Download Opioides Debiles en dolor

Rev. Col.
DolorAnest.
por cáncer
31: 93,
y opioides
2003
ARTÍCULO ORIGINAL
Determinación de la dosis oral
inicial de opioides débiles en alivio
del dolor por cáncer*
René Fernando Rodríguez Juradoi, Luis Eduardo Bravoii
RESUMEN
Con el fin de determinar la eficacia analgésica de los opioides codeína, tramadol e hidrocodona en el alivio del
dolor por cáncer, se diseñó un ensayo clínico controlado con la participación de 127 pacientes que se distribuyeron en forma aleatoria para recibir uno de los opioides mencionados. La hidrocodona fue recibida por 45
pacientes, codeína por 42 y 40 recibieron tramadol. El dolor neoplásico se originó con mayor frecuencia en
pacientes con cáncer de estómago, mama y próstata. El 51% pertenecían al género femenino. En el 89% de los
casos el diagnóstico era conocido por los pacientes y por sus familiares al ingreso al servicio de cuidados
paliativos, y en un 21% los familiares ocultaban el diagnóstico. 67% tenían entre 60-79 años de edad, mientras
que el 44% se encontraban entre los 40-59 años. La intensidad del dolor en la primera consulta fue moderada
en el 86% y severa en 14%. El dolor fue somático en el 33 %, visceral 68%, 3% neuropático y mixto en los demás,
incluyendo o no dolor neuropático. Los síntomas que mas se asociaron al dolor fueron la debilidad, el insomnio
y la falta de apetito. Con respecto a la hidrocodona, se puede afirmar que el 40% de los pacientes aliviaron con
una dosis inicial de 30 mg/día, 25% con una dosis duplicada y fue inefectiva en el 35%. Fue el opioide que
menos produjo nauseas y vómito. En relación a la codeína se encontró que el 57% encontró alivio con una dosis
inicial de 180 mg/día y el 10 % con la dosis doblada y no produjo alivio en el 33%. Fue el opioide que mas
produjo estreñimiento. El tramadol a una dosis de 200 mg/día produjo alivio en el 48% de los pacientes, y con
una dosis doblada en el 10 %. No mejoró al 42% y fue el opioide que mas produjo nauseas y vómito. En cuanto
a la eficacia analgésica, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los opioides estudiados, a pesar de que se analizó esta variable entre los diferentes grupos de edad: CHI2: 2.67 P:0.26.
Palabras Clave: Dolor por cáncer, opioides débiles, naúsea y vómito.
SUMMARY
With the objective to determine effective analgesics doses of the opioids: codeine, tramadol and hydrocodone in
the relief of cancer pain, we design a randomized controlled trial, where 127 patients participated, and were
organized in aleatory way to receive one of the opioids mentioned above.
45 patients received Hydrocodone, 42 patients received codeine, and 40 patients received tramadol. In these
patients with cancer pain was frequently originated from: stomach, breast, and prostate gland. 51% of the
cases belonged to females. In 89% of the total number of cases the patients and their relatives knew the
diagnosis when they arrived to the palliative care unit, and 21% of the relatives hid the diagnosis. 67% were
between 60-79 years old, and 44% between 40-59 years old. The pain intensity in the first appointment was
moderate in 86% of the patients and intense or severe in 14% of the patients. 33% of pain was somatic, 68%
visceral, 3% neuropathyc, and mixed including neurophathyc pain.
The symptoms more associated with pain were weakness, insomnia and loss of appetite.
Using hydrocodone 40% of the patients had relief with the first doses of 30mg/day, 25% had relief with 60mg/
day, 35% did not have any relief in their pain. The hidrocodone produced less vomit and nausea in comparison
with the rest.
i
ii
*
Universidad Libre - ISS Cali
Universidad Libre - ISS Cali
Mención de Honor Concurso Jorge Colmenares XXV Congreso Colombiano de Anestesiología Cartagena, marzo 2003
Aceptado para publicación, mayo 15 2003.
93
Rodríguez R.F., Bravo L.E.
57% of patients that received codeine had a relief with the first doses of 180mg/day, 10% with doses of
360mg/day, 33% of the patients did not have any relief in their pain. This opioid produced more constipation
than the rest.
One dose of tramadol 200mg/day produced relief in the 48% of the patients, 10% with a dose of 400mg/day
and 42% of patients did not have relief in their pain. This was the opioid that produced the most nausea and
vomit.
Regarding the analgesic efficacy we found no significant statistical differences between the 3 opioids studied,
despite the fact that we analyzed this variable between different age groups.
