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Dolor No Aliviado
Dolor No Aliviado
Autora: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital
Contenido Revisado por: Departamento de Educación de Enfermería, Programa de Alcance
Internacional, St. Jude Children’s Research Hospital; Wren Kennedy, RN, MSN, PNP/O, St.
Jude Children’s Research Hospital
Fecha de Publicación en Cure4Kids: 2 de Mayo 2008
La libertad del dolor debería ser vista como un derecho de cada paciente con cáncer y el acceso
al tratamiento del dolor como una medida del respeto de este derecho.
— Organización Mundial de la Salud
El dolor no aliviado es un problema global, especialmente en los países en desarrollo. Aunque se
han logrado mejorías significativas en el control del dolor en los países en desarrollo,
aproximadamente el 50% de los pacientes aun sufre de dolor severo luego de cirugía y trauma.
En los países en desarrollo, la proporción de pacientes con dolor no aliviado no ha sido bien
determinada; sin embargo, si el volumen de dolor es un reflejo directo de las condiciones que
producen el dolor, el problema del dolor no aliviado parece ser más sombrío que en las naciones
desarrolladas. Algunas de las realidades del cáncer infantil en los países en desarrollo son el
diagnóstico tardío y grandes masas tumorales, ambas contribuyentes principales del dolor del
cáncer.
Aproximadamente 50% de los niños con cáncer experimentan dolor luego del diagnóstico de la
enfermedad. El dolor intenso es más común al inicio del tratamiento y, aunque el dolor
relacionado a procedimientos disminuye gradualmente, el dolor relacionado al tratamiento se
vuelve constante y dominante (Ljungman et al., 2000). Es más, más de dos tercios de los
pacientes con cáncer avanzado o recurrente tienen dolor. Aunque controlar y manejar el dolor
son prioridades del tratamiento de estos pacientes, hay instancias en las cuales el alivio del dolor
no es factible o fácil de lograr.
Muchos estudios han demostrado que los niños como grupo son más vulnerables al
subtratamiento del dolor (Scheckter, 1989; Karling et al., 2002; Atkinson, 1996; Eland y
Anderson, 1997). Los factores que pueden causar el subtratamiento del dolor pediátrico incluyen
las ideas equivocadas acerca del dolor infantil (ver documento 3 en este módulo) y la falta de una
comunicación efectiva entre los profesionales de cuidados de salud y el paciente.
En el pasado reciente, los lactantes y niños menores fueron sometidos a procedimientos sin
anestesia o analgesia. Los niños con situaciones dolorosas como quemaduras o incisiones
quirúrgicas recibían medicación para el dolor en base a “la necesidad”. Afortunadamente, los
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resultados de estudios recientes, mejores herramientas de evaluación, nuevas drogas y sistemas
innovadores de administración de drogas han mejorado el manejo del dolor en los niños.
Barreras en la Evaluación del Dolor
El Colegio Real de Enfermería del Reino Unido definió la importancia de la evaluación del dolor
al afirmar que la calidad de la evaluación y reconocimiento del dolor determina el modo en el
cual el dolor es manejado en forma subsiguiente. Varios factores relacionados al cuidado de la
salud y al paciente pueden influenciar directamente la precisión de la evaluación del dolor.
Factores Relacionados al Cuidado de la Salud
Los factores que previenen una adecuada evaluación del dolor pueden estar presentes en el
proveedor del cuidado de la salud y el ambiente en el cual él o ella ejercen. La naturaleza
personal del dolor y la complejidad de su evaluación en los niños presenta obstáculos reales para
una acertada evaluación del dolor.
Hasta tiempo reciente, muchos currículums de estudio de cuidadores de salud tenían contenido
muy limitado relacionado al dolor, especialmente al dolor en niños; esta falta de contenido
resulta en una falta de conocimiento y conciencia entre los clínicos, agravando aun más los mitos
sobre el dolor en niños. Es más, la accesibilidad sobre esta información e investigación sobre
este tema es limitada y debido a esto se permiten la persistencia de información imprecisa e
inadecuada.
