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Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012
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Recién nacido con escamas lineales
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Alejandro Olivera
Médico Dermatólogo Pediatra
Alberto Devés
Médico Patólogo
Fernando Moyano
Jefe del Servicio de Neonatología
Rosana Chiabrando
Jefa del Servicio de Pediatría
Sanatorio Franchin - Construir Salud (OSPECON), Buenos Aires, Argentina
CASO CLÍNICO
Niña de 24 h de vida, recién nacida de término y
producto de un embarazo controlado, con un peso
adecuado para la edad gestacional y Apgar vigoroso. Presentaba al examen físico una facies
peculiar con prominencia frontal, nariz en silla de
montar, cuello corto y acortamiento de ambas extremidades superiores (Figura 1). En el examen dermatológico se observaron lesiones escamosas filiformes asentadas sobre una base de eritema leve, que
Figura 2
Escamas blanquecinas filiformes siguiendo las
líneas de Blaschko en todo el tegumento con
eritema de base generalizado.
seguían las líneas de Blaschko y comprometían
todo el tegumento (Figuras 1 y 2).
En el interrogatorio su madre refirió dos embarazos
previos: uno culminó en un aborto espontáneo y el
otro fue un embarazo a término de un feto de sexo
femenino que falleció en un accidente. Este último
presentaba lesiones cutáneas semejantes a nuestra
paciente. A su vez, en el examen físico la madre
presentaba lesiones de atrofodermia lineal asociada a máculas hiperpigmentadas a nivel proximal de
las extremidades y el tronco, siguiendo las líneas de
Blaschko.
El examen radiológico corporal total de la niña
evidenció subluxación del codo y calcificaciones
puntiformes en la epífisis de los huesos largos, el
sacro y las vértebras (Figura 3).
El resto de los estudios solicitados -evaluación
oftalmológica, cardiológica y neurológica, ecocardiograma, neuroimágenes, otoemisiones acústicas
y ecografía abdominal- fueron normales.
El estudio histológico de piel confirmó la presencia
de estrato córneo compacto con tapones queratósicos prominentes y ausencia de capa granulosa
(Figura 4).
Correspondencia:
Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 36-8.
Figura 1
Facies peculiar: frontal amplio, nariz en silla de
montar y cuello corto. Acortamiento de miembros superiores y lesiones cutáneas generalizadas.
Alejandro Olivera
Av. San Juan 2834, Dto. 2, CABA, Buenos Aires, Argentina
CP: C1232AAX
E-mail: [email protected]
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Figura 3. Calcificaciones puntiformes en la epífisis de los huesos largos, el sacro y las vértebras lumbares.
Figura 4. Histopatología: estrato córneo compacto con tapones queratósicos prominentes y ausencia de
capa granulosa (H&E, 40X).
Diagnóstico: Condrodisplasia punctata tipo 2 o síndrome de Conradi-Hünermann-Happle
COMENTARIO
La condrodisplasia punctata ligada al X dominante
o tipo 2 (CDPX2) (síndrome de Conradi-Hünermann-Happle, MIM 302960) fue descripta en sus
aspectos clínicos y genéticos por Happle et al. en
1977.1 Si bien Conradi en 1914 y Hünermann en 1931
comunicaron los primeros casos de pacientes con
esta patología, fue Happle quien contribuyó a la
caracterización fenotípica y delineó el mecanismo de
herencia ligado al X.
El gen asociado con la CDPX2 mapea a nivel del
brazo corto del cromosoma X p11.22-11.23, se denomina EBP (emopamil binding protein) y codifica la
enzima 3 beta-hidroxiesteroide-delta8,delta7-isomerasa.2 Esta enzima interviene en el metabolismo
del colesterol a nivel de la conversión de lanosterol
en colesterol, con el consiguiente incremento de
metabolitos intermedios, 8-dehidrocolesterol y 8(9)colestenol.3 El mecanismo por el cual su mutación
alteraría la morfogénesis en los distintos órganos se
desconoce. Sin embargo, hay evidencia de que la
depleción de esteroides implica una respuesta defectuosa de las proteínas “Hedgehog”, las cuales
actúan en la morfogénesis regulando el patrón embriogénico de los tejidos.4
El mecanismo de transmisión es ligado al X dominante y al menos el 95% de los individuos afectados
con CDPX2 son mujeres. El fenotipo clínico en mujeres heterocigotas es altamente variable y depende
del patrón de inactivación del cromosoma X en los
tejidos afectados. Aunque durante muchos años se
creyó que era letal en varones, en la actualidad se
sabe que no es así. Se han planteado distintos mecanismos posibles para explicar este fenómeno: por
la presencia de cariotipo 47XXY, alelos hipomórficos
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o mosaicismo somático poscigótico.
Si bien no existen criterios específicos para establecer el diagnóstico de CDPX2, éste se basa en la
presencia de hallazgos clínicos cutáneos, esqueléticos y oculares.