INTRODUCCIÓN
El dolor es el síntoma principal en el 70% de los
pacientes que padecen cáncer avanzado y es manejado en forma inadecuada en más del 80% de
estos pacientes. La terapia farmacológica con
analgésicos es un componente esencial del tratamiento en virtud de que si se utilizan en forma
adecuada, controlan el dolor en el 80- 90% de los
pacientes (1).
Entre las causas para el manejo inadecuado se
pueden citar las que involucran al personal de salud, a los pacientes y su entorno familiar y al mismo gobierno.
En relación con la primera causa, es muy frecuente observar que los médicos desconocen las
normas elementales en que se basa la terapia
farmacológica para el alivio del dolor por cáncer;
muchas de sus prescripciones reflejan el desconocimiento de la farmacocinética y de la farmacodinamia de los opioides recomendados para el tratamiento del dolor de intensidad severa como la morfina, metadona e hidromorfona (1,2). La confusión
se vuelve mayor cuando el médico se empieza a
llenar de múltiples y diferentes informaciones obtenidas generalmente de artículos extranjeros en
los que se enseñan diferentes esquemas diseñados para pacientes americanos o europeos que difieren de los nuestros en factores étnicos y culturales, entre otros.
Al revisar la literatura científica con relación al
manejo del dolor en pacientes con cáncer, no se
encuentra unanimidad con relación a cual es el
opioide y la dosis inicial recomendada. La literatura mundial sobre este tema recomienda la titulación de la dosis de los opioides para el tratamiento
del dolor por cáncer, dado que cada paciente res-
94
Rodríguez R.F., Bravo L.E.
Todos los pacientes que se involucren en el estudio dieron su consentimiento por escrito en presencia de un testigo; se explicó a los pacientes todos los pormenores relacionados con la investigación y se les garantizará que la información obtenida sólo será utilizada con fines investigativos. Se
dispone de un formato de consentimiento informado que debe firmar todo paciente antes de ingresar
al estudio. En el se explican al paciente los objetivos del estudio, los posibles efectos colaterales y
que hacer en caso de que se presenten. Se le manifiesta al paciente que puede ser orientado en
cualquier momento con relación a los medicamentos recibidos, y que puede retirarse del estudio en
el momento que lo considere necesario sin que esto
altere la calidad de la atención médica que continuará recibiendo. (Anexo 6)
Además se le brindó la oportunidad al paciente
de que por vía telefónica contacte al médico responsable en el momento que lo considere necesario para aclarar dudas o manifestarle la presencia
de efectos colaterales indeseables.
RESULTADOS
Epidemiología Descriptiva
Ingresó al estudio un total de 127 pacientes que
asistieron a la consulta de la Clínica para Alivio
del dolor de la Clínica Rafael Uribe Uribe del Instituto de los seguros Sociales (ISS) de Cali, Hospital
General de Medellín (HGM) y Hospital Universitario del Valle (HUV). Los pacientes se distribuyeron
al azar para recibir tratamiento analgésico con
Tramadol, Hidrocodona y Codeína.
Los diagnósticos mas frecuentes de los pacientes involucrados en el estudio se observan en el
cuadro 1
Cuadro No. 1
Diagnóstico. Comparación de la Efectividad
Analgésica de los Opioides Débiles Tramadol,
Codeína e Hidrocodona en el Alivio del Dolor por
Cáncer. HUV, HGM, ISS 2000-2002
DIAGNOSTICO
No.
