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ATENEO de enfermedades NEUROMUSCULARES
Atrofia muscular espinal
Noviembre 2014
Dres Legnani, Hackembruch.
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Historia clínica
• Paciente de 24 años. Sexo masculino. Sin AP a
destacar. Sin AF conocidos de patología NM.
• Comienza hace 2 años con debilidad muscular de
MMII a predominio próximal. Amiotrofia de
mayor evolución, que data de la adolescencia, de
sector espinal. Predominando en sector proximal
de MM.
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• Refiere actividad muscular, indolora, en MM y
tronco. No intensa. Fasciculaciones?
• No otros síntoma motor. No síntomas craneales.
Sin síntomas sensitivos. Niega síntomas
extraneurologicos.
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Examen físico
•
•
•
•
No fascies distrófica o dismórfica.
PC normales. No miotonía.
No se observa amiotrofia de lengua.
Cintura escapular, amiotrofia a nivel de supra /
infraespinosos, deltoides, logia de músculos
braquiales. Mayor respeto de músculos de logia
de antebrazo y distales. No se observa franca
escapula alada.
• Fasciculaciones. Tono normal. Paresia G4 +.
Hiporreflexia.
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• Tronco fasciculaciones escasas.
• En MMII gran amiotrofía en logia de muslos.
menor afectación distal de piernas lo cual da un
aspecto de "pseudohipertrofia" en su
comparación con región próximal.
• Fasciculaciones escasas.
• Tono normal. Paresia G 4. Próximal.
Hiporreflexia.
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Planteos...
• Síndrome amiotrofico > paretico.
• Fasciculaciones.
• De distribución generalizada pero a predominio
de cinturas pélvica y escapular. Sin afectación
craneal.
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Planteos...
• Si bien el patrón de amiotrofia remeda a una
patología muscular, la presencia de
fasciculaciones orientan en primera instancia a
una topografía motoneuronal.
• Las características clinicas, evolutivas permiten
plantear el diagnóstico de una Atrofia Muscular
Espinal.
• Probable Atrofia Muscular Espinal tipo III b o
tipo IV.
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Paraclinica
• CPK 1200 UI.
• Gota seca para Pompe negativo.
• EE: se confirma la presencia de fasciculaciones.
Ausencia de otro tipo de actividad muscular
espontánea y/o continua. El trazado a mínimos
esfuerzos y máximos esfuerzos pone en evidencia
un trazado neurogénico, con potenciales polifásico y
amplitudes elevadas de mas de 7 mv y en algunos de
ellos de más de 10 mV. Trazado intermediario. No
se observa un trazado miopático.
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Fasciculaciones
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Trazado al esfuerzo máximo, trazado intermediario, con potenciales gigantes de
reinervación (músculo Tríceps, sensibilidad de 2 mV por división).
ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
• Grupo de patologías causadas por la degeneración de las
motoneuronas del asta anterior medular y, en algunos
casos, de las motoneuronas bulbares.
• Están genéticamente determinadas, siendo en su mayoría
de herencia AR, por delecciones homocigotas del gen de
supervivencia motoneuronal, localizado en el cromosoma
5.
ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES
Tipo de AME
Edad de inicio
Máxima función
alcanzada
Superviv. / Pronóstico
Herencia
Defecto genético
0. Prenatal
Prenatal
Artrogriposis
AVM al nacer
Fatal s/ AVM
AR
Supervivencia
motoneuronal
1. Infantil
(WerdnigHoffmann)
Nacimiento – 6
meses
Incapacidad de
sedestación
Fallecen a la edad
de 2 a
AR
Idem
2. Intermedia
(Dubovitz)
Antes de los 18
meses
Incapac. de
bipedestación
No caminan.
Adultos.
AR
Idem
3. Juvenil
(KugelbergWelander)
Después de los
Marcha con
18 meses. III b
ayuda
despues de los 3
años hasta 30
años
Adultos.
AR
Idem
4. Inicio adulto
(Pseudomiopática)
Luego de 5 a y
s/t > 30 años
(20-40)
Progresión lenta
proximal o distal
AR, AD
Idem + otros
“Esporádica”
Camina
normalmente,
debilidad de
cinturas
ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
• Incidencia estimada de AME infantil/juvenil en EEUU: 1
en 6000 nacimientos. 2da causa de enfermedad AR en la
infancia. Frecuencia estimada de portadores de la
mutación: 1 en 35 en la población general. Más del 95 %
relacionados con delección del gen de supervivencia
motoneuronal localizado en cromosoma 5q11.2-13.3.
1-2% de los casos sin relación con dicho gen.
• AME de inicio adulto = 10 % de todas las AME, con
prevalencia estimada de 0,32 cada 100.000 habitantes.
ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
• Gen SMN con dos copias 1 y 2.
• Proteína SMN1 = polipéptido
importante en el procesamiento
de los transcriptos primarios de
otros genes. Ubicuo, con gran
expresión a nivel
motoneuronal.
• Proteína SMN2 es casi idéntica
pero con funcionalidad del 10%
de SMN1.