Es fácil que clínicos no entrenados omitan signos y síntomas indicativos de dolor, especialmente
el dolor en pacientes que no son capaces de verbalizarlo. Un niño que no es capaz de comunicar
dolor puede exhibir signos fisiológicos y conductuales sugestivos de dolor, pero para un clínico
no entrenado, el niño puede solo parecer irritable y caprichoso. Además, la falta de
entrenamiento adecuado puede resultar en la subutilización de nuevas estrategias analgésicas y
medidas no farmacológicas.
Múltiples herramientas para la medición del dolor están disponibles (la mayoría de las cuales han
sido validadas en la cultura occidental dominante), pero su uso inapropiado con una población
particular puede producir mediciones imprecisas del dolor. La combinación de un clínico con
entrenamiento limitado y su uso de una herramienta inapropiada de evaluación del dolor es una
tragedia.
En algunos países, especialmente en aquellos con pocos recursos, el alivio del dolor puede no ser
una alta prioridad en el sistema de salud; por lo tanto existe una falta de responsabilidad entre los
clínicos para proveer el alivio del dolor. Cuando los clínicos no asumen la responsabilidad de
atender el dolor del paciente, el dolor tiende a ser ignorado y el paciente sufre. A nivel nacional,
cuando se pone poco énfasis en el control del dolor, la financiación o recursos asignados a la
reducción o eliminación del dolor son mínimos o inexistentes.
Otra barrera para la adecuada evaluación del dolor es la pobre comunicación entre los padres y
los profesionales de cuidados de salud. Los padres pueden sentirse incómodos al reportar las
quejas del niño o las conductas que sugieren dolor, o el clínico puede no investigar acerca de la
presencia del dolor.
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Factores Relacionados al Paciente o la Familia
Algunas de las mayores barreras para la adecuada evaluación y manejo del dolor son el paciente
y la familia. Aunque es raro que los pacientes con cáncer reporten dolor cuando este no exista
(Ross y Ross, 1988), ellos pueden negar o sub-reportar el dolor si ellos:
1.
2.
3.
4.
temen que la admisión del dolor signifiquen más procedimientos dolorosos o
tratamientos como “inyecciones para el dolor”.
no tienen conciencia de que el dolor puede ser tratado efectivamente,
desean proteger a los padres de la realidad de una enfermedad progresiva o
desean complacer y aplacar a otros.
Los niños menores de 4 años pueden no ser capaces de verbalizar y articular su dolor. Aunque
hallazgos de muchos estudios acerca del dolor en niños y lactantes han sido reportados, la
complejidad de la evaluación del dolor en lactantes y niños, particularmente en los no verbales,
es una razón adicional por la cual el dolor es a menudo manejado inadecuadamente. Además,
este problema del tratamiento inadecuado del dolor está agravado por la escasez de los estudios
que han demostrado los efectos perjudiciales del dolor no aliviado en niños pequeños.
Los norteamericanos rápidamente toman pastillas para aliviar el dolor, pero una encuesta dirigida
por el Fondo Mayday demostró que los norteamericanos tienen una actitud negativa hacia la
medicina del dolor. Esta actitud negativa puede ser común también en personas de otros países,
especialmente aquellas donde está bien establecida la creencia cultural de que el dolor y el
sufrimiento son “buenos para el alma”. Es menos probable que los pacientes con este sistema de
creencias reporten dolor, y si lo hacen, tienden a minimizar su severidad. Los padres pueden
también tener dudas para reportar el dolor de su hijo o solicitan medicaciones para el dolor de su
hijo menos frecuentemente de lo necesario.
Existe también el miedo de volverse dependiente o adicto a la medicación analgésica. El paciente
que teme estas posibilidades es posible que aguante el dolor y disimule su intensidad. Los padres
que temen que su niño se vuelva adicto pueden no reportar el dolor del niño, rechazar los
analgésicos y/o disminuir la dosis.
A diferencia del dolor agudo que exige atención, el dolor no aliviado constante puede ser algo a
lo que el paciente se acostumbra; por lo tanto puede olvidarse de reportarlo. Los padres también
pueden acostumbrarse a las conductas del niño y por lo tanto no darse cuenta de la presencia del
dolor.
