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VALIDACIÓN DEL 8-GENE SCORE, PERFIL
MOLECULAR PARA DECIDIR TRATAMIENTO EN
PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA
Plan de Ejecución
RESUMEN
Los perfiles génicos con valor pronóstico en el cáncer de mama pueden complementar la
información ofrecida por los factores clínicos y patológicos que se emplean actualmente para
decidir la necesidad de administrar tratamiento quimioterápico adyuvante. Los perfiles
actualmente disponibles y con más trayectoria, Mammaprint y Oncotype, tienen dificultades para
implantarse debido al precio elevado -cerca de 3.000 euros por paciente- y a la necesidad de enviar
muestras a laboratorios centralizados situados fuera de España.
Al igual que nuestros competidores 8-gene Score divide a la población de mujeres con cáncer de
mama precoz en dos poblaciones –buen pronóstico y mal pronóstico-, de modo que la
supervivencia libre de progresión a distancia supera el 90% en el grupo de buen pronóstico. Sin
embargo la posibilidad de realizar el análisis en el propio laboratorio del hospital y el coste
considerablemente menor pueden dar lugar a un uso sistematizado de esta herramienta
diagnostica con el consiguiente beneficio para las pacientes de cáncer de mama.
El objetivo del presente estudio es analizar la concordancia entre un nuevo perfil, denominado 8gene Score, con los perfiles génicos comerciales que se están empleando en la actualidad.
Para el estudio de concordancia, se seleccionarán pacientes con carcinoma ductal infiltrante de
mama localizado, T1-2N0-1 mic, y con receptores hormonales positivos, que estén registradas en
los centros participantes y cuenten con determinación de MammaPrint u Oncotype. Las muestras
conservadas en parafina serán procesadas para la extracción del ARN y, tras una transcripción
reversa, se realizará el estudio de expresión génica mediante RT-qPCR. La plataforma empleada
serán las tarjetas microfluídicas de Life Technologies. Los datos crudos de expresión serán
normalizados antes de aplicarse el algoritmo del 8-gene Score. La variable principal analizada será
la concordancia entre el 8-gene Score y cada uno de los perfiles disponibles.
JUSTIFICACION DEL ESTUDIO. REVISIÓN CRÍTICA DE LA LITERATURA.
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres europeas: en 2008, se
diagnosticaron más de 300.000 nuevos casos en la Unión Europea. Cada año fallece casi medio
millón de mujeres debido a esta enfermedad. El tratamiento principal del cáncer de mama es la
cirugía, que consigue curar a muchas pacientes, ya que la mayor parte de los casos se diagnostica
en etapas precoces. Sin embargo, muchas enfermas acaban recayendo, lo que significa que la
cirugía por sí sola no siempre consigue la curación. Una vez que el tumor se disemina a otros
órganos, la enfermedad es incurable y la esperanza de vida media se sitúa en los tres años. Para
reducir el riesgo de la recaída se administran tratamientos complementarios o adyuvantes a la
cirugía, que tienen como objetivo eliminar las células malignas que puedan haber quedado atrás.
Estos tratamientos adyuvantes son tóxicos y caros. Las pacientes temen en particular a la
quimioterapia por efectos secundarios tales como la caída del cabello, los vómitos y el cansancio,
por mencionar solo los más frecuentes. Por otro lado, el precio de los fármacos es elevado y
compromete las partidas presupuestarias de los servicios hospitalarios de farmacia. Lógicamente, el
empleo de tratamientos adyuvantes -y en particular de la quimioterapia- podría disminuirse
sensiblemente si se pudiera identificar a las enfermas que tienen más riesgo de recaer.
Desde hace décadas se conocen factores que incrementan el riesgo de que la enfermedad
reaparezca. Los más importantes son la afectación de ganglios axilares , el tamaño del tumor (a
mayor tamaño, peor pronóstico) y el grado de diferenciación celular. Cuando el tumor se extirpa, el
patólogo lo analiza para determinar su tamaño, el grado de diferenciación y comprobar la situación
de los ganglios de la axila. También realiza pruebas para saber si hay expresión de receptores
hormonales y de HER-2. Con todos estos datos, el oncólogo decide si el riesgo de recaída es lo
suficientemente alto como para justificar la administración de quimioterapia adyuvante.