%
Cáncer Gástrico
21
16,5
Cáncer de Mama
17
13,4
Cáncer Próstata
13
10,2
CA. Pulmón/Pleura
13
10,2
Cáncer de Cervix
11
8,7
CA. Colon y Recto
10
7,9
Cuadro No. 2
Intensidad del dolor durante la primera consulta. Comparación de la Efectividad Analgésica de los
Opioides Débiles Tramadol, Codeína e Hidrocodona en el Alivio del Dolor por Cáncer. HUV, HGM, ISS
2000-2002
EVA
10
7
Total
HIDROCODONA
n
%
8
17,8
37
82,2
45
100,0
CODEÍNA
n
%
2
4,8
40
95,2
42
100,0
TRAMADOL
n
%
8
20,0
32
80,0
40
100,0
Total
n
18
109
127
%
14,2
85,8
100,0
Cuadro No. 3
Etiología del dolor neoplásico. Comparación de la Efectividad Analgésica de los Opioides Débiles
Tramadol, Codeína e Hidrocodona en el Alivio del Dolor por Cáncer. HUV, HGM, ISS 2000-2002
Etiología
Somático no óseo
Óseo
Visceral
Neuropático
Mixto con neuropático
Mixto sin neuropático
Total
98
HIDROCODONA
n
%
2
4,4
7
15,6
25
55,6
1
2,2
5
11,1
5
11,1
45
100,0
CODEÍNA
n
%
3
7,1
10
23,8
20
47,6
2
4,8
4
9,6
3
7,1
42
100,0
TRAMADOL
n
%
5
12,5
6
15,0
23
57,5
0
0,0
3
7,5
3
7,5
40
100,0
Total
n
10
23
68
3
12
11
127
%
7,9
18,1
53,5
2,4
9,4
8,7
100
Dolor por cáncer y opioides
Cuadro No. 4
SINTOMA
Síntomas asociados al dolor durante la primera
consulta. Comparación de la Efectividad Analgésica
de los Opioides Débiles Tramadol, Codeína e
Hidrocodona en el Alivio del Dolor por Cáncer. HUV,
HGM, ISS 2000-2002
SINTOMA
Total
Debilidad
Insomnio
Dis. Apetito
Boca seca
Estreñimiento
No.
%
102
95
87
86
55
80,3
74,8
68,5
67,7
43,3
En este estudio se observa que la debilidad y el
insomnio son los síntomas que con mayor frecuencia acompañan al dolor.
Uno de los temas mas importantes relacionado
con la administración de opioides es la presencia
de efectos colaterales indeseables, ya que con fre-
Total
No.
51
41
41
38
37
29
22
20
19
11
8
6
Náusea
Somnolencia
Mareo
Tos
Disnea
Sudoración
Vómito
Disfagia
Prurito
Dif. Orinar
Alucinaciones
Diarrea
%
40,2
32,3
32,3
29,9
29,1
22,8
17,3
15,7
15,0
8,7
6,3
4,7
cuencia su intensidad obliga a suspender el tratamiento a pesar de haberse alcanzado un adecuado
control del dolor. En el cuadro siguiente se observa
que la nausea y el vómito fueron mas frecuente
con la administración de tramadol, que el estreñimiento fue mas frecuente con codeína.
Cuadro No. 5
Presencia de efectos colaterales secundaria al uso de opioides.
Efectos colaterales
Nausea
Vomito
Mareo
Estreñimiento
Disminución apetito
Disnea
Debilidad
Somnolencia
Prurito
Alucinaciones
Sudoración
Boca seca
HIDROCODONA
(45)
n
%
8
17,8
6
13,3
9
20,0
11
24,4
2
4,4
1
2,2
9
4
3
4
2
20,0
8,9
6,7
8,9
4,4
CODEÍNA
(42)
n
%
8
19,0
11
26,2
9
21,4
14
33,3
3
7,1
TRAMADOL
(40)
n
%
12
30,0
14
35,0
12
30,0
6
15,0
4
10,0
10
4
4
4
2
5
9
7
2
6
4
Considerando que uno de los objetivos del presente estudio es determinar la dosis inicial eficaz
de opioides en el alivio del dolor por cáncer, se separó inicialmente a los pacientes que presentaron
alivio del dolor y posteriormente se sacó un prome-
23,8
9,5
9,5
9,5
4,8
12,5
22,5
17,5
5,0
15,0
10,0
Total
(127)
n
28
31
30
31
9
1
5
28
15
9
14
8
%
22,0
24,4
23,6
24,4
7,1
0,8
3,9
22,0
11,8
7,1
11,0
6,3
dio de las dosis efectivas. El siguiente cuadro es
uno de los mas importantes del presente informe,
ya que resume cuales fueron las dosis mas adecuadas para cada uno de los analgésicos analizados:
99
Rodríguez R.F., Bravo L.E.
Cuadro No. 6
Dosis oral inicial de opioides y número de pacientes que aliviaron
Alivio
Primer control (dosis inicial)
Posterior (dosis doblada)
Fracaso terapéutico
TOTAL
Dosis inicial eficaz promedio
HIDROCODONA
n
%
18
40,0
11
24,4
16
35,6
45
100,0
41,3 mg/día
Su análisis hace concluir que en promedio, las
dosis iniciales eficaces para el control del dolor por
cáncer, fueron 41,3 mg/día para la hidrocodona, 200
mg/día para la codeína y 247 mg/día para el
tramadol.
