Download MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POR CÁNCER

DOLOR POR CÁNCER
Catalina Baena Álvarez, MD
Dolor y Cuidado Paliativo
Síntomas en el paciente con cáncer
• Fatiga: 74%
• Dolor: 71%
• Anorexia: 53%
Fatiga: 88%.
Debilidad: 74%.
Dolor: 45%.
Náusea: 17%.
PREVALENCIA DE SÍNTOMAS
EN UCP (n=461)
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Linfedema
Vómito
Tos
Disnea
Estreñimiento
Xerostomía
Anorexia
Náusea
Insomnio
Astenia
Dolor
Síntoma
Epidemiología del dolor por cáncer
25% al
momento
del Dx.
80% de los
pacientes
tienen manejo
inadecuado
33% de los
pacientes
sobrevivientes de
cáncer
44% Páncreas.
40% Cabeza y
cuello
The Management of Cancer Pain CA Cancer J Clin 2011
Marcus D. Epidemiology of Cancer Pain.. Curr Pain Headache Rep (2011) 15:231–234
Dolor por Cáncer: mecanismos
fisiopatológicos
• Excitación de
nociceptores
• Liberación de
hidrogeniones y acidosis
inducida por el tumor
• Distensión y destrucción
de fibras sensitivas
• Sensibilización central
Elsevier 2006.McMahon & Koltzenburg:Wall and Melzaks.Textbook of Pain
European Journal of Cancer 44 (2008).1078
DOLOR TOTAL
Principios básicos
• Por la boca
• Con horario
• Con agonistas puros
ANALGÉSICOS NO
OPIOIDES
• Acídicos: AINEs
• No acídicos:
–Derivados de la anilina: Acetaminofén
–Derivados de la fenazona: Dipironas
EVIDENCIA
• AINEs:
–Eficacia superior a placebo, equivalente a 5-10 mg de
morfina IM
–Efecto techo.
–Semejantes.
Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, et al. Efficacy and safety of
nonsteroidal antiinflammatory drugs for cancer pain: a
metaanalysis. J Clin Oncol. 1994;12:2756–2765.
CLASIFICACIÓN
DÉBILES:
Codeína
Hidrocodona
Tramadol?
¿Sinergia?
30-40 dìas
POTENTES:
Morfina, hidromorfona, oxicodona, metadona, fentanilo
Critical Reviews in
Oncology/Hematology xxx (2009)
xxx–xxx
Nivel de evidencia I
VII. Global Consumption, 2004
Graph 3. Morphine Global Consumption, 2004
mg/capita
Global mean
120
Global mean, 5.67mg
Austria
(115.7151 mg)
100
80
Canada
(64.1751 mg)
5.67 mg
Argentina
1.0753 mg
Colombia
0.1176 mg
Nigeria
---
Panama
0.6261 mg
Serbia & Montenegro
2.0794 mg
Sierra Leone
0.0028 mg
Uganda
0.4001 mg
Vietnam
0.0993 mg
---No data reported.
60
40
U.S.A.
(48.8145 mg)
Japan
(4.7174 mg)
Panama
Italy
(5.3206 Mg)
20
Vietnam
Serbia &
Montenegro
Sierra Leone
Argentina
Uganda
Colombia
0
Countries (155)
Source: International Narcotics Control Board; United Nations Demographic Yearbook
By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2006
The global mean is calculated by adding the individual mg/capita statistics for
all countries and then dividing by the number of countries
35% de los médicos de familia NUNCA han prescrito
opioides para dolor crónico moderado a severo
37% identificaban la adicción como una barrera para la
formulación de opioides potentes
Can Fam Physician 2006; 52:1081
Escalera analgésica OMS 1986
OTROS FÀRMACOS
• Esteroides: Dexametasona,
recomendación C.
• Anestésicos locales: Dolor neuropàtico
asociado a càncer. Nivel de evidencia II.
• Bifosfonatos: NNT 7 (12 semanas).
Nivel de evidencia II.
• Radiofàrmacos: Nivel de evidencia II
Critical Reviews in Oncology/Hematology
xxx (2009) xxx–xxx
RESUMEN:
•
•
•
•
•
•
80% de los pacientes
Opioides
Según la intensidad
Por la boca
Con horario
Otros fármacos
Cancer control March/April 2000
Uso de vías alternas

Incapacidad para tolerar vía oral

Requerimientos de altas dosis de opioides orales

Efectos adversos de medicamentos: Estreñimiento
Vía subcutánea
Sistemas de liberación transdérmica
Herndon, C. , & Fike, D. Continuous subcutaneous
infusión practices of United States hospices.
Journal Of
Pain and Symptoms Management,
22(6), 1027-1034

La vía subcutánea o hipodermoclisis es
una técnica usada para la infusión de
fluidos y medicamentos directamente al
espacio subcutáneo por medio de una
aguja hipodérmica insertada en sitios
preestablecidos
Age and Ageing 2005; 34: 215–217

Incapacidad para tolerar vía oral

Requerimientos de altas dosis de opioides orales

Persistencia de dolor.

