Download Atrofia muscular espinal
Document related concepts
Transcript
ATENEO de enfermedades NEUROMUSCULARES Atrofia muscular espinal Noviembre 2014 Dres Legnani, Hackembruch. 2 Historia clínica • Paciente de 24 años. Sexo masculino. Sin AP a destacar. Sin AF conocidos de patología NM. • Comienza hace 2 años con debilidad muscular de MMII a predominio próximal. Amiotrofia de mayor evolución, que data de la adolescencia, de sector espinal. Predominando en sector proximal de MM. 3 • Refiere actividad muscular, indolora, en MM y tronco. No intensa. Fasciculaciones? • No otros síntoma motor. No síntomas craneales. Sin síntomas sensitivos. Niega síntomas extraneurologicos. 4 Examen físico • • • • No fascies distrófica o dismórfica. PC normales. No miotonía. No se observa amiotrofia de lengua. Cintura escapular, amiotrofia a nivel de supra / infraespinosos, deltoides, logia de músculos braquiales. Mayor respeto de músculos de logia de antebrazo y distales. No se observa franca escapula alada. • Fasciculaciones. Tono normal. Paresia G4 +. Hiporreflexia. 5 • Tronco fasciculaciones escasas. • En MMII gran amiotrofía en logia de muslos. menor afectación distal de piernas lo cual da un aspecto de "pseudohipertrofia" en su comparación con región próximal. • Fasciculaciones escasas. • Tono normal. Paresia G 4. Próximal. Hiporreflexia. 6 7 Planteos... • Síndrome amiotrofico > paretico. • Fasciculaciones. • De distribución generalizada pero a predominio de cinturas pélvica y escapular. Sin afectación craneal. 8 Planteos... • Si bien el patrón de amiotrofia remeda a una patología muscular, la presencia de fasciculaciones orientan en primera instancia a una topografía motoneuronal. • Las características clinicas, evolutivas permiten plantear el diagnóstico de una Atrofia Muscular Espinal. • Probable Atrofia Muscular Espinal tipo III b o tipo IV. 9 Paraclinica • CPK 1200 UI. • Gota seca para Pompe negativo. • EE: se confirma la presencia de fasciculaciones. Ausencia de otro tipo de actividad muscular espontánea y/o continua. El trazado a mínimos esfuerzos y máximos esfuerzos pone en evidencia un trazado neurogénico, con potenciales polifásico y amplitudes elevadas de mas de 7 mv y en algunos de ellos de más de 10 mV. Trazado intermediario. No se observa un trazado miopático. 10 Fasciculaciones 11 Trazado al esfuerzo máximo, trazado intermediario, con potenciales gigantes de reinervación (músculo Tríceps, sensibilidad de 2 mV por división). ATROFIA MUSCULAR ESPINAL • Grupo de patologías causadas por la degeneración de las motoneuronas del asta anterior medular y, en algunos casos, de las motoneuronas bulbares. • Están genéticamente determinadas, siendo en su mayoría de herencia AR, por delecciones homocigotas del gen de supervivencia motoneuronal, localizado en el cromosoma 5. ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES Tipo de AME Edad de inicio Máxima función alcanzada Superviv. / Pronóstico Herencia Defecto genético 0. Prenatal Prenatal Artrogriposis AVM al nacer Fatal s/ AVM AR Supervivencia motoneuronal 1. Infantil (WerdnigHoffmann) Nacimiento – 6 meses Incapacidad de sedestación Fallecen a la edad de 2 a AR Idem 2. Intermedia (Dubovitz) Antes de los 18 meses Incapac. de bipedestación No caminan. Adultos. AR Idem 3. Juvenil (KugelbergWelander) Después de los Marcha con 18 meses. III b ayuda despues de los 3 años hasta 30 años Adultos. AR Idem 4. Inicio adulto (Pseudomiopática) Luego de 5 a y s/t > 30 años (20-40) Progresión lenta proximal o distal AR, AD Idem + otros “Esporádica” Camina normalmente, debilidad de cinturas ATROFIA MUSCULAR ESPINAL • Incidencia estimada de AME infantil/juvenil en EEUU: 1 en 6000 nacimientos. 2da causa de enfermedad AR en la infancia. Frecuencia estimada de portadores de la mutación: 1 en 35 en la población general. Más del 95 % relacionados con delección del gen de supervivencia motoneuronal localizado en cromosoma 5q11.2-13.3. 