CODEÍNA
n
%
24
57,1
4
9,5
14
33,3
42
100,0
205,7 mg/día
TRAMADOL
n
%
19
47,5
4
10,0
17
42,5
40
100,0
234,7 mg/día
NAUSEA
No se encontraron diferencias Estadísticamente
Significativas (ES) entre los tres medicamentos en
la manifestación de nausea (Chi2: 2,12 - p:0.338).
Cuadro No. 7
Nausea secundaria a uso de opioides según grupos de edad
grupos
de edad
20-39
40-59
60-79
80 mas
total
Tramadol
casos
n
7
4
1
12
15
20
1
40
Codeína
%
4
46,6
20
100
30
casos
4
4
0
8
n
1
16
23
2
42
Hidrocodona
%
25
17,4
19
casos
2
1
5
0
8
n
4
13
24
4
45
%
50
7,7
20,8
0
17,7
Chi2 valor p
5,4
0,10
0,06
0,95
Nota: Los porcentajes se calcularon con base al número de pacientes (n) por cada grupo de edad
VOMITO
Se compararon los tres grupos de acuerdo a los diferentes grupos de dad para buscar diferencias en
cuanto a la presencia de vómito, sin encontrarse diferencias significativas. Posteriormente Se realizó
un análisis para comparar si la diferencias entre los dos extremos, tramadol e hidrocodona, con relación al vómito eran estadísticamente significativas, encontrándose : CHI2: 4,39 P: 0,03 RR: 2.63
Intervalo de confianza : 1,11-6,18 lo que significa que existe una probabilidad 2,63 veces mayor de que los
pacientes con tramadol presenten vómito al compararlos con los tratados con hidrocodona.
Cuadro No. 8
Vómito secundario a uso de opioides según grupos de edad
grupos
de edad
20-39
40-59
60-79
80 mas
total
Tramadol
casos
1
5
7
1
14
n
4
15
20
1
40
Codeína
%
25
33,3
35
100
35
casos
5
4
2
11
n
1
16
23
2
42
Hidrocodona
%
31,2
17,3
100
26,2
casos
2
1
3
0
6
n
4
13
24
4
45
%
50
7,7
12,5
Chi2 valor p
2,97
3,68
13,3
Nota: Los porcentajes se calcularon con base al número de pacientes (n) por cada grupo de edad
100
0,22
0,16
Rodríguez R.F., Bravo L.E.
Todos los pacientes que se involucren en el estudio dieron su consentimiento por escrito en presencia de un testigo; se explicó a los pacientes todos los pormenores relacionados con la investigación y se les garantizará que la información obtenida sólo será utilizada con fines investigativos. Se
dispone de un formato de consentimiento informado que debe firmar todo paciente antes de ingresar
al estudio. En el se explican al paciente los objetivos del estudio, los posibles efectos colaterales y
que hacer en caso de que se presenten. Se le manifiesta al paciente que puede ser orientado en
cualquier momento con relación a los medicamentos recibidos, y que puede retirarse del estudio en
el momento que lo considere necesario sin que esto
altere la calidad de la atención médica que continuará recibiendo. (Anexo 6)
Además se le brindó la oportunidad al paciente
de que por vía telefónica contacte al médico responsable en el momento que lo considere necesario para aclarar dudas o manifestarle la presencia
de efectos colaterales indeseables.
RESULTADOS
Epidemiología Descriptiva
Ingresó al estudio un total de 127 pacientes que
asistieron a la consulta de la Clínica para Alivio
del dolor de la Clínica Rafael Uribe Uribe del Instituto de los seguros Sociales (ISS) de Cali, Hospital
General de Medellín (HGM) y Hospital Universitario del Valle (HUV). Los pacientes se distribuyeron
al azar para recibir tratamiento analgésico con
Tramadol, Hidrocodona y Codeína.
Los diagnósticos mas frecuentes de los pacientes involucrados en el estudio se observan en el
cuadro 1
Cuadro No. 1
Diagnóstico. Comparación de la Efectividad
Analgésica de los Opioides Débiles Tramadol,
Codeína e Hidrocodona en el Alivio del Dolor por
Cáncer. HUV, HGM, ISS 2000-2002
DIAGNOSTICO
No.