Efectos adversos de medicamentos.
Herndon, C. , & Fike, D. Continuous subcutaneous infusion practices of United States
hospices. Journal Of Pain and Symptoms Management, 22(6), 1027-1034

De gran utilidad en los
pacientes domiciliarios.

Equivalente a la vía
endovenosa en cuanto a
eficacia, inicio de acción.

Morfina, Hidromorfona,
Fentanyl.
Cancer Treat Rep 1987; 71: 953. J Pain Symtom Manage 1990; 5: 33.
European Journal of Pain Supplements 3. 2009: 77.

Morfina

Ketamina

Hidromorfona

Haloperidol

Fentanyl

Midazolam

Tramadol

Dexametasona

Metoclopramida

Ondasetrón
Servicio de Cuidados Paliativos. Fundación Santa Fe de Bogotá. 2010

Es una alternativa segura, eficaz y costobenéfica para pacientes con enfermedades
avanzadas con intolerancia a la vía oral y/o en
los que no hay adecuado control de síntomas

Con un adecuado entrenamiento los efectos
secundarios y las complicaciones son
mínimas e infrecuentes

Administración sistémica de un fármaco a
través de la piel.

Diferenciar de la administración tópica
(lidocaína).
Fentanyl TTS.
1995
Buprenorfina TTS
2007
Drugs 2003; 63(19): 1999

Farmacocinética.
1. Tiempo de latencia. (preplasmática)
2. Concentración de estado estable
3. Fase de declinación
International Journal of Pharmaceutics 367. 2009. 1- 15
La vía transdermica
Concentración plasmática
Rango tóxico
Sobredosis,
incremento del riesgo
de los efectos
colaterales
Rango terapéutico
Analgesia
Rango inefectivo
Dolor
Tiempo
Las concentraciones plasmáticas se
mantienen estables dentro del rango
terapéutico, así se minimiza el riesgo de
efectos colaterales
International Journal of Pharmaceutics 367. 2009. 1- 15
Dolor crónico oncológico y no oncológico de intensidad
moderada a severa.
Trastornos neurológicos que alteren la deglución
Trastornos del tracto gastrointestinal
Efectos adversos no controlados: nauseas, vómito, somnolencia,
estreñimiento.
The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Uptadte Software
Curr Med Res Opin 2004; 20 (9):1419 -1428
Palliative Medicine 2000; 14: 111 – 119
Clinical Therapeutics/Volume 28, Number 6, 2006

Tasa de absorción constante

Minimiza picos < eventos adversos

Minimiza valles < incidencia de ineficacia

Evita metabolismo de primer paso

Fácil de emplear y retirar

Útil en pacientes con alteraciones neurológicas y
gastrointestinales
Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005

Irritación local de la piel
 Sustancia activa
 Adherente

Permeabilidad selectiva de la piel
 Lipofílico / Hidrofílico

Gradiente de concentración
 20 veces la cantidad que va a ser absorbida.
 Peso molecular menor de 1000 Dalton

No es útil en las crisis de dolor
 Requiere dosis de rescate durante la titulación.
Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005
Fiebre de difícil manejo
Dolor no controlado
Lesiones cutáneas
Dolor agudo postoperatorio
Dolor de intensidad leve
Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005

82% de los pacientes no tiene
problemas al colocar
adecuadamente el parche.

Al colocar emplear piel sana,
no afeitar, limpiar con agua,
presionar por 30 segundos

Cambiar de sitio, no volver
antes de 6 a 8 días.

Vías alternas:
 Subcutánea
 Transdérmica
 NO endovenosa
DOLOR INCIDENTAL:
Exacerbación transitoria del dolor, que ocurre
espontáneamente o relacionada con un
evento predecible o no, en presencia de dolor
crónico adecuadamente controlado.
J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181
2
3
1
4
Porqué es importante tratar el dolor
incidental?
• Mayor frecuencia de trastornos depresivos y
ansiedad.
• Incremento de los costos en los pacientes sin
adecuado control de dolor incidental.
$ 12.000 por año en pacientes con dolor
incidental vs $ 2.400 por año en pacientes
con adecuado control del mismo
J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181
• Mayor deterioro funcional.
• Insatisfacción.
MARCADOR DE POBRE PRONÓSTICO
J. Porta- Sales/ European Journal of Pain
Supplements 4. (2010) 181
• Incidental: relacionado con situaciones
predecibles o no predecibles. 50-60%
• Espontaneo o idiopático: Aparece de
manera inesperada, no relacionado con
ningún evento. 20-60%
• Dolor relacionado con fin de dosis: Dolor
que aparece al final del intervalo de dosis de
un analgésico determinado. 17-30%*
•Algunos autores no consideran el dolor relacionado con fin de dosis dentro del
dolor incidental. Oncology (Williston Park) 1999; 13: 1103
Adaptado de J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2010;14:10-18
«A los otros médicos se les mueren tantos enfermos
como a mí, pero conmigo se mueren más
contentos»
Dr. Hércules Gastelbondo
Médico de Simón Bolívar en sus últimos días