–1,8.
EFECTOS BENEFICIOSOS
•
Ciclo menstrual
– Regulación del ciclo (tto de la poli/oligomenorrea)
– Hipomenorrea (tto de la hipermenorra/metrorragia)
– Tratamiento de la dismenorrea
•
•
•
•
•
•
•
•
Ectópico
EIP
Enfermedad benigna de la mama (solo con 50 µgr de EE)
Quistes ováricos (solo con 50 µgr de EE)
Acné, seborrea e hirsutismo
Osteoporosis
Cáncer de endometrio: RR 0,5. Persiste tras 10-15 años
Cáncer de ovario: RR 0,4 (1 año) – 0,2 (10 años). Persiste 10-15
años.
NORMAS DE USO (1)
REQUISITOS PREVIOS
• Requisitos imprescindibles para la prescripción
–
–
–
–
Anamnesis orientada
TA
IMC
Información
• Exploraciones recomendables para cualquier mujer,
pero innecesarias para la prescripción
– Exploración genital y mamaria
– Citología
• Exploraciones no recomendadas
– Analítica rutinaria en mujeres sanas
NORMAS DE USO (2)
CONTROLES SUCESIVOS
• Primer control: 3-6 meses
–
–
–
–
–
Valoración de aceptabilidad y cumplimiento
Valoración de efectos secundarios
Información
TA e IMC
Programar futuras visitas e informar sobre motivos de
consulta (cefalea, mastodinia o dolor abdominal intensos, ictericia)
• Controles anuales
– Actualizar anamnesis
– Por lo demás igual que en el primer control
NORMAS DE USO (3)
INFORMACIÓN
• Importancia del cumplimiento y continuidad de uso
• Desterrar mitos
–
–
–
–
–
No esterilidad
No gemelaridad
No teratogenicidad
No aumento de peso, ni hirsutismo ni acné
Balance riesgo/beneficio oncogénico favorable
• Ventajas adicionales no contraceptivas
• Efectos secundarios menores frecuentes
– Sangrado interciclo
– Amenorrea / Menstruación silente
– Náuseas, mareos, mastalgia, cefalea
NORMAS DE USO (4)
INFORMACIÓN
• No realizar periodos de descanso
• Medicamentos que disminuyen la eficacia (categoría 3)
– Rifampicina
– Griseofulvina
– Anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitoína, primidona,
carbamacepina y etosuximida
– Clorpromacina
• Recomendable complementar la información con
material escrito y facilitar acceso directo para
dudas y consultas
NORMAS DE USO (5)
MANEJO PRÁCTICO: VÍA ORAL
• Dosis de EE ≤ 35
• EMEA y AGEMED recomiendan gestágeno de 2ª generación,
pero si no existe riesgo CV se pueden prescribir los de 3ª sin
ningún problema
• No hay diferencias en seguridad y eficacia entre mono, bi,
trifásicos
• En general, el mejor preparado para reiniciar es el que ya se
había tolerado (si EE ≤ 35 y no ciproterona)
• No ventajas en cambiar el que se esté ya tomando (Id.)
• Informar y valorar preparados de 21 ó 28 comprimidos
NORMAS DE USO (6)
MANEJO PRÁCTICO: VÍA ORAL
•
Inicio de la toma: primer comprimido de la primera caja el primer
día de la primera regla (si se inicia más tarde -> método alternativo
7 días)
•
Siguientes ciclos: 21 días de tto / 7 descanso (o placebo). El
preparado bifásico se pauta 22/6 y los de 15 µgr EE 24/4.