Barreras para el Manejo
Si la evaluación del dolor es imprecisa, entonces las estrategias del manejo del dolor serán
inadecuadas. La mayor parte del dolor puede ser aliviado o reducido en gran medida. El
conocimiento necesario para el manejo apropiado del dolor existe hoy en día, pero la mayoría de
los doctores y enfermeras no han sido adecuadamente entrenados en las técnicas de manejo del
dolor. Por lo tanto, la educación y el entrenamiento en este tópico deberían ser de alta prioridad.
Otras barreras para el manejo del dolor (A-1) incluyen la información negativa o imprecisa
acerca de las medicaciones usadas para el dolor del cáncer (particularmente los opioides), las
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preocupaciones regulatorias y la falta de reembolso. Estos factores pueden causar que el clínico
dude en prescribir la medicación para lograr la más completa eficacia.
En algunos países, los opiáceos pueden no estar disponibles debido a factores regulatorios o
gubernamentales. Existe también un estigma social acerca del uso de opioides que a veces lleva
al paciente y sus padres a elegir (o requerir) una medicación menos potente para el alivio del
dolor.
Dolor No Aliviado Asociado con Enfermedad Avanzada
Hay estudios que han demostrado que el 90% de los pacientes con cáncer avanzado
experimentan dolor severo y persistente, aunque solo la mitad recibe tratamiento adecuado del
dolor (Consejo Intercultural de Cáncer; http://iccnetwork.org/cancerfacts/cfs7.htm). El dolor de
cáncer más común es causado por tumores metastásicos a hueso. Tanto como el 60% a 80% de
los pacientes con metástasis óseas experimentan dolor.
El dolor debido al cáncer avanzado puede ser tan severo que compromete la calidad de vida del
paciente en forma dramática. El dolor asociado al cáncer avanzado es a menudo de naturaleza
multifactorial. Los pacientes con cáncer avanzado a menudo tienen grandes cargas tumorales y
lesiones metastásicas en áreas tales como hueso, cerebro y pulmón, causando dolor intenso y/o
persistente.
Efectos del Dolor No Aliviado
El dolor no aliviado puede traer a largo plazo efectos (A – 2) dañinos fisiológicos, emocionales y
psicológicos. Debido a que las experiencias infantiles de dolor reflejan “experiencias formativas
de aprendizaje social”, el dolor no aliviado puede afectar el desarrollo. Varios estudios han
mostrado que las experiencias previas del niño con el dolor afectan sus respuestas futuras al
dolor.
Existe un cuerpo creciente de evidencia de que el dolor no aliviado produce consecuencias
fisiológicas y psicológicas adversas, incluyendo las siguientes
1. disminución de la función intestinal y urinaria
2. fatiga, inmovilidad y retraimiento social
3. disminución de la función pulmonar
4. aumento de la susceptibilidad a estados de hipercoagulabilidad
5. aumento de la resistencia vascular e hipertensión
6. deficiencia de la función inmune
7. insomnio
8. pérdida de apetito
9. ansiedad y depresión
10. temperamento alterado, conducta de angustia del lactante
11. aumento de vulnerabilidad a otros factores de estrés
12. sentimientos de impotencia y desesperanza
13. temor a dolor futuro
14. resentimiento hacia el niño por hermanos y padres
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En forma adicional, los costos económicos del dolor no aliviado para los pacientes, las familias y
el sistema de salud son a menudo pasados por alto y pueden ser agobiantes. Un niño que tiene
constantemente dolor puede requerir más cuidado y consumir más del tiempo y la atención de los
padres; tal situación puede resultar no solo en una disrupción potencial o real en la familia y
otras relaciones sino también en la necesidad de renunciar al empleo para cuidar al niño. Además,
el dolor no aliviado puede resultar en lo siguiente
1.
2.
3.
4.
hospitalizaciones más largas
aumento de las tasas de rehospitalización
aumento de las visitas ambulatorias
pérdida del seguro de salud de los padres
El dolor no aliviado contribuye a la experiencia “total del dolor”, causando no solo sufrimiento
físico inmediato, sino también incrementando el nivel de ansiedad y temor acerca del futuro. A
medida que el dolor continuo permanece sin alivio, la autoestima del paciente disminuye, y el
paciente puede incluso considerar o intentar suicidarse.
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Enlaces útiles en la Web
Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en inglés, al menos que se indique lo contrario.
