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¿Cual es el seguimiento
adecuado posterior a
braquiterapia?
Dra. Marcela de la Torre.
BRAQUI. Bs As
Objetivos del Seguimiento
• Detectar las recaídas precozmente para instituir tratamiento de
rescate.
• Detectar y tratar las toxicidades agudas relacionadas al tratamiento.
• Establecer los resultados del tratamiento y compararlos con otras
series.
• Detectar y tratar toxicidad alejada.
• Calidad de vida con el tratamiento instituido.
ASTRO Y ACR: Seguimiento del paciente tratado de
cáncer de próstata.
• Es parte de la práctica de la Radioterapia Oncológica.
• Debe consistir en los 3 primeros meses en las suficientes visitas para
asegurar la seguridad y el confort del paciente, así como para
minimizar las complicaciones agudas asociadas al tratamiento.
• La frecuencia y secuencia de las visitas posteriores pueden variar
entre el radio-oncólogo, el urólogo y otros médicos comprometidos
en el cuidado del paciente.
• El radio-oncólogo debe hacer un esfuerzo para obtener los resultados
del seguimiento a largo plazo del paciente.
Seguimiento post tratamiento del cáncer de
próstata localizado.
• Detección de la recaída
PSA
• Parámetro estándar de la recurrencia post tratamiento del cáncer de
próstata independientemente del tratamiento instituido.
• Luego de prostatectomía radical debe ser indetectable a las pocas
semanas.
PSA
• Parámetro estándar de la recurrencia post tratamiento del cáncer de
próstata independientemente del tratamiento instituido.
• Introduce un nuevo concepto: Fracaso Bioquímico.
• Luego de tratamiento radiante ¿Cuál es el parámetro adecuado?
• ¿Es el mismo parámetro para RT externa que para Braquiterapia?
PSA luego de tratamiento radiante
• Luego del tratamiento radiante el conocimiento de la necesidad de un
tiempo prolongado para inducir la muerte de las células del cáncer de
próstata y de que puede sobrevivir una cantidad variable de células
epiteliales normales productoras de PSA compatible con la curación,
ha dificultado la definición de un valor basal consistente con la
curación o recaída.
• Consenso de ASTRO 1997 pionero en reconocer esta incapacidad y
priorizar la estabilidad del nivel de PSA conseguido post tratamiento.
PSA post tratamiento radiante.
• ASTRO 1997: 3 aumentos consecutivos espaciados de 3-6 meses
entre ellos. Establece la fecha de fracaso retrospectivamente a un
punto en el tiempo entre el nadir y el primer incremento. Factor de
sesgos en los estudios. No apropiado para pacientes con tratamiento
hormonal.
• ASTRO-Phoenix 2005: Valor de PSA que excede en 2ng/ml el nadir.
Considerado fracaso bioquímico en la fecha de la determinación del
PSA. Aplicable a pacientes con tratamiento hormonal. Mayor
correlación en cuanto a especificidad y sensibilidad con SLE, SLMtts y
S. Específica de acuerdo a los ensayos publicados.
PSA post tratamiento radiante.
¿Es el mismo parámetro para RT externa que para Braquiterapia?
RT Externa:
El nadir de PSA puede alcanzarse al año o 2 de realizado el tratamiento.
Pueden existir aumentos benignos temporarios del PSA (12-25%) pero
no superan la definición de fracaso bioquímico (excepto post bloqueo
hormonal).
PSA luego de Braquiterapia
Aumento temporario benigno del PSA (bounce o spike)
• Su frecuencia reportada varía del 20 al 84 % dependiendo del valor de
aumento considerado. No hay definición uniforme. (0,1ng/ml ,
0,2ng/ml, 15%, 30% sobre el nadir o definición de Phoenix) pero que
luego disminuye espontáneamente sin tratamiento, generalmente a
un nuevo nadir ≤ 0,5ng/ml.
• ¿Qué valor debemos considerar?
• ¿El mecanismo del bounce es el mismo que el de fracaso bioquímico?
¿Qué valor considerar?
• Siempre debe prestarse atención a un aumento sobre el nadir de PSA.
• No obstante solo considerar posible fracaso bioquímico si supera el
nadir en 2ng/ml.
• Considerar los parámetros cinéticos publicados.
Evaluating Phoenix Definition of Biochemical
Failure after 125-Ir Prostate Brachytherapy
Thompson,A et al Roja78(2) 2010
• Los pacientes con aumentos temporarios del PSA fueron
significativamente mas jóvenes que los fracasos.(58,6 años)
• El tiempo medio al nadir fue de 6 meses en los bounce vs 11,5 meses
en los fracasos (p 0,001)
• Tiempo medio al pico de PSA en los bounce 20 meses vs 49 meses en
los fracasos (p 0,001)
• Duración media del bounce 23 meses.
Tiempo medio al nadir pre bounce 6 meses,pre
fracaso 11,5 meses.(p 0,001)
Evaluating Phoenix Definition of Biochemical Failure
after 125-Ir Prostate Brachytherapy
Thompson,A et al Roja78(2) 2010
Duración del bounce
PSA dt del nadir al nadir+2n/ml en bounce 5,1
meses, en fracasos 6,9 meses
Edad fue el mejor predictor dl bounce
Evaluating Phoenix Definition of Biochemical
Failure after 125-Ir Prostate Brachytherapy
Thompson,A et al Roja78(2) 2010
• La edad es el único predictor consistente.
• Pacientes < 70 años con aumento de 2ng/ml sobre el nadir dentro de
los 38 mess del implante tienn un 80% de probabilidad de ser un
bounce. Por el contrario pacientes > de 70 años con aumento del PSA
en 2ng/ml sobre el nadir después de los 39 meses del implante más
del 90% de probabilidad de ser un fracaso bioquímico.
Mecanismos del bounce
• Efecto de la recuperación de la Testosterona?
• Instrumentación?
• Prostatitis Actínica Tardía?
• V150 o V200 elevada?
Seguimiento
• Control a los 3 meses y luego cada 3-6mesesdurante los 3 primeros
años y luego anualmente con tacto rectal, PSA y testosterona.
Consignar toxicidad aguda y tardía con las tablas internacionalmente
aceptadas y calidad de vida.
• Al aumento del PSA mantener la calma y recurrir al sentido común
para pedir otros estudios si es necesario.
• Ante un fracaso bioquímico real determinar si hay enfermedad
localizada o metastásica con los estudios estándar.
• Siempre se debe confirmar la enfermedad en la próstata con biopsia
si se va a realizar tratamiento de rescate. Una biopsia negativa crea
incertidumbres ¿Observación-Bloqueo?
• Son de ayuda la RNM con espectroscopía y difusión así como el PET
colina.
MR Spectroscopic Imaging
Townsville, Sept 14th 2006
Aleksandra Zapotoczna
PET Colina
Muchas Gracias!!!
Braqui-Argentina