%
Cáncer Gástrico
21
16,5
Cáncer de Mama
17
13,4
Cáncer Próstata
13
10,2
CA. Pulmón/Pleura
13
10,2
Cáncer de Cervix
11
8,7
CA. Colon y Recto
10
7,9
Cuadro No. 2
Intensidad del dolor durante la primera consulta. Comparación de la Efectividad Analgésica de los
Opioides Débiles Tramadol, Codeína e Hidrocodona en el Alivio del Dolor por Cáncer. HUV, HGM, ISS
2000-2002
EVA
10
7
Total
HIDROCODONA
n
%
8
17,8
37
82,2
45
100,0
CODEÍNA
n
%
2
4,8
40
95,2
42
100,0
TRAMADOL
n
%
8
20,0
32
80,0
40
100,0
Total
n
18
109
127
%
14,2
85,8
100,0
Cuadro No. 3
Etiología del dolor neoplásico. Comparación de la Efectividad Analgésica de los Opioides Débiles
Tramadol, Codeína e Hidrocodona en el Alivio del Dolor por Cáncer. HUV, HGM, ISS 2000-2002
Etiología
Somático no óseo
Óseo
Visceral
Neuropático
Mixto con neuropático
Mixto sin neuropático
Total
98
HIDROCODONA
n
%
2
4,4
7
15,6
25
55,6
1
2,2
5
11,1
5
11,1
45
100,0
CODEÍNA
n
%
3
7,1
10
23,8
20
47,6
2
4,8
4
9,6
3
7,1
42
100,0
TRAMADOL
n
%
5
12,5
6
15,0
23
57,5
0
0,0
3
7,5
3
7,5
40
100,0
Total
n
10
23
68
3
12
11
127
%
7,9
18,1
53,5
2,4
9,4
8,7
100
Dolor por cáncer y opioides
Cuadro No. 4
SINTOMA
Síntomas asociados al dolor durante la primera
consulta. Comparación de la Efectividad Analgésica
de los Opioides Débiles Tramadol, Codeína e
Hidrocodona en el Alivio del Dolor por Cáncer. HUV,
HGM, ISS 2000-2002
SINTOMA
Total
Debilidad
Insomnio
Dis. Apetito
Boca seca
Estreñimiento
No.
%
102
95
87
86
55
80,3
74,8
68,5
67,7
43,3
En este estudio se observa que la debilidad y el
insomnio son los síntomas que con mayor frecuencia acompañan al dolor.
Uno de los temas mas importantes relacionado
con la administración de opioides es la presencia
de efectos colaterales indeseables, ya que con fre-
Total
No.
51
41
41
38
37
29
22
20
19
11
8
6
Náusea
Somnolencia
Mareo
Tos
Disnea
Sudoración
Vómito
Disfagia
Prurito
Dif. Orinar
Alucinaciones
Diarrea
%
40,2
32,3
32,3
29,9
29,1
22,8
17,3
15,7
15,0
8,7
6,3
4,7
cuencia su intensidad obliga a suspender el tratamiento a pesar de haberse alcanzado un adecuado
control del dolor. En el cuadro siguiente se observa
que la nausea y el vómito fueron mas frecuente
con la administración de tramadol, que el estreñimiento fue mas frecuente con codeína.
Cuadro No. 5
Presencia de efectos colaterales secundaria al uso de opioides.
Efectos colaterales
Nausea
Vomito
Mareo
Estreñimiento
Disminución apetito
Disnea
Debilidad
Somnolencia
Prurito
Alucinaciones
Sudoración
Boca seca
HIDROCODONA
(45)
n
%
8
17,8
6
13,3
9
20,0
11
24,4
2
4,4
1
2,2
9
4
3
4
2
20,0
8,9
6,7
8,9
4,4
CODEÍNA
(42)
n
%
8
19,0
11
26,2
9
21,4
14
33,3
3
7,1
TRAMADOL
(40)
n
%
12
30,0
14
35,0
12
30,0
6
15,0
4
10,0
10
4
4
4
2
5
9
7
2
6
4
Considerando que uno de los objetivos del presente estudio es determinar la dosis inicial eficaz
de opioides en el alivio del dolor por cáncer, se separó inicialmente a los pacientes que presentaron
alivio del dolor y posteriormente se sacó un prome-
23,8
9,5
9,5
9,5
4,8
12,5
22,5
17,5
5,0
15,0
10,0
Total
(127)
n
28
31
30
31
9
1
5
28
15
9
14
8
%
22,0
24,4
23,6
24,4
7,1
0,8
3,9
22,0
11,8
7,1
11,0
6,3
dio de las dosis efectivas. El siguiente cuadro es
uno de los mas importantes del presente informe,
ya que resume cuales fueron las dosis mas adecuadas para cada uno de los analgésicos analizados:
99
Rodríguez R.F., Bravo L.E.
