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SINDROME CONVULSIVO EN EMBARAZO E IMPLICACIONES ANESTÉSICAS JIMENA BOTERO ARBELÁEZ POSTGRADO ANESTESIOLOGÍA Y MEDICINA PERIOPERATORIA ÍNDICE 1) Presentación de caso clínico 2) Definición 3) Clasificación 4) Epidemiología 5) Fisiopatología 6) Embarazo y epilepsia 7) Implicaciones anestésicas. CASO CLÍNICO • Mujer 30 años C.C: 52847362 • MC: Episodio de pérdida de la conciencia, movimientos TCG, sialorrea y desviación de la mirada. • EXAMEN FISÍCO: Normal **Embarazo de 38 semanas CASO CLÍNICO • Antecedentes Patológicos: – Neurocisticercosis desde los 8 años en manejo con DAE hasta hace 2 años – G3P1A1V1. Embarazo actual con 38semanas con controles prenatales. • Antecedentes Quirúrgicos: Cesárea (2 años) CASO CLÍNICO • En urgencias: Nuevo episodio convulsivo TCG manejado con MDZ y Fenitoina. Duración??? Post-ictal de 30 minutos. • Neurología: • Epilepsia sintomática • Alto riesgo de estatus convulsivo *Impregnación con fenitoina *SS TAC *Traslado a UCI CASO CLÍNICO • UCI Estatus epiléptico Neurocisticercosis 6 horas después: Nuevo episodio convulsivo TCG duración 2 minutos. Resolución espontánea y recuperación de conciencia. No se modificó FC Gases Arteriales: equilibrio ácido-base. • Valoración por Ginecobstetricia: Desembarazar CASO CLÍNICO DIAGNÓSTICO ?? CRISIS CONVULSIVA Vs ESTATUS EPILÉPTICO CASO CLÍNICO ANMNESIS ????? CEFALEA-EMESIS-DIPLOPIA EXAMEN FÍSICO PUPILAS FONDO DE OJODEFICIT NEUROLÓGICO PARACLÍNICOS FENITOINA ÚLTIMA CONVULSIÓN 3 HOR TAC ASA III E ??? TÉCNICA ANESTÉSICA?? CASO CLÍNICO ANMNESIS ????? CEFALEA-EMESIS-DIPLOPIA EXAMEN FÍSICO INDUCTOR?? PUPILAS RELAJANTE NM?? FONDO DE OJODEFICIT NEUROLÓGICO PARACLÍNICOS FENITOINA ÚLTIMA CONVULSIÓN 3 HOR TAC ASA III E ??? TÉCNICA ANESTÉSICA?? DEFINICIONES CONVULSIONES: “Manifestaciones clínicas de una excesiva actividad de la corteza cerebral” EPILEPSIA “Desorden clínico paroxístico con convulsiones, que puede ser causado por múltiples procesos patológicos Newfield, Philippa; Cottrell, James E. Title: Handbook of Neuroanesthesia, 4th Edition CLASIFICACIÓN CONVULSIONES PARCIALES SIMPLES COMPLEJAS GENERALIZADAS NO CONVULSIVAS EXITATORIAS Newfield, Philippa; Cottrell, James E.Neuroanesthesia, 4th Edition DEFINICIONES ESTATUS EPILÉPTICO: – Convulsiones que duran más de 30 minutos – Convulsiones intermitentes (30’) sin recuperar conciencia Lowenstein : 1999 : Al menos 5 minutos de: 1. Convulsiones continuas 2. ≥ 2 convulsiones sin recuperación total de la conciencia TIPOS DE STATUS EPILÉPTICO • Estatus Epiléptico Generalizado • Estatus Epiléptico Motor Focal: 25% • Estatus Epiléptico no Convulsivo : 4-26% • *Estatus Refractario EPIDEMIOLOGÍA EPILEPSIA Incidencia Mundial de Epilepsia: 0.5-2% 25-30% de epilépticos al menos 1 convulsión por mes ESTATUS EPILEPTICO: 3-5% en urgencias y 2-16% en epiléticos EEUU: 125 -195 mil /año. Europa: GCSE: 3,6 A 6,6 por 100 mil EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults H. Meierkorda, European Journal of Neurology 2010 EPIDEMIOLOGÍA Asociado con alta morbimortalidad. Emergencia neurológica causa Muerte o Lesión permanente Mortalidad: 3-33%. Relacionada con: • Edad Ventilación mecánica • ECV Sexo femenino EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults H. Meierkorda, European Journal of Neurology 2010 CAUSAS DE STATUS EPILÉPTICO DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996, 46:1029–1035. FISIOPATOLOGÍA MECANISMOS INHIBITORIOS MECANISMOS EXCITATORIOS DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996, 46:1029–1035. FISIOPATOLOGÍA DE STATUS EPILÉPTICO MECANISMOS EXCITATORIOS MECANISMOS INHIBITORIOS • Disminución de GABA • Disminución de expresión de Rec. GABA •Excesivo de receptores NMDA- Glutamato •Aumento de expresión P-glicoproteínas DESPOLARIZACIÓN ENTRADA DE CALCIO ACTIVACIÓN DE PROTEASAS EXCITOTOXIDAD LESIÓN NEURONAL DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996, FISIOPATOLOGÍA DE STATUS CAMBIOS SISTÉMICOS EPILÉPTICO FASE 1: <30 minutos Aumento de FSC FASE 2: > 30 minutos Aumento de Catecolaminas Falla cardiaca. Arritmias Hiperglicemia- Hipertermia Hipertensión-Taquicardia Hipotensión Edema pulmonar IRA Trastornos electrolitos Acidosis Mixta Coagulopatia e Hipetermia DeLorenzo RJ, Hauser WA: A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996, 46:1029–1035. EPILEPSIA Y EMBARAZO • 0,3-0,4% (0,7%) de embarazos • Afecta 3 millones de personas en EU • Trastorno más frecuente • Curso benigno sin complicaciones Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009 EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE CRISIS CONVULSIVAS • Hipervolemia • Aumento de estrógenos • Alcalosis por hiperventilación • Ansiedad--deprivación del