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Impacto de la clínicas de
Colposcopia, en el programa contra
el cáncer cervico uterino.
Dr. Oscar Augusto Trejo Solórzano 2016.
Cáncer cervico uterino es problema de salud publica
• La tasa de incidencia a nivel mundial fue del 9.0% (529800)
nuevos casos, y el 8% (275 100) de las causas de muerte
para el 2008, de las cuales cerca del 88% ocurrió en países
en vías de desarrollo: 53,000 en África.
•
K.J. Torres-Povedaa, A. Cruz-Valdezb* y V. Madrid-Marina : Epidemiología del cáncer cervicouterino . Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(Supl 4):4-17
Principios para los programas de tamizaje
• En América Latina y el Caribe se registran algunas de las tasas de
incidencia (29.2 por 100 000) y mortalidad (13.6 por 100,000)
31 400 muertes en América Latina y el Caribe. Las más altas del
mundo; las que sólo superan África Oriental.
• Aproximadamente 15% de los nuevos casos ocurren en
Latinoamérica.
K.J. Torres-Povedaa, A. Cruz-Valdez* y V. Madrid-Marina : Epidemiología del cáncer cervicouterino . Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(Supl 4):4-17
Principios para los programas de tamizaje
• En la incidencia en mujeres de los países
desarrollados es solamente del 3.0 %, la mayoría de
estos casos corresponden a mujeres inmigrantes.
K.J. Torres-Povedaa, A. Cruz-Valdez* y V. Madrid-Marina : Epidemiología del cáncer cervicouterino . Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(Supl 4):4-17
Principios para los programas de tamizaje
• En la actualidad en Latinoamérica la gran mayoría de los casos de
lesiones premalignas e invasoras ocurren en poblaciones suburbanas, la minoría en áreas rurales.
• Los programa de deteccion hasta el momento continúan sin una
difusión permanente, consistente y supervisada.
• En muchas ocasiones esta enfermedad problema de salud publica,
es del desconocimiento total del personal de salud del primer
nivel atención. No existe compromiso.
• Las pacientes conciben este tipo de programas como impersonal.
• No acuden por falta de permiso de su compañero.
•
K.J. Torres-Povedaa , A. Cruz-Valdezb* y V. Madrid-Marinac : Epidemiología del cáncer cervicouterino . Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(Supl 4):4-17
Mortalidad en América Latina
65 +
55-64 Años
Sur-america
Cent.amer.
México
45-54 Años
Nort-amer.
15-44 Años
0
10
20
30
40
50
60
Lazcano-Ponce, Eduardo, et al. Epidemiology of HPV Infection among mexican women with normal Cervical cytology. Int. J. cancer; 91, 412-420 (2011)
70
80
90
Numero de nuevos casos 2012
15,988
GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016
Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.
Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.
Mortalidad en México 2012
5511
GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016
Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.
Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.
Estimado nuevos casos en México 2012-2015
AÑO
Estimado número de
nuevos casos de cancer
(todas las edades)
2012
Masculino
Femenino
edad< 65
edad >= 65
-
13960
11452
2508
edad< 65
edad >= 65
-
15988
13122
2866
-
2028
1670
358
2015
Cambio demográfico
edad< 65
edad >= 65
GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016
Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.
Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.
Mortalidad estimada en México 2012-2015
Año
Numero de muertes
estimadas (todas las
edades)
2012
Masculino
Femenino
-
4769
edad < 65
-
2919
edad >= 65
-
1850
-
5511
edad < 65
-
3416
edad >= 65
-
2095
Cambio demográfico
-
742
edad< 65
-
497
edad >= 65
-
245
2015
GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016
Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.
Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.
Mortalidad por cáncer cervico uterino en México
Otros
8%
Mortalidad anual:
4350
PEMEX
1%
IMSS
41.0%
SS
43%
IMSS
Oportunidades
0.2%
SEDENA
1%
Programa de acción: cancer cervico uterino, Secretaria de Salud. Subsecretaria de protección.2002
ISSSTE
6%
Alta incidencia de cáncer cervico uterino en México
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nayarit
Michoacán
Guerrero
Oaxaca
Chiapas
Quintana Ro
Yucatán
Campeche
Veracruz
Morelos
Puebla.