El problema que tienen estos factores clínicos es que son poco precisos. Pensemos en el caso,
bastante habitual, de una enferma con un tumor de 1-2 cm, moderadamente diferenciado y sin
ganglios afectos, situación en la que el riesgo de recaída se sitúa en torno al 25%. Se trata de un
riesgo importante, ya que una de cada cuatro pacientes en esta situación acaba recayendo, así que
probablemente el oncólogo recomendará la quimioterapia. Pero no se escapa el hecho de que, al
tomar esta decisión, estamos tratando innecesariamente a tres de cada cuatro enfermas similares.
Es en este escenario donde se está investigando intensamente el potencial diagnóstico de los
análisis moleculares de alto rendimiento (microarrays y RT-qPCR, entre otras) que proporcionan
una gran cantidad de información que incrementa la precisión acerca del pronóstico. Se denomina
perfil génico a la medición de la expresión de un grupo concreto de genes que suministra la
información requerida. Cabe añadir que un perfil génico tiene interés si el grupo de buen
pronóstico es numeroso y, en nuestro caso concreto, si permite evitar la quimioterapia adyuvante a
un porcentaje sustancial de pacientes.
8-gene Score
El grupo de investigación del Hospital La Paz demostró que la plataforma TaqMan Arrays era tan
fiable como las matrices de ADN para determinar el perfil génico comercial MammaPrint® (Espinosa
et al. J Clin Oncol 2005;23:7278-85). Después demostraron que con esta plataforma se obtienen
resultados comparables a MammaPrint y OncoType, los perfiles génicos comerciales más
empleados (Espinosa et al. PLoS One 2009, 4: e5911), empleando muestras conservadas en
parafina. Finalmente, el grupo generó un perfil génico propio, el 8-gene Score, centrado en el grupo
de tumores con receptores hormonales positivos (Sánchez-Navarro et al. BMC Cancer. 2010,
28;10:336).
Este perfil clasifica a las pacientes con cáncer de mama localizado según tengan un riesgo alto o
bajo de desarrollar metástasis; el grupo de bajo riesgo supone, aproximadamente, el 60% de las
pacientes, frente a un 40% del grupo de alto riesgo. Los genes son analizados mediante una
plataforma denominada TaqMan Arrays de la casa Life Technologies.
El resultado de la aplicación del perfil es el siguiente: las pacientes del grupo favorable tiene un
pronóstico excelente, puesto que la supervivencia sin recaída al cabo de 120 meses es próxima al
100%, es decir, al cabo de 10 años muy pocas de ellas han recaído. Un resultado así permite al
oncólogo plantearse no administrar quimioterapia.
El 8-gene Score no está listo para su uso en la rutina clínica, puesto que para ello es necesaria una
validación. Validar supone aplicar el perfil en un número elevado de casos para comprobar que
funciona correctamente. Esta validación se está llevando a cabo de forma retrospectiva sobre una
serie cercana al millar de tumores, en colaboración con el King’s Health Partners Cancer Biobank de
Londres y el Wales Cancer Bank de Cardiff.
Otros perfiles disponibles
Los perfiles disponibles actualmente son los siguientes:
MammaPrint® -Agendia (Holanda). Es un perfil de 70 genes aprobado por la FDA. Sirve en tumores
localizados con hasta tres ganglios axilares afectos. Divide a las pacientes en dos grupos, con buen y
mal pronóstico. Como puntos fuertes figuran su amplia difusión, con numerosas publicaciones y
que está validado en series retrospectivas. Tiene varios puntos débiles. Fue diseñado para analizar
muestras congeladas en fresco, con la limitación que eso supone, ya que no siempre hay este tipo
de muestra disponible. Recientemente han publicado que puede realizarse sobre muestras
parafinadas, pero tiene poco recorrido en este sentido. Además, su precio es cercano a los 3.000
euros y se exige enviar la muestra a un laboratorio central.
