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CENTRO DE EDUCACIÓN INICIAL PIRUETAS
Inscrito en el Ministerio del Poder popular para la Educación
Telf: (0212) – 552.4364
FOTO
DATOS DEL NIÑO
(Para efectos de Inscripción)
DATOS DEL NIÑO (A)
NOMBRES:___________________________________ APELLIDOS: ___________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _____________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________
EDAD: ______ AÑOS ______ MESES
NACIONALIDAD: ______________________________
ALIMENTOS QUE LE HACEN DAÑO: __________________________________________________________
MEDICAMENTOS QUE LE HACEN DAÑO: ______________________________________________________
ES ALERGICO A: ____________________________________________________________________________
EN CASO DE CUADRO FEBRIL QUE MEDICAMENTOS SUMINISTRAR Y CUANTOS CC O ML:
____________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PEDIATRA: ___________________________________ TELÉFONO: _____________________
DATOS DE LA MADRE
NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________ C.I. __________________
ESTADO CIVIL :_________________________________________
LUGAR DE TRABAJO: ____________________________________ OCUPACIÓN: ______________________
DIRECCION DEL TRABAJO___________________________________________________________________
TELÉFONOS TRABAJO: ______________________________
CELULAR: ________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: _______________________________________________________________
__________________________________________________ TELÉFONO HAB.: ________________________
CORREO ELECTRONICO:_________________________________
DATOS DEL PADRE
NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________________ C.I. __________________
ESTADO CIVIL :_________________________________________
LUGAR DE TRABAJO: ____________________________________ OCUPACIÓN: ______________________
DIRECCION DEL TRABAJO __________________________________________________________________
TELÉFONOS TRABAJO: ______________________________
CELULAR: ________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: _______________________________________________________________
__________________________________________________ TELÉFONO HAB.: ________________________
CORREO ELECTRONICO:_________________________________
RELACIÓN ACTUAL DE LOS PADRES
VIVEN JUNTOS _________
CASADOS:__________
SEPARADOS:_____________
DIVORCIADOS:_________ En caso afirmativo : Quién tiene la custodia legal del alumno:_________________________
Con quien vive el niño?: _____________________________________________________
OTROS DATOS DE INTERES
SU HIJO(A) RECIBE ACTUALMENTE ATENCION PROFESIONAL?
( ) PSICOPEDAGOGICA
( ) PSICOLOGICA
( ) TERAPIA DE LENGUAJE
( ) FISIOTERAPIA
( ) TERAPIA OCUPACIONAL
( ) OTRA
EN CASO AFIRMATIVO EXPLICAR LAS RAZONES Y HORARIO DE ATENCION:____________________________
____________________________________________________________________________________________________
POR QUE ELIGEN PARA LA EDUCACION DE SU HIJO(A) A CEI. PIRUETAS?________________________________
____________________________________________________________________________________________________
REFERENCIAS
INDICAR NOMBRE DE LA PERSONA O GRUPO FAMILIAR DE LA INSTITUCION, CON LAS QUE TIENE ALGUNA
RELACIÓN DE PARENTESCO, AMISTAD,
OTRA:________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
PERSONAS AUTORIZADAS PARA RETIRAR AL NIÑO (A)
1. NOMBRE: _____________________________________________________ C.I._____________________
TLF: _______________________________________ PARENTESCO: _________________________________
2. NOMBRE: _____________________________________________________ C.I._____________________
TLF: _______________________________________ PARENTESCO: _________________________________
3. NOMBRE: ______________________________________________________ C.I.____________________
TLF: _______________________________________ PARENTESCO: _________________________________
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FIRMA DEL REPRESENTANTE
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FECHA