Cuadro No. 6
Dosis oral inicial de opioides y número de pacientes que aliviaron
Alivio
Primer control (dosis inicial)
Posterior (dosis doblada)
Fracaso terapéutico
TOTAL
Dosis inicial eficaz promedio
HIDROCODONA
n
%
18
40,0
11
24,4
16
35,6
45
100,0
41,3 mg/día
Su análisis hace concluir que en promedio, las
dosis iniciales eficaces para el control del dolor por
cáncer, fueron 41,3 mg/día para la hidrocodona, 200
mg/día para la codeína y 247 mg/día para el
tramadol.
CODEÍNA
n
%
24
57,1
4
9,5
14
33,3
42
100,0
205,7 mg/día
TRAMADOL
n
%
19
47,5
4
10,0
17
42,5
40
100,0
234,7 mg/día
NAUSEA
No se encontraron diferencias Estadísticamente
Significativas (ES) entre los tres medicamentos en
la manifestación de nausea (Chi2: 2,12 - p:0.338).
Cuadro No. 7
Nausea secundaria a uso de opioides según grupos de edad
grupos
de edad
20-39
40-59
60-79
80 mas
total
Tramadol
casos
n
7
4
1
12
15
20
1
40
Codeína
%
4
46,6
20
100
30
casos
4
4
0
8
n
1
16
23
2
42
Hidrocodona
%
25
17,4
19
casos
2
1
5
0
8
n
4
13
24
4
45
%
50
7,7
20,8
0
17,7
Chi2 valor p
5,4
0,10
0,06
0,95
Nota: Los porcentajes se calcularon con base al número de pacientes (n) por cada grupo de edad
VOMITO
Se compararon los tres grupos de acuerdo a los diferentes grupos de dad para buscar diferencias en
cuanto a la presencia de vómito, sin encontrarse diferencias significativas. Posteriormente Se realizó
un análisis para comparar si la diferencias entre los dos extremos, tramadol e hidrocodona, con relación al vómito eran estadísticamente significativas, encontrándose : CHI2: 4,39 P: 0,03 RR: 2.63
Intervalo de confianza : 1,11-6,18 lo que significa que existe una probabilidad 2,63 veces mayor de que los
pacientes con tramadol presenten vómito al compararlos con los tratados con hidrocodona.
Cuadro No. 8
Vómito secundario a uso de opioides según grupos de edad
grupos
de edad
20-39
40-59
60-79
80 mas
total
Tramadol
casos
1
5
7
1
14
n
4
15
20
1
40
Codeína
%
25
33,3
35
100
35
casos
5
4
2
11
n
1
16
23
2
42
Hidrocodona
%
31,2
17,3
100
26,2
casos
2
1
3
0
6
n
4
13
24
4
45
%
50
7,7
12,5
Chi2 valor p
2,97
3,68
13,3
Nota: Los porcentajes se calcularon con base al número de pacientes (n) por cada grupo de edad
100
0,22
0,16
Dolor por cáncer y opioides
ESTREÑIMIENTO
Se compararon los tres grupos en los diferentes grupos de edad en relación a la presencia de estreñimiento, sin encontrarse diferencias ES. Posteriormente Se realizó un análisis para comparar si la diferencias entre los dos extremos, tramadol y codeína, con relación al estreñimiento eran estadísticamente
significativas, encontrándose: CHI2: 3,73 P: 0,05 RR: 2.22 Intervalo de confianza: 0,95-5,21 lo que significa que existe una probabilidad 2,22 veces mayor de que los pacientes con codeína presenten estreñimiento al compararlos con los tratados con tramadol.
Cuadro No. 9
Estreñimiento secundario a uso de opioides según grupos de edad
grupos
de edad
Tramadol
casos
20-39
40-59
60-79
80 mas
total
3
2
1
6
n
4
15
20
1
40
Codeína
%
20
10
100
15
casos
1
6
7
1
14
n
1
16
23
2
42
Hidrocodona
%
100
37,5
30,4
50
33,3
casos
1
6
4
11
n
4
13
24
4
45
Chi2 valor p
%
25
46,1
16,6
2,25
3,04
0,32
0,21
24,4
Nota: Los porcentajes se calcularon con base al número de pacientes (n) por cada grupo de edad
DISMINUCIÓN DEL APETITO
No se encontraron diferencias significativas. No se calculan los intervalos de confianza, ni los valores
de CHI2 y P porque las cifras son evidentes para confirmar la falta de asociación estadística.