OncoType DX® - Genomic Health (EEUU). Es un perfil de 21 genes, útil para tumores con receptores
hormonales positivos que tienen hasta tres ganglios axilares afectos. Se basa en la qPCR y está
diseñado para emplear muestras conservadas en parafina. Divide a las pacientes en tres grupos
según su pronóstico sea bueno, intermedio o malo. Como puntos fuertes figuran el aval a través de
numerosas publicaciones y la validación en series retrospectivas. Entre los puntos débiles cabe
destacar la existencia de un grupo intermedio (que no permite tomar una decisión terapéutica
clara), el precio -cercano a los 3.000 euros- y la necesidad de enviar la muestra a un laboratorio
central.
Prosigna™. Es un perfil que permite identificar los subtipos moleculares de cáncer de mama y
proporciona una estimación del riesgo de recaída. Originalmente, se determinaba mediante RTqPCR en muestras parafinadas. Los propietarios del perfil lo han licenciado a otra compañía
(NanoString Technologies) que ha desarrollado una versión que puede realizarse en cualquier
laboratorio clínico. Tiene la ventaja de que informa sobre las características biológicas del tumor y
la respuesta a algunos tratamientos. Hay que señalar que su composición se ha ido modificando en
los últimos años y que, desde el punto de vista pronóstico, es menos fiable que los otros perfiles. Es
un ensayo que se hace en un laboratorio local, pero necesita de la adquisición de un equipo
específico para la realización de este test. Está disponible desde hace poco tiempo.
El 8-gene Score presenta una serie de mejoras respecto a estos perfiles, que hace interesante esta
propuesta de investigación:
1. Tecnología implementable localmente: El ensayo puede realizarse de manera centralizada
en un laboratorio de referencia cercano, lo que evita el transporte internacional, o puede
realizarse de manera local en cada hospital o en determinados centros de referencia en
forma de kit diagnóstico.
2. Uso de muestra parafinada, lo que permite acceder a todas las pacientes y facilita la
gestión de las muestras.
3. Actualizable: Posibilidad de ampliar la información ofrecida por la plataforma básica sin
aumentar los costes, pudiendo abarcar en el futuro más pacientes y responder a más
preguntas clínicas. Para ello, el equipo investigador está diseñando otros perfiles génicos
para otras subpoblaciones de cáncer de mama (triple negativo, etc.).
4. Información clínica útil: El 8-gene Score divide a las pacientes en dos grupos de riesgo,
facilitando la decisión del oncólogo.
5. Precio: tiene un coste sensiblemente menor que los test actualmente disponibles.
A pesar de sus ventajas, el 8-gene Score tiene menos trayectoria científica. La realización de un
estudio de comparación respecto a los perfiles disponibles actualmente ayudaría a validar su
utilidad en el contexto clínico, y junto a la validación externa permitiría su uso de manera rutinaria.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Criterios de inclusion
1.
Mujeres diagnosticadas de carcinoma infiltrante de mama.
2.
Tumor localizado, entendido como tal el que tiene un estadio patológico T1-2, N0-1 mic, en
ausencia de metástasis a distancia.
3.
Tratamiento local correcto. Deberá haber consistido en una cirugía conservadora seguida
de radioterapia o en una mastectomía. Además, se deberá haber evaluado el estado de los ganglios
axilares, bien mediante linfadenectomía completa o mediante la técnica del ganglio centinela, salvo
excepciones clínicas que lo contraindiquen.
4.
Receptores hormonales positivos, ya sean de estrógenos, progesterona o ambos. La
definición de receptor positivo es discutible, puesto que en sentido estricto se consideran positivos
los tumores con expresión superior al 1%, pero no está claro que valores inferiores al 10% tengan
trascendencia clínica. Para el trabajo presente, se considerarán positivos los tumores con cualquier
grado de expresión que hubieran llevado al médico responsable a prescribir tratamiento hormonal
adyuvante.
5.
Ausencia de sobre-expresión de HER-2. Ello obedece al hecho de que en este grupo casi
siempre se emplea la quimioterapia adyuvante, además del trastuzumab. En el caso de que este
dato no esté disponible, se solicitará al Servicio de Anatomía Patológica del centro de referencia la
realización de una prueba diagnóstica (Herceptest o FISH).
