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BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER POR
STAPHYLOCOCCUS COAGULASA NEGATIVA
RESISTENTE A LINEZOLID. CASO 630
Varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad y cardiopatía isquémica. Ingresa
por presentar rachas de taquicardia ventricular sostenida. Tras cardioversión eléctrica, se insertó una vía
central en la vena femoral derecha. Después de una semana de ingreso sin complicaciones, el paciente
comenzó al octavo día con fiebre de 38°C, precedida de tiritona. La exploración física fue normal y no
presentaba disnea, tos ni dolor torácico. El urocultivo fue negativo. Se extrajeron tres muestras de sangre
para cultivo, se retiró el catéter femoral (cuya punta se remitió para cultivo) y se pautó tratamiento con
linezolid. En los seis frascos de hemocultivos y en la punta del catéter se aislaron unas colonias que
correspondían a cocos grampositivos en racimos, catalasa positiva y coagulasa negativa. Se identificaron
mediante espectrometría de masas (Vitek-MS, bioMérieux) como Staphylococcus epidermidis. Se realizó
antibiograma mediante microdilución automática en el sistema Vitek-2, dando como resultado (en mg/L):
oxacilina 2 (R), eritromicina 4 (R), clindamicina 4 (R), rifampicina 0,004 (S), vancomicina 1 (S), linezolid
>256 (R) y daptomicina <1 (S).
¿Qué microorganismos están más frecuentemente implicados en la
bacteriemia asociada a catéter?
La bacteriemia asociada al catéter representa la entidad más habitual entre las bacteriemias
nosocomiales. Se asocia significativamente con la implantación de catéteres centrales, siendo, por tanto,
especialmente relevante en unidades de cuidados intensivos y de reanimación. Por otra parte, cada día
son más numerosos los pacientes portadores de estos dispositivos y, aunque su tasa de mortalidad no es
especialmente elevada, representa una morbilidad importante y un aumento considerable de los costes
hospitalarios. El diagnóstico microbiológico resulta imprescindible para un manejo adecuado. En general
podemos realizarlo cultivando el extremo distal del catéter (4-5 cm), una vez retirado, haciéndolo rodar
varias veces por la superficie de una placa de agar sangre, incubándola a continuación durante 24-48
horas. Si en el cultivo se obtienen al menos 15 ufc se considera que el catéter está colonizado. Si se
obtiene el crecimiento del mismo microorganismo a partir de un hemocultivo tomado a través de una vía
periférica puede establecerse el diagnóstico de bacteriemia asociada al catéter. Debido a que en
numerosas ocasiones la retirada de un catéter central conlleva diferentes riesgos e inconvenientes, se
emplean también métodos que permiten el diagnóstico sin tener que retirar el dispositivo, siendo el más
aconsejable la diferencia en el tiempo de positividad, 2 horas al menos, entre un hemocultivo tomado a
través del catéter central y otro obtenido a través de una vena periférica.
Teniendo en cuenta que en la gran mayoría de estas infecciones el punto de partida es la cubierta
cutánea no es de extrañar que los microorganismos implicados sean los habitantes habituales de la
misma. Los cocos grampositivos constituyen en la mayoría de las serie aproximadamente las dos terceras
partes, situándose a la cabeza Staphylococcus epidermidis, responsable de aproximadamente el 20-25%
de los casos. Otras especies como S. hominis, constituyen cerca del 20%. El resto de cocos grampositivos
se reparte entre Enterococcus faecalis (7-9%) y E. faecium (1-2%), mientras que Staphylococcus aureus
sería responsable del 4-5% de los casos, preferentemente las cepas sensibles a meticilina.
En cerca del 30% de bacteriemias relacionadas con catéteres los microorganismos implicados son bacilos
gramnegativos, de los que Pseudomonas aeruginosa es el más frecuente, aproximadamente un 5%. El
resto se reparte entre distintas especies de enterobacterias, predominando Escherichia coli, seguida de
Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens y Proteus mirabilis, todas ellas en
porcentajes del 2-4%, al igual que Acinetobacter baumannii. Finalmente un 6-7% del total son
funguemias debidas en su mayoría a Candida albicans.
¿Cuáles son los mecanismos de resistencia a linezolid?