Organización Mundial de la Salud
http://whocancerpain.wisc.edu/eng/10_3/impact.html
Medscape Today
http://www.medscape.com/viewarticle/512438_4
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor - Dolor No Aliviado
http://www.efic.org/04A%20Global%20Day%20Fact%20Sheet.pdf
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APÉNDICE
A – 1 Barreras para el Adecuado Control del Dolor en Niños con Cáncer

El temor sin fundamento a la adicción puede llevar a los médicos a administrar
analgésicos opioides solo como último recurso. Como resultado, niños y adolescentes
pueden no recibir los analgésicos potentes necesarios para aliviar el dolor severo del
cáncer.
 La comprensión errada acerca de la farmacocinética de los opioides en niños y
adolescentes puede resultar en una sub-prescripción de analgésicos, dosis inadecuadas,
intervalos inapropiados, y en vías de administración innecesariamente dolorosas o menos
efectivas, como la intramuscular.
 Si el proveedor de cuidados de salud que trata cáncer infantil no tiene el conocimiento
acerca de la percepción de los niños del dolor y la enfermedad, esta persona fallará en
evaluar todos los factores que contribuyen al dolor y no lo tratará adecuadamente.
 La falta de conocimiento acerca de las técnicas simples conductuales, cognitivas y de
soporte que reducen el dolor pueden evitar que los profesionales de la salud enseñen estas
valiosas técnicas a los paciente y sus familias
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A – 2 Efectos Dañinos del Dolor No Aliviado
Dominios
Afectados
Respuestas Específicas al Dolor
Endócrino
 hormona adrenocorticotrófica (ACTH),  cortisol,  hormona antidiurética (ADH), 
epinefrina y norepinefrina,  hormona de crecimiento,  catecolaminas,  renina, 
angiotensina II,  aldosterona,  glucagon,  interleuquina 1,  insulina,  testosterona
Gluconeogénesis, glucógenolisis hepática, hiperglucemia, intolerancia a la glucosa,
resistencia a la insulina, catabolismo de proteínas musculares, lipólisis
 frecuencia cardíaca,  gasto cardíaco,  resistencia vascular periférica,  resistencia
vascular sistémica, hipertensión,  resistencia vascular coronaria,  consumo miocárdico
de oxígeno, hipercoagulabilidad, trombosis venosa profunda
flujos y volúmenes, atelectasia, shunteo, hipoxemia,  tos, retención de esputo, infección
 ritmo diurético, retención urinaria, sobrecarga de fluidos, hipocalemia
Espasmos musculares, disfunción muscular, fatiga, inmovilidad
Reducción en la función cognitiva, confusión mental, delirio
Depresión de la respuesta inmune
respuestas fisiológicas y conductuales al dolor, temperamento alterado, mayor
somatización, conducta de angustia en lactantes, posible alteración del desarrollo del
sistema de dolor, vulnerabilidad a los desórdenes de estrés, conducta adictiva, estados de
ansiedad
Síndromes de dolor crónico debilitante tales como dolor post-toracotomía, dolor fantasma,
neuralgia
Insomnio, ansiedad, miedo,  pensamientos suicidas, desesperación, sentimientos de
impotencia
Metabólico
Cardiovascular
Respiratorio
Genitourinario
Musculoesquelético
Cognitivo
Inmune
Desarrollo
Dolor Futuro
Calidad de Vida
De : McCaffery, M y Pasero, C. Pain, Clinical Manual, p. 24 Copyright @ 1999 CV Mosby, Inc.
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Agradecimientos:
Autora: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital
Contenido Revisado por: Departamento de Educación de Enfermería, Programa de Alcance
Internacional, St. Jude Children’s Research Hospital
Wren Kennedy, RN, MSN, PNP/O, St. Jude Children’s Research Hospital
Traducido por: Damián Nirenberg, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina
Editado por: Eduardo Delgado, MD, St. Jude Children’s Research Hospital.
Fecha de publicación en Cure4Kids: 2 de Mayo 2008
Cure4Kids.org
Programa de Alcance Internacional
St. Jude Children's Research Hospital
332 N. Lauderdale St.
Memphis, TN 38105-2794
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© St. Jude Children's Research Hospital, 2008
Last printed 05/05/2008 07:33:00 a.m.
Last updated: 28 de Abril 2008; AS
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