Causas de fracaso de los programas de Mexico
• Baja cobertura en el tamizaje por una baja invitación.
• Infraestructura insuficiente.
• Mala calidad de las muestras citologicas.
• Material inadecuado para la toma (espatula de madera).
• Deficiente preparación de personal que toma la muestra.
• Exceso de falsos negativos.
• Insuficiente número de Citotecnólogos, Patólogo y
colposcopistas.
• Retardo en la entrega de resultados y mala información.
• Programa sectorial fundamentado pero disperso.
Dr. G. Papanicolaou
Prof. Dr. H. Hinselmann
Profesor. Dr. H. Hinselmann (1926)
Historia natural
La progresión de NIC3 (lesión
premaligna) a cáncer toma
aproximadamente
10 años.
Dr. George Papanicolaou
1940s
1950s
1960s
Schiffman M, et alInst. 2011;103:368-383
1970s
1980s
2000s
2010
2020
Relación del VPH con el cáncer
Principio – Comprensión de la historia natural
En 1983, el HPV16 y HPV18 fueron
identificados en cáncer cervical
1940
1950
1960
1970s
1980
1990
2000
2010
En 1976, Harald zur Hausen publicó la hipótesis de que el
virus del papiloma humano desempeña un papel
importante en el desarrollo del cáncer cervical
2020
La infección por VPH enfermedad de transmisión sexual mas común.
2
1
9
63
Masculino
Femenino
Los números en la gráfica representan ocasiones en las que se observó el patrón: es decir, 63 individuos monógamos informaron tener relaciones esporádicas
Source: Adaptado de Bearman PS, et al. AJS 2004
Cancer Epidemiology of Research Program
Bosch FX, et al. Vaccine, Vol. 26 Supplement 9, 2008 In press
Participación de los diferentes genotipos del virus del
papiloma humano en la génesis del cáncer cervical.
Participación de los diferentes genotipos del virus del papiloma
humano en la génesis del cáncer cervical. Revisión en 36 países.
Historia de la colposcopia
• Desde su descripción en 1925 por Hinselman, la colposcopia ha
evolucionado gradualmente hasta llegar a la situación que tenemos
hoy. Este es un examen que consiste en un microscopio con luz
ampliada que permite la multi-amplificación de los epitelios a
estudiar. Única indicación: Papanicolaou anormal.
Historia de la colposcopia computarizada
• Desde el año 1988 apareció el primer equipo de procesamiento de
imágenes: describen el uso de computadoras para obtener
imágenes que se pueden utilizar de almacenamiento colposcópico
y también como de herramientas de investigación.
Modernizacion de la colposcopia
• Aparecen nuevas versiones de para el uso de imágenes con
equipos menos sofisticados, de menor calidad y de alto
costo. Inaccesibles para los programas institucionales por
carecer de estudios serios con poca reproducibilidad. Fuera
del cuadro básico de salud.
Video cámara
Video cámara
Espectroscopia de impedancia eléctrica
Nuevos accesorios en la colposcopia
• En la actualidad todas las innovaciones de la colposcopia
están en validación, aun no se ha demostrado su utilidad en
países emergentes en donde la incidencia de la patología,
esta nueva tecnología sea realmente la solución.
SMART PHONE
La colposcopia y el uso del espectro de luz.
• Mejora
de
la
colposcopia
con
luz
polarizada.
En las zonas sospechosas, los vasos sanguíneos tienden a ser más
dilatada, más separados y distribuidos más al azar, la capacidad de
ver 1 milímetro (.04 pulgadas) por debajo de la superficie con el
filtro polarizado. La luz polarizada elimina los casos de duda.
La colposcopia y el uso del espectro de luz.
La luz polarizada permite interrogatorio más profundo de la microvascularidad y hendiduras de las glándulas cervicales. Es capaz de
visualizar estructuras más profundas, incluyendo micro-vascularidad.
Las ondas de luz polarizada vibran en una sola dirección, en lugar de
múltiples direcciones.
El uso de la impedancia eléctrica espectroscópica
(4 electrodos) en la deteccion de neoplasia cervical.