sueño • Malabsorción intestinal • Disminución de fijación proteica • Aumento de aclaramiento renal • Incumplimiento terapéutico NIVELES SUBTERAPEUTICOS DE ANTICONVULSIVANTES Y AUMENTO DE CRISIS CONVULSIVAS Epilepsia y embarazo. M. Domínguez, M.C. Díaz, Obregón. REV NEUROL 2001; 33: 1179-1185 EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE CRISIS CONVULSIVAS ¿¿EVIDENCIA?? • No hay estudios que comparen frecuencia de Convulsiones en embarazo y no embarazo • Todos los estudios son evidencia IV • Frecuencia de convulsiones – 54 a 80% no cambió la frecuencia – 3- 24% disminuyó – 14- 32% aumento Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009 EFECTOS DE LA EPILEPSIA SOBRE EMBARAZO Cesárea: Posible aumento de incidencia (Evidencia III) Preeclampsia- HTIE: Evidencia insuficiente Parto pretérmino: no aumenta incidencia (Evidencia I) Hemorragia: HTIE: No aumenta, pero no se descarta Aborto: No hay evidencia Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009 EFECTOS DE LA EPILEPSIA SOBRE EMBARAZO • • • • Aumento de cesáreas Aumento de THIE Aumento de PPT Hemorragias • Crisis • Trauma por caídas • Asfixia Transitoria • EFI MORTALIDAD FETAL > 3 VECES Epilepsia y embarazo. M. Domínguez, M.C. Díaz, Obregón. REV NEUROL 2001; 33: 1179-1185 MALFORMACIONES FETALES • Entre 5-7%. Mayor incidencia con crisis en el 1 trimestre. • Mayor riesgo con dosis altas y poli-terapia • No existe consenso sobre el fármaco más teratogénico. • Principalmente defecto de: – Tubo neural – Cardiovasculares – Orofaciales – Atresia intestinal Epilepsia y embarazo. M. Domínguez, M.C. Díaz, Obregón. REV NEUROL 2001; 33: 1179-1185 EMBARAZO Y ESTATUS CONVULSIVO “Estudios Grado Evidencia IV: establecen que el embarazo no aumenta el riesgo de presentar Estatus, sin embargo la ausencia de grupo control hace imposible estimar el riesgo”. Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009 DIAGNÓSTICO EN EMBARAZO • Clínico. • Diagnóstico diferencial: – – – – – – Convulsiones de tipo eclámptico, Epilepsia idiopática Lesión ocupativa cerebral, Enfermedad infecciosa tipo encefalitis o meningitis, Intoxicación o abstinencia farmacológica Afecciones cerebro vasculares Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009 MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS EN EMBARAZO • Los principios terapéuticos – Detenerlas a la mayor brevedad – Mantener vía aérea permeable – Prevenir la broncoaspiración – Asegurar oxigenación y ventilación del binomio madre producto. Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009 MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS EN EMBARAZO • Investigar el origen solicitando TAC o RNM, así como una valoración neurológica materna y fetal Management issues for women with epilepsy-Focus on Pregnancy. Review. Epilepsia.2009 MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS EN EMBARAZO • CRISIS CONVULSIVAS • Benzodiacepinas – RN se observan después del uso: hipotensión arterial, hipotermia, letargo y apnea. • CRISIS CONVULSIVAS POR ECLAMPSIA • Sulfato de Magnesio – 3-4 gramos IV bolo y continuarlo a 1-2 gr/ Hora – Suspender 24 horas posterior a la ultima • Fenitoina: 15 mg/kg convulsión MANEJO DE CRISIS CONVULSIVAS EN EMBARAZO • LORACEPAM 0,1 MG/KILO (NIVEL A) • DIACEPAM 10 MG/IV SEGUIDO DE FENITOINA 18 MG/KILO (NIVEL A) IMPLICACIONES ANESTÉSICAS Y DAE IMPLICACIONES ANESTÉSICAS ANTICONVULSIVANTES Primera generación Segunda generación Fenitoina- Benzodiacepinas Felbamato-lamptrignina Carbamazepina Ácido valproico Fenobarbital-Primidone Minima fijación a proteínas Vigabatrin-topiramato Mejor biodisponibilidad V.O Gabapentín-pregabalina Tiempo de vida media: 12-24 h oxcarbamazepina Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:391–399 IMPLICACIONES ANESTÉSICAS Y DAE IMPLICACIONES ANESTÉSICAS 1. Habilidad de los anestésicos para modular o potenciar actividad convulsiva 2. Efectos e interacciones de anticonvulsivantes 3. Problemas médicos asociados a Epilepsia Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:391–399 ANESTÉSICOS Y ACTIVIDAD EPILEPTOGÉNICA Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:391–399 REACCIONES ADVERSAS Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:391–399 INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS • INDUCTORES DE CP450 – – – – FENITOINA CARBAMAZEPINA FENOBARBITAL PRIMIDONA Disminuye concentración Plasmática de otros • INHIBIDORES DE CP450 – ACIDO VALPROICO – TOPIRAMATO Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:391–399 INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS FENITOINA CARBAMAZEPINA FENOBARBITAL Relajantes neuromusculares opiodes y barbitúricos Requerimientos Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:391–399