Aunque hasta el momento la mayoría de los aislados clínicos de estafilococos coagulasa negativa (SCN)
se muestran sensibles a linezolid, cada vez con mayor frecuencia se describen cepas que presentan
resistencia a este antimicrobiano. El mecanismo más frecuentemente implicado es la mutación
nucleotídica G2576T en el dominio V de la subunidad 23S del ARNr (gen rrn). En la mayoría de las
bacterias existen múltiples copias del gen rrn (5 ó 6 en los SCN) y los niveles de resistencia a linezolid
aumentan en función del número de copias afectadas; existen datos tanto in vivo como in vitro de que
esta mutación es inducida directamente por la presencia y el consumo de linezolid. Otro mecanismo son
las mutaciones en los genes rplC, rplD y rplV que codifican las proteínas ribosomales L3, L4 y L22 de la
subunidad 50S y que llevan asociada resistencia a macrólidos. Más recientemente se ha descrito la
adquisición del gen cfr como otro mecanismo, no mutacional, implicado en la resistencia y que puede ser
origen de brotes nosocomiales al estar codificado por un plásmido que puede ser transferido
horizontalmente y que además confiere resistencia a clindamicina.
Lo más frecuente es que varios de estos mecanismos coexistan en la misma cepa. En el presente caso el
fenotipo de resistencia de alto nivel a linezolid junto con los de eritromicina y clindamicina sugieren la
existencia de varios mecanismos de resistencia. Mediante estudios moleculares se demostró la mutación
G2576T, mutaciones en las proteínas L3 y L4, y el gen cfr.
¿Cómo se detectan estos mecanismos de resistencia a linezolid?
Para detectar la resistencia a linezolid, el método más adecuado es la microdilución ya que la difusión en
agar solo detecta la resistencia cuando esta es de alto nivel (CMI ≥32), y el Etest generalmente da
resultados que están una dilución por debajo de los obtenidos con el método de referencia.
Los intervalos de CMI más elevados se observan cuando coexisten varios mecanismos de resistencia. Si
solo existe uno y este es la mutación en el dominio V, generalmente las CMI son más altas que cuando se
observa la presencia del gen cfr.
Como ya se indicó anteriormente, la presencia del gen cfr conlleva resistencia a clindamicina, y las
mutaciones en las proteínas ribosomales resistencia a macrólidos. Sin embargo, dada la elevada
frecuencia con la que aparecen cepas con más de un mecanismo de resistencia, es difícil dilucidar de esta
forma cuales están implicados.
¿Cuál sería el manejo terapéutico aconsejable en nuestro caso?
La primera aproximación al tratamiento consiste en la valoración de la necesidad o no de proceder a la
retirada del catéter, ya que en numerosas ocasiones basta la retirada del mismo para negativizar los
hemocultivos y que desaparezcan o disminuyan notablemente los síntomas tanto a nivel local
(enrojecimiento, tumefacción en la zona de inserción) como a nivel sistémico (fiebre, taquicardia,
taquipnea, leucocitosis). Si no fuera posible la retirada del dispositivo o si algún dato de los anteriores
persistiera, estaría indicada la antibioterapia, que en nuestro caso y dada la elevada resistencia a
linezolid podría ser daptomicina (8-10 mg/kg/día) o vancomicina (15-20 mg/kg/12 horas) durante 5-7 días.
La resistencia a linezolid no presenta riesgo de resistencia cruzada con los glucopéptidos o lipopéptidos,
por lo que cualquiera de las dos opciones estaría justificada. La elección entre una y otra, objeto de
discusión mantenida para otro tipo de situaciones (tratamientos empíricos, bacteriemias por
Staphylococcus aureus o Enterococcus spp.) dadas sus distintas características farmacocinéticas,
farmacodinámicas y toxicidades, carecería de relevancia en este caso ya que nuestro paciente no
presentaba factores de riesgo añadidos.
Bibliografía
Sánchez-García M, De la Torre-Ramos MA. Resistencia al linezolid: ¿una curiosidad de laboratorio o un
problema clínico relevante? Enferm Infecc Microbiol Clin 2013; 31: 127-9.
Baos E, Candel FJ, Merino P, et al. Characterization and monitoring of linezolid-resistant clinical isolates
of Staphylococcus epidermidis in an intensive care unit 4 years after an outbreak of infection by cfrmediated linezolid-resistant Staphylococcus aureus. Diagn Microbiol Infect Dis 2013; 76: 325-9.
Caso descrito y discutido por:
Mª Fátima López Fabal y José Luis Gómez Garcés
Servicio de Microbiología
Hospital Universitario de Móstoles
Móstoles. Madrid
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Bacteriemia, Resistencia a antibióticos, Staphylococcus.