Es la capacidad de un elemento de circuito para resistir el flujo de corriente eléctrica.
La ley de Ohm (Ecuación 1) define la resistencia en términos de la relación entre la tensión, E, y la corriente, I.
Rob Atkinson. CMFT adopts ZedScan system to improve cervical cancer care. December 21, 2015
Princípiales innovaciones del programa en el ISSSTE.
• Citología de base liquida o computarizada.
• Colposcopia y biopsia dirigida.
• Pruebas de ADN para identificación de los virus
de alto riesgo.
• Pruebas de Inmunohistoquimica.
• Tratamientos conservadores no mutilántes con
rayo LASER de Co2, radiofrecuencia y criocirugía.
Avances en el ISSSTE.
Pruebas moleculares para la
identificación del ADN de los 12
genotipos del VPH de riesgo para
cáncer.
Prueba de PCR para genotipificación de VPH-AR
Parámetro
Estimación
IC del 95%*
Sensibilidad
96%
92-98%
Especificidad
99%
98-100%
* Intervalo de confianza del 95% de Wald
Cobas® 4800 System HPV Test
 Prueba cualitativa multiplex,
 Detecta 14 genotipos de
HPV de Alto Riesgo
 Identifica individualmente
HPV tipos 16 y 18.
HPV
y un “panel” de 12
31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56,
58, 59, 66, 68
GT
18
High Risk
HR
Panel
GT
16
GT
18
HR
16
18
Control
Ch1
Ch2
Ch3
Ch4
Sistema Cobas® 4800. Última generación para
detección de VPH en tiempo real.
cobas x 480
 Prueba cualitativa multiplex
 PCR en tiempo real
 Detecta 14 genotipos de VPH
de Alto Riesgo
 Genotipifica: individualmente
VPH tipos 16 y 18 + otros12
Amplificación del gen de ß-globina por PCR que amplifica un fragmento de aproximadamente 268 pb
cobas z 480
Brocha de polietileno (Innovación).
• Siempre toma material
de células de metaplasia
y células glandulares.
• Siempre obtenemos
material celular
• Para el estudio de PCR y
citología.
• Extendido delgado y de
calidad.
• Con disponibilidad
• Bajo costo.
Toma correcta de las muestras, citología y PCR.
Resultados positivos de PCR-AR por grupo etario (ISSSTE).
PCR POSITIVOS POR TIPO DE VPH Y POR GRUPOS ETARIOS
2000
1800
1600
1400
+ Panel o “Pool”
1200
1000
800
600
400
200
0
21 a 30
31 a 40
41 a 50
POSITIVO AR
51 a 60
POSITIVO 16
POSITIVO 18
61 a 70
MIXTOS
mayores de 70
PCR-AR 16/18
Citología
Citología ( - )
Citología ( - )
Citología ( + )
Citología ( + )
PCR ( - )
PCR ( + )
PCR ( - )
PCR ( + )
Repetir
detección
en 3 años
Repetir
detección
en 12 meses
Colposcopia
Negativa
(Legrado endocervical
negativo)
Colposcopia
Positiva
Biopsia
(Ver manejo de
biopsia positiva)
Negativa
(Legrado endocervical
positivo-negativo)
Diagnostico
excisional
Positiva
Biopsia
(Ver manejo de
biopsia positiva)
Papanicolaou
ASC-US
AGC
LEIBG
LEIAG
Colposcopia
Resultado PCR
Conducta
Positiva
Positivo
Biopsia
Negativo
Cita 12 meses*
Negativa
Positivo
Cita 12 meses*
Negativo
Cita 3 años*
Positiva
Positivo
Biopsia
Negativo
Cita 12 meses*
Negativa
Positivo
Cita 12 meses*
Negativo
Cita 3 años*
Positiva
Positivo
Biopsia
Negativo
Cita 12 meses*
Negativa
Positivo
Cita 12 meses*
Negativo
Cita 3 años*
Positiva
Positivo
Biopsia
Negativo
Biopsia
Negativa
Positivo
Cita 12 meses*
Negativo
Cita 3 años*
Guía para el tratamiento de la lesiones intraepiteliales en cérvix.
