Download glioblastoma multiforme con un comportamiento

GLIOBLASTOMA MULTIFORME CON UN
COMPORTAMIENTO ATÍPICO
AUTOR PRINCIPAL
VICENTE BOIX ARACIL
HOSPITAL GENERAL DE ELCHE. ALICANTE
COLABORADORES
MARTÍN ORÉ ARCE, ALMUDENA COTES SANCHÍS, ALEJANDRA MAGDALENO CREMADES, MARÍA CARMEN ORS
CASTAÑO
SUPERVISIÓN
ÁLVARO RODRÍGUEZ LESCURE
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Varón de 26 años, trompetista de profesión, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que
consulta porque en las últimas semanas presenta cefalea y embotamiento mental con diplopia
ocasional, sin referir ninguna otra sintomatología.
Exploración física
Tanto la exploración física en general como la neurológica en particular no muestran hallazgos
significativos.
Pruebas complementarias
» Las pruebas de laboratorio habituales resultan ser normales.
» Se realiza un fondo de ojo, en el que se visualiza un edema de papila bilateral, por lo que se
solicita una TC craneal, donde se objetiva una tumoración sólida en el lóbulo frontal izquierdo de unos 8
x 6 cm con áreas quísticas internas y edema vasogénico que capta contraste de manera ligera y
desplaza la línea media invadiendo a su vez la región subfalciana contralateral (Imagen 1).
Diagnóstico
Ante la sospecha de un glioblastoma, el 1/7/2008 se realiza una craneotomía frontal izquierda con
exéresis subtotal de la lesión. El período postoperatorio transcurre sin incidencias, con evolución
favorable con tratamiento con dexametasona y valproato. El informe patológico describe una
tumoración muy celular con alto grado de pleomorfismo nuclear, muy vascularizada y con focos de
necrosis, que presenta positividad para proteína glial fibrilar ácida y un índice de proliferación del 8%,
siendo diagnosticado de glioblastoma multiforme.
Tratamiento
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Entre el 23/7/2008 y el 3/9/2008 el paciente recibió radioterapia con quimioterapia concomitante,
temozolomida 75 mg/m2/día, presentando como toxicidad aguda hipertensión intracraneal, dermitis
grado 1-2 y alopecia grado 4 en la zona tratada. Posteriormente recibió tratamiento con temozolomida
(360 mg/día vía oral durante 5 días cada 4 semanas), con respuesta completa y buena tolerancia,
presentando como únicos efectos adversos linfopenia grado 1 sin infecciones asociadas, náuseas y
estreñimiento ocasional.
Evolución
El paciente permanece asintomático, libre de enfermedad y con buena calidad de vida durante 7 años;
de hecho, en agosto de 2013 comienza a trabajar como profesor de música. Durante estos años,
únicamente acudió a Urgencias en dos ocasiones por crisis convulsivas, siendo necesario reajustar la
dosis de antiepilépticos, sin precisar ingreso hospitalario. Dada esta buena evolución, la muestra de
tejido neoplásico fue reevaluada por un segundo patólogo que confirmó que, efectivamente, se trataba
de un glioblastoma multiforme y se solicitó un estudio molecular del tumor que mostraba una
hipermetilación del promotor del gen MGMT (MLPA ME011-B1), IDH 1 wild type, IDH 2 mutado
p.Arg172Ser, Ki 67 10% y p53 90%.
El 13/1/2015, tras el ciclo número 74 de quimioterapia, y estando el paciente asintomático, se observa
en la RM de control un aumento mal definido de la captación de contraste en el parénquima cerebral
frontal izquierdo posterior al lecho quirúrgico que sugiere una recidiva tumoral como primera posibilidad
diagnóstica (Imagen 2). Se realiza una resonancia magnética-espectroscopia que confirma la sospecha,
por lo que el 26/2/2015 se le realiza una nueva craneotomía con exéresis de la lesión. El informe
anatomopatológico confirma que se trata de un glioblastoma multiforme recidivado.
Dos semanas después de la segunda intervención, el paciente presenta fiebre y una tumoración
subcutánea a nivel frontal izquierdo, una colección líquida, que se drena y recibe tratamiento antibiótico
de manera profiláctica. Los estudios microbiológicos descartan infección, llegándose al diagnóstico de
fístula de líquido cefalorraquídeo postquirúrgica.
En el último control de abril de 2015 el paciente se encuentra asintomático, con una RM que muestra
cambios postquirúrgicos en la región frontal izquierda, sin evidencia de lesión activa en el momento
actual.
Discusión
El glioblastama multiforme es un tumor de alta malignidad que pertenece al grupo de los astrocitomas,
siendo el más frecuente dentro de este tipo de tumores. Los astrocitomas de alta malignidad se
caracterizan por ser neoplasias hipercelulares, con atipias en el núcleo y citoplasma, presentar
proliferación endotelial y una alta tasa de mitosis con abundantes zonas de necrosis.
El glioblastoma multiforme es un tumor con una alta mortalidad y supervivencia promedio inferior a un
año, siendo excepcional una supervivencia más allá de los 5 años desde el diagnóstico, como es el
caso.
La radioterapia complementaria, con dosis total de 5.000-7.000 cGy, aumenta la supervivencia y la
calidad de vida. La radioterapia concomitante con quimioterapia mejora los resultados de la radioterapia
sola. En la actualidad, el agente más empleado es la temozolomida, un alquilante de administración oral
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que ha sustituido a los fármacos empleados previamente: las nitrosoureas como la carmustina o la
lomustina. La temozolomida es mejor tolerada y produce menor toxicidad pulmonar.
Con los avances en el diagnóstico molecular se ha demostrado que la metilación de la MGMT está
asociada a una supervivencia mayor. Es posible realizar una prueba de ADN que determine si el
promotor del gen MGMT está metilado o no. A los pacientes con un promotor MGMT metilado se les ha
asociado un pronóstico a largo plazo significativamente más favorable respecto de los pacientes con un
promotor MGMT no metilado, pues los primeros presentan una mejor respuesta al tratamiento con
temozolomida.
Con estos avances en el diagnóstico, a pesar de tratarse de un tumor muy agresivo y con una
mortalidad muy alta con supervivencias medias inferiores a un año desde el diagnóstico, los casos de
glioblastoma multiforme que presentan una metilación del promotor del gen MGMT presentan una muy
buena respuesta al tratamiento con temozolomida, siendo posible encontrarnos con pacientes
diagnosticados de glioblastoma multiforme con mutación del MGMT que tras la exéresis de la lesión y el
esquema Stupp (radioterapia más quimioterapia con temozolomida, que ha demostrado ser superior a
radioterapia sola en términos de supervivencia) sobrevivan más allá de los 5 años. Además,
mutaciones en el gen IDH 1 y 2 también confieren un buen pronóstico a este tumor.
Desafortunadamente, estas mutaciones de buen pronóstico no son frecuentes, presentando el tumor un
pronóstico infausto. Es posible que existan otras mutaciones que hagan que el tumor sea más sensible
a ciertos tratamientos quimioterápicos, pero esto aún está por descubrir.
Bibliografía
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Figura 1: Imagen 1. TC craneal: tumoración sólida en el lóbulo frontal izquierdo de unos 8 x 6 cm con áreas quísticas internas y
edema vasogénico que capta contraste de manera ligera y desplaza la línea media invadiendo a su vez la región subfalciana
contralateral.
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Figura 2: Imagen 2. RM cerebral: aumento mal definido de la captación de contraste en el parénquima cerebral frontal izquierdo
posterior al lecho quirúrgico.
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