•
Olvidos
– 1 comprimido:
• <12 horas: tomarlo inmediatamente. No medidas adicionales
• >12 horas:
“
“
. Método alternativo 7 días
– 2 comprimidos:
• 2 primeras semanas: 2 comprimidos juntos + 2 comprimidos al día
siguiente y seguir normal. Método alternativo 7 días
• Tercera semana (u olvido de 3 comprimidos en cualquier momento):
desechar el envase e iniciar uno nuevo desde el d1. Método alternativo 7
días
• Lo más importante: Nunca más de 7 días de descanso
NORMAS DE USO (7)
MANEJO PRÁCTICO: VÍA ORAL
•
Puede “programarse” la regla tomando comprimidos de más o
disminuyendo los días de descanso
•
Puede “espaciarse” la regla a cada 2-3 meses eliminando los
descansos (para tto de síntomas perimenstruales: mastalgia,
dismenorrea, cefalea ... o por razones de tipo práctico)
•
Riesgo de pérdida de eficacia si vómitos o diarrea. Repetir toma si
vómito antes de 2-4 horas de la toma. Si persisten -> método
adicional 7 días
•
Efectos secundarios
– Náuseas, vómitos, mastodinia, tensión premenstrual, leucorrea, irritabilidad,
aumento de peso premenstrual: REDUCIR EE
– Amenorrea, sequedad vaginal, ↑de peso, ↓ de libido, hirsutismo, acné:
AUMENTAR EE
NORMAS DE USO (8)
MANEJO PRÁCTICO: VÍA TRANSDÉRMICA
•
Se aplican las mismas precauciones y contraindicaciones que para la vía oral
•
Teóricamente mejoraría el cumplimiento, pero no se ha demostrado la
correspondiente mejoría en la eficacia
•
Inicio de la toma: primer parche el primer día de la primera regla (si se
inicia más tarde -> método alternativo 7 días)
•
1 parche semanal x 3 semanas. 1 semana de descanso
•
Puede “programarse” menstruación: adelantando el cambio (para adelantar
regla) o eliminando descanso (hasta un máximo de 6 semanas en total)
•
Olvido en cambiar el parche
–
–
–
Inicio del ciclo: Poner uno nuevo y considerar el día como nuevo día de cambio. Método
alternativo 7 días
Mitad del ciclo:
• <2 días de retraso: cambiar parche. No medidas adicionales
• >2 días: Cambiar parche. Nuevo día de cambio. Método alternativo 7 días
Parche despegado o perdido
• <24 horas: Nuevo parche. No medidas adicionales
• >24 horas: Nuevo parche. Nuevo día de cambio. Método alternativo 7 días
NORMAS DE USO (9)
MANEJO PRÁCTICO: VÍA VAGINAL
•
En general, se aplican las mismas precauciones y contraindicaciones que para
la vía oral
•
Teóricamente mejoraría el cumplimiento, pero no se ha demostrado la
correspondiente mejoría en la eficacia
•
Inicio de la toma: primer anillo 1º-5º día de la primera regla (si se inicia
más tarde -> método adicional 7 días)
•
1 anillo vaginal durante 3 semanas. 1 semana de descanso
•
Puede “programarse” menstruación: adelantando el cambio (para adelantar
regla) o manteniendo el mismo anillo 7 días más (1 semana de retraso) o
eliminando descanso (3 semanas de retraso)
•
Si el anillo se cae o se sale
–
–
Lavar con agua templada y reintroducir
Eficacia
• Retirada <3 horas: No medidas adicionales
• >3 horas: Método alternativo 7 días
ANTICONCEPCIÓN
HORMONAL CON SOLO
GESTÁGENOS
MECANISMO DE ACCIÓN
• Inhibición de la ovulación
• Espesamiento del moco cervical
• Alteración del endometrio
PREPARADOS
Gestágeno
Dosis diaria (total)
Nombre
Presentación
ORAL
Desogestrel
75 µgr
Cerazet
1 comprimido / día
DepoProgevera
1 iny. i.m. / 3 meses
PARENTERAL
Medroxiprogesterona
(150 mg)
IMPLANTE SUBCUTÁNEO
Levonorgestrel
Etonorgestrel
100µgr (1 año)->25 (5ºaño) (150 mg)
60 µgr (1º año)->30 (3º año) (68 mg)
Jadelle
Implanon
1 implante / 5 años
1 implante / 3 años
Mirena
DIU /5 años
INTRAUTERINO
Levonorgestrel
20 µgr (52 mg)
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
Levonorgestrel
1500 µgr
Postinor/Norlevo
Unidosis
EFICACIA ANTICONCEPTIVA (y 3)
Método
Anticonceptivo
Embarazos/100 mujeres-año
Uso habitual
Uso perfecto
Tasa de
continuación
ACH (Oral, Parches y
Anillo vaginal)
8
0,3
68
ACH inyectable
3
0,05
56
Píldora solo gestágeno
6
0,5
50
Gestágeno inyectable
3
0,3
56
Implante gestágenos
0,05
0,05
84
DIU gestágenos
0,1
0,1
81
DIU cobre
0,8
0,6
78
Esterilización femenina
0,5
0,5
100
0,15
0,10
100
“
masculina
EFECTOS SECUNDARIOS
•
Sangrado irregular s/t durante el primer año (70-80%) con
tendencia posterior a la amenorrea
•
Persistencia de crecimiento folicular ovárico con folículos
persistentes de 1-3 cm (no con MPA)
•
Mastodinia, acné, aumento de peso
•
Asociados solo al MPA: Osteopenia, Ca de mama y cérvix,
recuperación lenta de reglas tras suspensión (hasta 1 año)
•
Impacto mínimo sobre glucemia y perfil lipídico y no afectación de
hemostasia ni TA.