Cuadro No. 10
Disminución del apetito secundaria a uso de opioides según grupos de edad
grupos
de edad
Tramadol
casos
20-39
40-59
60-79
80 mas
total
3
1
0
4
n
4
15
20
1
40
Codeína
%
casos
20
5
3
10
3
n
1
16
23
2
42
Hidrocodona
%
13
casos
1
0
1
7,1
2
n
4
13
24
4
45
Chi2 valor p
%
25
4,1
4,44
Nota: Los porcentajes se calcularon con base al número de pacientes (n) por cada grupo de edad
SOMNOLENCIA
No se encuentran diferencias ES. Los datos resultantes del análisis de los grupos muestran Chi2:0,19 - p:0,90
Cuadro No. 11
Somnolencia secundaria a uso de opioides según grupos de edad
grupos
de edad
20-39
40-59
60-79
80 mas
total
Tramadol
casos
2
4
2
1
9
n
4
15
20
1
40
Codeína
%
50
26,6
10
100
22,5
casos
0
4
5
1
10
n
1
16
23
2
42
Hidrocodona
%
25
21,7
50
23,8
casos
1
3
4
1
9
n
4
13
24
4
45
Chi2 valor p
%
25
23,1
16,6
25
20
Nota: Los porcentajes se calcularon con base al número de pacientes (n) por cada grupo de edad
101
Rodríguez R.F., Bravo L.E.
MAREO
Al comparar los tres medicamentos en general, sin diferenciarlos por grupos de edad no se encontró
diferencias estadísticamente significativas para la presencia de mareo Chi2:1,34 - p:0,51
Cuadro No. 12
Mareo secundario a uso de opioides según grupos de edad
grupos
de edad
Tramadol
casos
2
4
6
20-39
40-59
60-79
80 mas
total
12
n
4
15
20
1
40
Codeína
%
50
26,6
30
casos
0
4
5
30
9
n
1
16
23
2
42
Hidrocodona
%
25
22
casos
1
3
5
21,4
9
n
4
13
24
4
45
Chi2 valor p
%
25
23,1
21
0,05
0,59
0,97
0,74
20
Nota: Los porcentajes se calcularon con base al número de pacientes (n) por cada grupo de edad
GENERO
Una variable de confusión importante es el género. Hay múltiples reportes a favor y en contra informando que las personas de uno u otro género resisten mas el dolor. En este estudio se realizó un
análisis sobre el género al que pertenecían los pacientes que aliviaron y no se encontraron diferencias
significativas:
Chi2: 0,33 P:0,567 RR: 0,90 IC: 0,69-1,18
Al analizar el género en relación a los medicamentos estudiados tampoco se encontraron diferencias
de importancia:
Cuadro No. 13
Género de los pacientes que aliviaron
Género
Masculino
Femenino
TOTAL
Casos
8
15
23
Tramadol
n
Chi2
14
0
26
40
p
0.97
Casos
12
16
28
Codeína
n
Chi2
p
19
0.19 0.66
23
42
Nota: Los porcentajes se calcularon con base al número de pacientes (n)
farmacológico
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
Uno de los objetivos de los cuidados paliativos es
disminuir la intensidad de los síntomas y mejorar
la calidad de vida. En nuestro medio, la mayoría de
pacientes de pacientes prefieren morir en sus casas, rodeados por sus seres queridos. En este estudio se observa que la mayoría de pacientes tratados son ambulatorios y que sólo un pequeño porcentaje deben hospitalizarse para un control adecuado de sus síntomas.
102
Hidrocodona
Casos
n
Chi2
p
17
29
1,21 0.27
12
16
29
45
que aliviaron
en
cada grupo
Es evidente también que se está dando la oportunidad a los pacientes de conocer sus diagnósticos y se está disminuyendo la tendencia de mantenerlos “engañados “.
Se observa que el efecto analgésicos de los tres
medicamentos analizados es similar, presentándose algunas diferencias importantes en cuanto a
la presencia de efectos colaterales. Considero que
la elección de cada uno de ellos por parte del médico, si se dispone de los tres, debe ir ligada a dos
aspectos importantes:
Dolor por cáncer y opioides
Los datos obtenidos en la historia clínica deben
arrojar información con relación a la presencia o
ausencia de algunos síntomas como la nausea, el
vómito y el estreñimiento, considerándose oportuno no administrar los medicamentos que se sabe
pueden empeorarlos o desencadenarlos. El precio
es un factor importante en el momento de tomar
decisiones cuando se debe elegir entre analgésicos
de potencia similar.
ANEXO 1
Evaluación del estado fisico del paciente con cancer
Escala de Karnofsky (17)
Capaz de trabajar y realizar una
actividad normal.