Resultado de la Biopsia
Conducta
LEI-BG
Ablación de la zona de
transformación (LASER, esferolisis,
criocirugia, micro-ondas, etc.
LEI-AG
Escisión de la zona de
transformación (LASER, Radiocirugía,
bisturí, etc.)
Microinvasor
Escisión de la zona de
trasformación y etapificiacion.
Cáncer invasor
Enviar a oncología
Tratamiento conservador para las lesiones del Cervix
Positivos al
Tipo 18
30 (2.67%)
Educación médica en México
• Sociedad Mexicana de Colposcopia A.C.
• Federación mexicana de Colposcopia A.C.
• Colegio de médicos de colposcopistas. A.C.
• Sociedad mexicana del virus del papiloma
• Fundaciones de lucha contra el cáncer cervicouterino
• Institutos de enseñanza de la colposcopia.
• Colegios de colposcopia en provincia.
• Cursos internacionales (200) y un congreso mundial.
Profesores internacionales participantes.
Profesores nacionales.
•
Dr. Cesar Santiago Pineda.
•
Dr. Sergio Bruno Muñoz.
•
Dr. José Antonio Ruiz Moreno.
•
Dra. Ana Cristina Arteaga Gómez
•
Dr. José Luis González Sánchez.
•
Dr. Jesús Cruz Martínez.
•
Dr. Fernando Cruz Talonia.
•
Dr. José Antonio Moreno Sánchez.
•
Dr. Armando Valle Gay.
•
Dr. Eduardo Lazcano Ponce.
•
Dr. Carlo Aranda Flores.
•
Dr. Fernando de la Torre Rendón
•
Dr. Drusso Vera Gaspar.
•
Dra. Esperanza Tamariz Herrera.
•
Dra. M. de L. Garibay.
•
Dra. Patricia Alonso de Ruiz.
•
Dr. Oscar Trejo Solórzano
•
Dr. José Curiel Valdés.
•
Dr. José Luis López Velázquez
•
Dr. Aurelio Cruz Valdés.
•
Dr. Víctor Vargas Hernández
•
Dr. S. Regino Uscanga Sánchez.
•
Dr. Jorge Ojeda Ortiz.
•
Dr. Alejandro Ortiz de la Peña.
•
Dra. Maria de los Ángeles Madrigal.
•
Dr. Rene Clemenceau Valdivia.
•
Dr. Carlos Vargas Carriche.
•
Dr. Jaime Berumen Campos.
•
Dr. David Muñoz González
•
Dr. Mauricio Salcedo Vargas.
•
Dr. Alejandro García Carranca.
•
Dr. Rogelio Apolo Aguado Pérez./ Dra. Janeth Márquez Acosta.
Avances de México en la deteccion.
•
•
•
•
Programa sectorial bien establecido.
Citología tradicional de alta calidad.
Citología en base liquida.
Pruebas de biología molecular validadas
internacionalmente con la mas alta sensibilidad para
la deteccion de los virus 16 y 18.
• Colposcopistas de excelencia.
• Histopatólogos bien reconocidos.
• Pruebas confirmatorias de Inmunohistoquimica.
Numero de nuevos casos 2012
15,988
GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016
Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.
Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.
Mortalidad en México 2012
5511
GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016
Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.
Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.
Número anual de defunciones por cáncer cervical
Número estimado de defunciones por cáncer cervical en México, por
grupo de edad. 2008 y proyección para 2025
8374
8000
Grupo de edad
0-64
65+
6000
+89 %
5061
Incremento del 45%
4000
+53 %
2000
0
2008
Año
2025
Fuente: IARC, Globocan 2008
Conclusiones
• Obligado unificar las pruebas de deteccion implementando
las pruebas moleculares y la toma de citologías de calidad en
los programa institucionales de prevención de cáncer cervico
uterino.
• Indispensable aumentar la cobertura para que los resultados
impacten a mediano plazo.
• Supervisión responsable del programa con evaluaciones
programadas, evaluando de manera progresiva de los
avances y costo beneficio institucional.
Gracias por su atención.
[email protected]
smvp.infored.mx