•
Efectos beneficiosos: EPI, endometriosis,miomas, dismenorrea,
Hiperplasia/Ca endometrio, Ca ovario
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD. Categoría 4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lactancia materna en las primeras 6 semanas postparto (3 OMS/2 SEC)
Tabaquismo > 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años
Obesidad con IMC > 40 Kg/m2
HTA no controlada con TAS > 160 mmHg o TAD > 100 mmHg (2*)
HTA con enfermedad vascular (2*)
DM de >20 años de evolución o con vasculopatía, nefropatía o neuropatía (2*)
Múltiples factores de riesgo CV (edad, DM, tabaco,HTA, cintura>88cm) (2*)
TVP /TEP activa (3) o antecedente personal de TVP / TEP
Cirugía mayor con inmovilidad prolongada
Trombofilia familiar diagnosticada
Cardiopatía isquémica (2 [I] / 3 [C])
Ictus isquémico (2 [I] / 3 [C])
Valvulopatía complicada: HTP,FA, antec.de endocarditis, prótesis metálica
Migraña con aura (2 [I] / 3 [C])
Migraña sin aura en mayores de 35 años (continuación)
Cáncer de mama diagnosticado en los 5 años previos
Hepatitis viral activa (3)
Cirrosis descompensada (3)
Adenoma hepático o hepatocarcinoma (3)
(*) Categoría 3 para el MPA
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD. Categoría 3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y los 6 meses
Postparto inmediato sin lactancia (3 semanas)
Tabaquismo < 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años
Tabaquismo (> 15 cig./día) suspendido hace < 1 año en mayores de 35 años
Obesidad con IMC 35-39 Kg/m2
HTA controlada (o no controlada con TAS 140-160 mmHg o TAD 90-100 mmHg)
Inmovilidad prolongada no relacionada con cirugía
Sospecha de trombofilia familiar (antec. personal no filiado, antec. familiar
de primer grado < 45 años o localización atípica)
Ictus hemorrágico
Hiperlipemia sin otros factores de riesgo
Migraña sin aura en menores de 35 años (continuación)
Migraña sin aura en mayores de 35 años (iniciación)
Historia anterior de cáncer de mama (más de 5 años atrás)
Enfermedad de vesícula activa actual y/o en tratamiento médico
Historia de colestasis asociada a la toma previa de ACH
Cirrosis compensada
Toma de fármacos como rifampicina o anticonvulsivantes (MPA c/ 10 semanas)
ANTICONCEPCION SOLO GESTÁGENOS
RESUMEN
•
Son métodos muy eficaces y seguros
•
Su principal problema es la alteración del patrón menstrual que
disminuye su aceptabilidad (precisan asesoramiento adecuado antes
de su prescripción)
•
Claramente indicados en el puerperio y durante la lactancia.
También planteables en caso de contraindicación o intolerancia a
los estrógenos
•
SIU de Levonorgestrel muy útil como tto de la menorragia
•
MPA indicado en mujeres poco cumplidoras por causas sociales o
psíquicas. También cuando existe tto con rifampicina o
antiepilépticos (tiene además efecto sedante): en este caso se
dsiminuye el intervalo entre dosis a 10 semanas
CONSEJO ANTICONCEPTIVO
¡¡Tener en cuenta todas las
circunstancias, y sobre todo
las preferencias de la usuaria!!
ACHO
DIU
EDAD
20
30
Métodos barrera
40
Esterilización