1-2% de los casos sin relación con dicho gen. • AME de inicio adulto = 10 % de todas las AME, con prevalencia estimada de 0,32 cada 100.000 habitantes. ATROFIA MUSCULAR ESPINAL • Gen SMN con dos copias 1 y 2. • Proteína SMN1 = polipéptido importante en el procesamiento de los transcriptos primarios de otros genes. Ubicuo, con gran expresión a nivel motoneuronal. • Proteína SMN2 es casi idéntica pero con funcionalidad del 10% de SMN1. ATROFIA MUSCULAR ESPINAL • La mayoría de las AME de inicio en el adulto son de herencia AR, por mutaciones o delecciones del gen SMN1. También puede ocurrir conversión del gen SMN1 a SMN2. Otras formas son de herencia AD, AR ( no vinculadas al cromosoma 5), o aparentemente esporádicas. • Forma de AME de inicio en el adulto descrita en una familia de Brasil con mutación missense del gen de la proteína VAPB (vesicle trafficking protein), que también puede presentarse como una ELA típica. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: AME tipo 1 -40% de los casos. -Primeros meses de vida. -Hipotonía, llanto débil, distrés respiratorio. -Imposibilidad de sentarse. - MMII en posición de “patas de rana” al acostarse. - “Minipolimioclonus” en dedos de manos. -Debilidad muscular bulbar. -Respeto relativo de musculatura facial con facies de expresión alerta. Hoffman ~1891 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: AME tipo 2 - 20% de los casos. - Síntomas de inicio 6-18 meses. - Debilidad muscular, hipotonía. - Retraso psicomotor. - Minipolimioclonus sugiere diagnóstico. - Menor severidad y progresión más lenta que en AME tipo 1. - Raramente logran deambular. - Escoliosis severa y otras deformidades osteoarticulares. - Pronóstico variable a largo plazo. - Enfermedad Fazio-Londe: parálisis bulbar progresiva en infancia tardía, con fallo respiratorio en la 2da década. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: AME tipo 3 - 30% de los casos. - Inicio típicamente > 18 meses, s/t entre 5-15 años. - Suele presentarse como dificultad para caminar. - Puede simular distrofia muscular de cinturas. - Puede existir “pseudohipertrofia” de pantorrillas. - MMII>MMSS - Fasciculaciones + prominentes que en subtipos anteriores. - Progresión lenta, con períodos de estabilidad clínica que pueden durar muchos años. - Cuando el inicio es luego de los 2-3 años, expectativa de vida normal. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: AME tipo 4 - 5-10% de los casos. - Debilidad muscular de cinturas progresiva. - Fasciculaciones en 75% de los casos. - Calambres musculares pueden existir. - Compromiso bulbar, deformidades óseas y debilidad músculos respiratorios son raros. - La mayoría de los pacientes se mantienen deambulando por décadas luego del inicio de los síntomas. - Sobrevida normal. ATROFIA MUSCULAR ESPINAL TIPO 5 • Nueva clase de AME de inicio en el adulto. • También conocida como “CMT espinal o variante motora de CMT” o “Neuropatía motora hereditaria distal”. • Características generales: Inicialmente: Debilidad muscular distal, s/t en la extensión del pie Clínica: - Paresia con distribución distal, MMII> MMSS. - Evolución lentamente progresiva - Sensibilidad normal - Deformidades en pies - A veces: parálisis cuerdas vocales, debilidad diafragmática, signos piramidales. • Tipos: Tipo 1: AD; Inicio 2 a 20 años Tipo 2: AD; Inicio 20 a 40 años Tipo 3: AR; Moderada; Inicio 2 a 10 años Tipo 4: AR; Severa; Inicio 3 a 20 años Tipo 5: AD o Esporádica; MMSS; Inicio 5 a 20 años Tipo 6: AR; Forma infantil severa Tipo 7: AD; Afecta cuerdas vocales; Inicio 10 a 20 años J Nervous & Mental Disease 1894 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • AME tipo 1: Enf. Pompe, Miopatía centronuclear, Miopatía nemalina, Distrofia muscular congénita, Distrofia miotónica congénita/infantil. • AME tipo 2 y 3: MG, Distrofias musculares, Miopatías inflamatorias, Miopatías metabólicas, etc. • AME tipo 4: Distrofia muscular de cinturas, ELA, Enf. Kennedy, Polimiositis, Miopatías metabólicas, CIDP. AME: ESTUDIOS PARACLÍNICOS • AME 1-4: Análisis genético molecular, en busca de delección homocigota del gen SMN del cromosoma 5q. • CK-T suele estar elevada hasta 10 veces en el subtipo 3 pero puede ser normal en 1 y 2. En la tipo 4 suele ser normal (si aumenta, lo hace menos de 10 veces lo normal). • EE/EMG. • Biopsia muscular: patrón característico (s/t en la tipo 3) con grupos de fascículos atróficos rodeados de fascículos vecinos hipertróficos. W. David Arnold y cols. Spinal Muscular Atrophy: Diagnosis and Management in a New Therapeutic Era. AME: TRATAMIENTO • No hay tratamiento específico si bien hay estudios investigando posibilidad de generar moléculas que aumenten la capacidad de expresión del gen SMN. • Se basa en tratamiento de soporte: fisioterapia, asistencia ventilatoria, nutrición, ortopedia. • Cirugía ortopédica. • Consejo genético.