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Indicaciones
Antipsicóticos en esquizofrenia
Dr. Flavio Guzmán
Esquema
• Aspectos clínicos de la esquizofrenia relevantes
al tto.
• Fase aguda
– Evaluación previa al tto.
– Elección del antipsicótico
• Síntomas refractarios: evaluación y manejo
• Objetivos para la fase de mantenimiento
Psicosis y esquizofrenia
Los antipsicóticos no
son específicos para
esquizofrenia
(“antiesquizofrenia”)
Síntomas
psicóticos
Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of
Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
• Esquizofrenia
• Trastorno
esquizoafectivo
• T. del estado de ánimo
• Demencia
• T. de la personalidad
• Enfermedades médicas
Esquizofrenia: múltiples dimensiones
psicopatológicas
Síntomas
positivos
• Delirios
• Alucinaciones
Síntomas
negativos
• Apatía
• Retracción
social
• Anhedonia
Déficits
cognitivos
• Atención
• Memoria
• Función
ejecutiva
Síntomas
anímicos
• Disforia
• Depresión
Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of
Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Otros
• Excitación
psicomotriz
El antipsicótico “ideal”
Síntomas
positivos
Síntomas
negativos
Déficits
cognitivos
Gründer G, Hippius H, Carlsson A. The “atypicality” of antipsychotics: a concept re-examined and redefined. Nature Rev Drug Disc 8:197-202, 2009
Los APG mejoran los síntomas positivos
Efectividad
Síntomas
positivos
Antipsicóticos
Síntomas
negativos
Gründer G, Hippius H, Carlsson A. The “atypicality” of antipsychotics: a concept reexamined and re-defined. Nature Rev Drug Disc 8:197-202, 2009
Déficits
cognitivos
ASG: efectivos en síntomas positivos, menos SEP
Efectividad
Eficacia
variable
Síntomas
positivos
ASG
Síntomas
negativos
Gründer G, Hippius H, Carlsson A. The “atypicality” of antipsychotics: a concept re-examined and
re-defined. Nature Rev Drug Disc 8:197-202, 2009
Déficits
cognitivos
Algunos estudios
sugieren que los ASG son
más efectivos en
cognición que los APG
- El efecto es
relativamente débil
comparado con la
gravedad del compromiso.
- De acuerdo al estudio
CATIE (NIMH) no hay
evidencia de beneficio de
los ASG sobre los APG.
Bilder RM, et al: Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine,
risperidone, and haloperidol in patients with chronic schizophrenia or
schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 159:1018–1028, 2002
No son efectivos
Efectivos
ASG y cognición: el debate
Janicak, P G., S R. Marder, and M N. Pavuluri. Principles and
Practice of Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Síntomas negativos secundarios
Síntomas negativos
Primarios
Secundarios
Depresión
Síntomas extrapiramidales
•
•
•
Sadock, B J., V A. Sadock, and P Ruiz. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
Reducción de dosis
Rotar antipsicótico
Anticolinérgicos
Puntos clave
• Los ASG y APG son efectivos para los síntomas
positivos de la esquizofrenia
• Los AP se utilizan en el tratamiento de
episodios agudos y prevención de recaídas
• Hacen falta tratamientos más efectivos para
los síntomas negativos y cognitivos
Fases del tratamiento
Fase aguda
Fase de
mantenimiento
•Primer episodio
•Recaída
Evaluación
Examen físico
• Índice de masa corporal
(IMC)
• Perímetro abdominal
• Frecuencia cardíaca
• Tensión arterial
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance
phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
Evaluación – Examen neurológico
• Trastornos del
movimiento:
– Síntomas
extrapiramidales (SEP):
akatisia, parkinsonismo,
distonías
– Disquinesia tardía
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance
phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
Evaluación - Laboratorio
•
•
•
•
•
Hemograma completo
Electrolitos
Glucemia en ayunas
Perfil lipídico
Funciones hepática,
renal y tiroidea
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance
phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
Evaluación- ECG
• Antecedentes de
enfermedad cardíaca
• Antipsicóticos:
– Clozapina
– Tioridazina
– Iloperidona
– Ziprasidona
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance
phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
Manejo de fase aguda
Manejo del episodio agudo
Comprimidos
• Puede que el pte no trague el comp.
• Hepatopatías o absorción GI lenta pueden aumentar el tiempo en llegar a
conc. terapéuticas
Formulaciones líquidas
Formulaciones de disolución oral
Preparaciones parenterales de acción corta
Tasman, A; Lieberman, J; Key, J; Maj, M. Psychiatry. 3rd ed.