ATROFIA MUSCULAR ESPINAL
• La mayoría de las AME de inicio en el adulto son de
herencia AR, por mutaciones o delecciones del gen SMN1.
También puede ocurrir conversión del gen SMN1 a
SMN2. Otras formas son de herencia AD, AR ( no
vinculadas al cromosoma 5), o aparentemente
esporádicas.
• Forma de AME de inicio en el adulto descrita en una
familia de Brasil con mutación missense del gen de la
proteína VAPB (vesicle trafficking protein), que también
puede presentarse como una ELA típica.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: AME tipo 1
-40% de los casos.
-Primeros meses de vida.
-Hipotonía, llanto débil,
distrés respiratorio.
-Imposibilidad de
sentarse.
- MMII en posición de
“patas de rana” al
acostarse.
- “Minipolimioclonus” en
dedos de manos.
-Debilidad muscular
bulbar.
-Respeto relativo de
musculatura facial con
facies de expresión alerta.
Hoffman ~1891
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: AME tipo 2
- 20% de los casos.
- Síntomas de inicio 6-18 meses.
- Debilidad muscular, hipotonía.
- Retraso psicomotor.
- Minipolimioclonus sugiere
diagnóstico.
- Menor severidad y progresión
más lenta que en AME tipo 1.
- Raramente logran deambular.
- Escoliosis severa y otras
deformidades osteoarticulares.
- Pronóstico variable a largo plazo.
- Enfermedad Fazio-Londe:
parálisis bulbar progresiva en
infancia tardía, con fallo
respiratorio en la 2da década.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: AME tipo 3
- 30% de los casos.
- Inicio típicamente > 18 meses, s/t
entre 5-15 años.
- Suele presentarse como dificultad
para caminar.
- Puede simular distrofia muscular de
cinturas.
- Puede existir “pseudohipertrofia” de
pantorrillas.
- MMII>MMSS
- Fasciculaciones + prominentes que
en subtipos anteriores.
- Progresión lenta, con períodos de
estabilidad clínica que pueden durar
muchos años.
- Cuando el inicio es luego de los 2-3
años, expectativa de vida normal.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: AME tipo 4
- 5-10% de los casos.
- Debilidad muscular de cinturas
progresiva.
- Fasciculaciones en 75% de los casos.
- Calambres musculares pueden existir.
- Compromiso bulbar, deformidades óseas
y debilidad músculos respiratorios son
raros.
- La mayoría de los pacientes se
mantienen deambulando por décadas
luego del inicio de los síntomas.
- Sobrevida normal.
ATROFIA MUSCULAR ESPINAL TIPO 5
• Nueva clase de AME de inicio en el adulto.
• También conocida como “CMT espinal o variante motora de CMT” o “Neuropatía
motora hereditaria distal”.
• Características generales:
Inicialmente: Debilidad muscular distal, s/t en la extensión del pie
Clínica: - Paresia con distribución distal, MMII> MMSS.
- Evolución lentamente progresiva
- Sensibilidad normal
- Deformidades en pies
- A veces: parálisis cuerdas vocales, debilidad
diafragmática, signos piramidales.
• Tipos:
Tipo 1: AD; Inicio 2 a 20 años
Tipo 2: AD; Inicio 20 a 40 años
Tipo 3: AR; Moderada; Inicio 2 a 10 años
Tipo 4: AR; Severa; Inicio 3 a 20 años
Tipo 5: AD o Esporádica; MMSS; Inicio 5 a 20 años
Tipo 6: AR; Forma infantil severa
Tipo 7: AD; Afecta cuerdas vocales; Inicio 10 a 20 años
J Nervous & Mental Disease 1894
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• AME tipo 1: Enf. Pompe, Miopatía centronuclear,
Miopatía nemalina, Distrofia muscular congénita,
Distrofia miotónica congénita/infantil.
• AME tipo 2 y 3: MG, Distrofias musculares, Miopatías
inflamatorias, Miopatías metabólicas, etc.
• AME tipo 4: Distrofia muscular de cinturas, ELA, Enf.
Kennedy, Polimiositis, Miopatías metabólicas, CIDP.
AME: ESTUDIOS PARACLÍNICOS
• AME 1-4: Análisis genético molecular, en busca de
delección homocigota del gen SMN del cromosoma 5q.
• CK-T suele estar elevada hasta 10 veces en el subtipo 3
pero puede ser normal en 1 y 2. En la tipo 4 suele ser
normal (si aumenta, lo hace menos de 10 veces lo
normal).
• EE/EMG.
• Biopsia muscular: patrón característico (s/t en la tipo 3)
con grupos de fascículos atróficos rodeados de fascículos
vecinos hipertróficos.
W. David Arnold y cols. Spinal Muscular
Atrophy: Diagnosis and Management in a
New Therapeutic Era.
AME: TRATAMIENTO
• No hay tratamiento específico si bien hay estudios
investigando posibilidad de generar moléculas que
aumenten la capacidad de expresión del gen SMN.
• Se basa en tratamiento de soporte: fisioterapia, asistencia
ventilatoria, nutrición, ortopedia.
• Cirugía ortopédica.
• Consejo genético.