6.
Podrán incluirse tumores independientemente de su grado de diferenciación. Dado que el
perfil génico ofrece información independiente a la del grado de diferenciación, éste quedará
registrado pero no será un factor de exclusión.
7.
Haber realizado a la paciente previamente un test comercial: Mammaprint u Oncotype.
8.
Disponibilidad de muestra apropiada del tumor primario conservada en parafina.
Idealmente, se empleará el mismo bloque sobre el que se realizó el test comercial.
Criterios de exclusión
1.
Administración de quimioterapia neoadyuvante.
2.
Positividad para HER-2.
3.
Histologías minoritarias: papilar, medular, comedocarcinoma.
4.
Datos clínicos incompletos.
5.
Muestra tumoral en mal estado de conservación o en cantidad insuficiente para realizar la
extracción de ARN.
6.
No disponibilidad del resultado del test comercial
7.
Firma de consentimiento informado por parte de la paciente
Centros participantes
Los centros participantes para la recogida de muestras y datos clínicos serán, inicialmente, el
Hospital Ramón y Cajal, el Hospital 12 de Octubre y el Hospital La Paz. Si fuera necesario, se
contaría con centros adicionales para ampliar el tamaño de la muestra.
Datos clínicos
Se registrarán los siguientes datos clínicos:
Datos de la paciente: edad y estado menopáusico al diagnóstico.
Datos del tumor: fecha del diagnóstico, histología (ductal o lobulillar), estadio patológico,
situación de receptores hormonales y HER-2, grado de diferenciación, Ki67, presencia o ausencia de
micrometástasis.
Datos del test comercial: Test realizado, situación de receptores hormonales y HER-2. En el
caso de Oncotype, se codificará también el RS score.
Valoración del facultativo: ¿el resultado del test influyo en la decisión acerca del
tratamiento?
Datos del seguimiento: tratamiento adyuvante, fecha de la última revisión, existencia de
recaída a distancia, exitus, situación de la paciente en la última revisión.
Muestras clínicas
•
Se centralizará la recogida de las muestras en el laboratorio de oncología molecular del
Hospital La Paz, que llevará a cabo la validación.
•
Se enviarán al laboratorio de referencia los bloques de tumor seleccionados en cada centro
participante para su procesamiento. Una vez procesados se devolverán a los centros de origen.
Opcionalmente, se enviarán al laboratorio de referencia entre 3-5 cortes de 10 micras del tumor,
dependiendo de la superficie del tumor, en un tubo proporcionado por el laboratorio de referencia.
CÁLCULO DE LA POTENCIA DEL ESTUDIO
Para una población y un estudio de estas características, que pretende comparar que los diferentes
test asignan pacientes a grupos semejantes, con una población de 100 pacientes, la fiabilidad,
medica en términos de error en cuanto a la amplitud del intervalo de confianza al 95% sería de 12
puntos asumiendo un índice kappa de concordancia del 80% y una proporción de pacientes de bajo
riesgo del 40%. Asumiendo una concordancia del 80% y un porcentaje de pacientes asignados al
grupo de bajo riesgo del 40%, para una población de 200 pacientes, la amplitud del intervalo de
confianza bajaría hasta los 8.5 puntos.
PLAN DE TRABAJO PARA UN AÑO
1. Selección de pacientes y recogida de datos clínicos. Será llevada a cabo por los miembros del
equipo pertenecientes a los servicios de Oncología Médica de los centros participantes.
2. Revisión anatomopatológica y selección de las biopsias fijadas en formol y embebidas en parafina
(Formalin-Fixed Paraffin-Embedded, FFPE) almacenadas en los archivos de los centros. Se llevará a
cabo por los Servicios de Anatomía Patológica de los centros participantes.
3. Procesamiento de las muestras. Extracción del RNA de las 200 muestras contempladas en el
estudio y síntesis del cDNA.
4. Realización del 8-gene Score.
5. Análisis de concordancia del 8-gene Score con los perfiles génicos comerciales que se están
empleando en la actualidad.