John Wiley & Sons, 2008
Formulaciones parenterales
Ventajas
Desventajas
• Útiles en la
excitación
psicomotriz
• Saltea el efecto de
primera pasada
hepática
• Riesgo de accidentes
punzocortantes
• Altas dosis de AP de
alta potencia pueden
producir distonía o
acatisia
Tasman, A; Lieberman, J; Key, J; Maj, M. Psychiatry. 3rd ed.
John Wiley & Sons, 2008
Curso del tratamiento
Mejoría clínica
de síntomas
psicóticos
2 semanas
4 semanas
Basado en:
Agid O, Kapur S, Arenovich T, Zipursky RB. Delayed-onset hypothesis of antipsychotic
action: a hypothesis tested and rejected. Archives of general psychiatry 2003;60:1228-35
Meses
Elección del antipsicótico
Respuesta previa
Perfil de efectos adversos
• SEP: APG de alta potencia (haloperidol)
• Aumento de peso y efectos metabólicos: olanzapina
y clozapina
• Hiperprolactinemia: APG, risperidona, paliperidona
Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of
Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Puntos clave
• Si bien se recomienda una evaluación previa al
tto, en ocasiones puede ser difícil de realizar
• La mayor parte de la mejoría se ve en las
primeras 4 a 6 semanas
• La elección de AP se guía por respuesta previa
y perfil de efectos adversos
Síntomas refractarios
• Evaluación
• Manejo
Evaluando los síntomas refractarios en
esquizofrenia
Verificar adherencia al tratamiento
Verificar dosis y tiempo adecuado
Reevaluar diagnóstico
Considerar otras causas de falta de respuesta:
• Abuso de sustancias
• Enfermedad médica
National Institute for Health and Clinical Excellence (2011) [Schizophrenia].
[CG82].
Manejo de los síntomas refractarios
Aumento de dosis
Rotar antipsicótico
Agregar un segundo antipsicótico
Rotar a clozapina
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance
phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
Rotación de antipsicótico
• Debido a:
– Falta de efectividad
– Efectos adversos
• Útil cuando la mala
respuesta está asociada a
efectos adversos.
• Menos útil cuando la primer
medicación no fue efectiva
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance
phase treatment. UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/
Rotación de antipsicóticos
Titulación cruzada estándar
Droga A
Droga B
Dosis
Tiempo
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance
phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
Medication changes
Mayor riesgo de recaída
Dosis
Droga A
Droga B
Tiempo
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance
phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
Agregando un segundo antipsicótico
• Práctica común
• Poca evidencia que sustente el uso
de dos AP
• Algunos ensayos aleatorizados
sugieren que la potenciación de
clozapina con otro antipsicótico
sería beneficiosa
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance
phase treatment. UpToDate. http://www.uptodate.com/
Rotando a clozapina
• Para pacientes que padecen
síntomas persistentes luego de dos
intentos con dos antipsicóticos
• Clozapina redujo intentos de
suicidio en pacientes de alto riesgo
• Puede causar un efecto adverso
severo: agranulocitosis
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance
phase treatment. UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/
Puntos clave
• Al evaluar síntomas refractarios valorar
adherencia, reevaluar diagnóstico y considerar
otras causas de no respuesta.
• Hay poca evidencia acerca de la combinación
de dos antipsicóticos
• Clozapina puede usarse tras dos intentos con
otros antipsicóticos
Fase de mantenimiento
Mantener
remisión
sintomática
Prevenir
recaídas
Implementar un
plan para
rehabilitación
Optimizar
funcionamiento
American Psychiatric Association ( 2004 ) Practice guideline for the treatment of patients with
schizophrenia, 2nd edition . American Psychiatric Publishing, Inc , Washington DC, USA, 1–184
Mejorar la
calidad de vida
Referencias
•
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•
•
•
American Psychiatric Association ( 2004 ) Practice guideline for the treatment of
patients with schizophrenia, 2nd edition . American Psychiatric Publishing, Inc ,
Washington DC, USA, 1–184
Janicak, P G., Marder S R., and. Pavuluri M N. Principles and Practice of
Psychopharmacotherapy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
National Institute for Health and Clinical Excellence (2011) [Schizophrenia]. [CG82].
Sadock, B J., V A. Sadock, and P Ruiz. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
Stroup, S., Marder S. (2012). Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and
maintenance phase treatment. UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/
Tasman, A; Lieberman, J; Key, J; Maj, M. Psychiatry. 3rd ed. John Wiley & Sons, 2008