Las manifestaciones cutáneas consisten en la presencia de escamas finas asentadas sobre una base
eritematosa. Éstas se agrupan con un patrón lineal
o en bandas en el período neonatal y siguen las
líneas de Blaschko. Su distribución refleja el mosaicismo funcional del cromosoma X. Las lesiones
desaparecen espontáneamente luego de los primeros meses de vida, dejando múltiples y pequeñas
áreas puntiformes atróficas (especialmente en los
brazos), que representan la atrofia de los folículos
pilosos (atrofodermia folicular). En el cuero cabelludo puede observarse alopecia cicatrizal, así como
pelo ralo y grueso. Ocasionalmente se encuentran
alteraciones ungulares (uñas planas y onicosquisis).6
Los hallazgos esqueléticos cráneo-faciales son característicos: la cara y la cabeza son asimétricas y
presentan hueso frontal amplio, puente nasal plano, cejas y pestañas escasas, fisuras palpebrales
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antimongolianas, hipertelorismo ocular, implantación baja de orejas y talla baja. La dentición es
normal.
Dentro de las manifestaciones esqueléticas, las más
características y presentes en todos los pacientes
con CDPX2 son las calcificaciones puntiformes que
comprometen las epífisis de los huesos largos, las
vértebras y el cartílago traqueal, visibles por radiología (condrodisplasia punctata). Este criterio es
fundamental para el diagnóstico en niños, dado que
las calcificaciones no pueden observarse luego del
cierre de los cartílagos de crecimiento. Además,
puede encontrarse acortamiento rizomélico proximal de las extremidades (frecuentemente asimétrico), polidactilia posaxial y escoliosis congénita.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes presentan cataratas. En general, éstas son congénitas,
aunque pueden desarrollarse en el transcurso de los
primeros años de vida. Usualmente son unilaterales, asimétricas y sectoriales. También pueden
acompañarse de microftalmia y/o microcórnea.
Otras alteraciones que pueden hallarse en menos
del 10% de los pacientes son: hipoacusia sensorioneural o conductiva, paladar hendido y malformaciones cardíacas, renales y neurológicas, incluyendo
alteraciones de la fosa posterior. El desarrollo intelectual de los pacientes no presenta trastornos.
La expectativa de vida es normal para los individuos
con CDPX2 y depende del compromiso cardíaco y
funcional pulmonar dado por la presencia de escoliosis.
El estudio histopatológico de la piel afectada muestra ortoqueratosis laminar compacta con taponamiento queratósico folicular conteniendo calcificación de tipo distrófica. Esta última es una característica histopatológica distintiva de la CDPX2 en neo7
natos y no se observa en otras formas de ictiosis.
El diagnóstico de CDPX2 se confirma por la presencia de las características clínicas referidas y el incremento de la concentración de 8(9)-colestenol y
8-dehidrocolesterol en el plasma, las escamas de la
piel o en el cultivo de fibroblastos. Sin embargo, el
grado de las alteraciones bioquímicas no refleja ni
permite predecir el genotipo o el fenotipo.8 La
confirmación diagnóstica se basa en el hallazgo de
la mutación del EBP.
El seguimiento de estos niños debe realizarse en
forma interdisciplinaria en busca de alteraciones
asociadas a lo largo de toda la vida. El rol del dermatólogo pediatra es fundamental para arribar al
diagnóstico, ya sea en el recién nacido (considerando los diagnósticos diferenciales de ictiosis) o
en la adultez, a partir de las lesiones atróficas residuales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Happle R, Matthiass H, Macher E. Sex-linked chondrodysplasia punctata? Clin Genet. 1977; 11:73-6.
2. Braverman N, Lin P, Moebius FF, Obie C, Moser A, Glossmann H, et al. Mutations in the gene encoding 3 beta-hydroxysteroid-delta 8,
delta 7-isomerase cause X-linked dominant Conradi-Hünermann syndrome. Nat Genet. 1999; 22:291-4.
3. Kelley RI, Wilcox WG, Smith M, Kratz LE, Moser A, Rimoin DS. Abnormal sterol metabolism in patients with Conradi-HunermanHapple syndrome and sporadic lethal chondrodysplasia punctata. Am J Med Genet. 1999; 84:387.
4. Cooper MK, Wassif CA, Krakowiak PA, Taipale J, Gong R, Kelley RI, et al. A defective response to Hedgehog signaling in disorders of
cholesterol biosynthesis. Nat Genet. 2003; 33:508-13.
5. Has C, Bruckner-Tuderman L, Müller D, Floeth M, Folkers E, Donnai D, et al. The Conradi-Hünermann-Happle syndrome (CDPX2) and
emopamil binding protein: novel mutations, and somatic and gonadal mosaicism. Hum Mol Genet. 2000; 9:1951-5.
6. Happle R. Skin markers of X-linked dominant chondrodysplasia punctata. Arch Derm. 1979; 115:931-2.
7. Hoang MP, Carder KR, Pandya AG, Bennett MJ. Ichthyosis and keratotic follicular plugs containing dystrophic calcification in
newborns: distinctive histopathologic features of X-linked dominant chondrodysplasia punctata (Conradi-Hunermann-Happle
syndrome). Am J Dermatopathol. 2004; 26:53-8.
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