No apto para el trabajo; capaz
de satisfacer la mayoría de sus
necesidades. Necesita ayuda
variable.
Incapaz de satisfacer sus
necesidades; necesita asistencia
equivalente a la de un hospital.
100
Normal. Sin indicios de
enfermedad.
90
Actividad normal, pero con signos o
síntomas leves.
80
Actividad normal con esfuerzo. Presenta
signos y síntomas moderados.
70
Capaz de cuidarse pero
incapaz de realizar actividad
normal o trabajo activo.
60
Capaz de satisfacer la mayoría de sus
necesidades, pero requiere
cuidados ocasionales.
50
Necesita ayuda importante y
asistencia médica frecuente.
40
Incapaz. Necesita ayuda y
asistencia especiales.
30
Totalmente incapaz. Necesita
atención activa de soporte.
20
enfermo grave. Necesita
atención activa de soporte.
10
Moribundo.
0
Muerto.
BIBLIOGRAFÍA
1 Cancer pain relief. Edit WHO. Genova 1996; pp 3-37.
2
Rodríguez RF. Manejo farmacológico del dolor por cáncer. El magazín de la salud. 1992; 1: 23 - 25.
3
Brooks D, Gamble W, Ahmedzai S. A regional survey of
opioid use by patients receiving specialist palliative care.
Palliat Med 1995 ; 3 : 229 -38.
4
White I, Hoskin P, Hanks G, Bliss J. Morphine and
dryness of the mouth. Br Med J 1989 ; 298 : 1222-23.
5
Gómez SM, Ojeda MM. El dolor: Analgésicos opiáceos:
En:González MB. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte en el enfermo con cáncer. Madrid:
Panamericana 1996; pp 467-81.
6
Rodriguez RF. Manejo farmacológico del dolor en pacientes con cáncer. En: Rodríguez RF. Medicina del dolor y
cuidados paliativos. Edit. Universidad Libre de Cali.
1998; pp 173 - 182.
7
OPS Cuidados Paliativos: Guías para el manejo clínico.
Washington 1998 pp 39-46.
8
Rodríguez RF. Analgésicos opioides. En: Rodríguez RF.
Medicina del dolor y cuidados paliativos. Edit. Universidad Libre de Cali. 1998; pp 199 - 204.
9
Meresaar U, Nilson MI, Holmstrand J, Anggard E. Single dose pharmacokinetics and bioavailability of
methadone in man studied with a stable isotope method.
Eur. J. Clin. Pharmacol. 1981; 20:473-8.
103
Rodríguez R.F., Bravo L.E.
10 Fainsinger R, Schoeller T, Bruera E. Methadone in the
management of cancer pain: a review. Pain, 1993;
52:137-47.
Torres LM. Medicina del Dolor. Editorial Masson SA.
Barcelona 1997. Pp 19-33.
11 Twycross R, Bergh S, John S, Lewis K. Monitoring
drug use in palliative care. Palliat Med 1994 ; 8 : 13743.
17 Murillo EC. Calidad de vida del enfermo neoplásico. En:
González MB. Tratado de medicina paliativa y tratamiento
de soporte en el enfermo con cáncer. Madrid: Panamericana 1996; pp 75-76.
12 Payne R, Thomas J, Raj P. Dolor debido al cáncer.
Epidemiología y enfoque terapéutico. En Raj PP. Tratamiento práctico del dolor . Madrid: Mosby year book 1994;
pp. 428-44
18 Dennis R. Como estimar el tamaño de la muestra en
investigaciones con humanos. En: Llanos G.
Epidemiología. Editorial Universidad Libre. Cali 1998;
pp 92-9.
13 Stein C. The control of pain in peripheral tissue by
opioids. NEJM 1995; 332: 1685.
14 Stein C. Peripheral mechanisms of opioid analgesia.
Anestth Analg 1993; 76: 182.
19 Gómez M. Historia clínica del dolor: Clasificación, evaluación y prevalencia. En Gómez M. Medicina Paliativa
en la Cultura Latinoamericana. Editorial Arán. Madrid
pp 474
15 Stein C, Yassouridis A. Peripheral morphine analgesia.
Pain 1997; 71: 119-21
20 Nicholson B. Responsible prescribing of opioids for the
management of chronic pain. Drugs. 2003;63(1):17-32.
16 Miralles FP, González JM, Vaca JM.Investigación en el
dolor experimental, medición y valoración del dolor. En:
21 Przewlocki R, Przewlocka B. Opioids in chronic pain.
Eur J Pharmacol 2001 429(I-3):79-91.
104